常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治及整形修復(fù)技術(shù)治療復(fù)雜漿細(xì)胞性乳腺炎

鮑婉婷 郭善禹 田寶星 曹麗辰 朱晨芳 馮少青 黃曉鶯

漿細(xì)胞性乳腺炎是由于乳頭凹陷或乳管狹窄、閉塞，引起乳管排泄不暢，致使分泌物潴留而引起的非細(xì)菌性乳腺慢性炎癥，發(fā)病群體以30～40 歲的非哺乳期婦女為主。近代中醫(yī)稱為“粉刺性乳癰”，屬中醫(yī)外科疾病“乳癰”的范疇。

1925 年，Ewing 在鏡下發(fā)現(xiàn)病灶中浸潤有大量的漿細(xì)胞。1933 年，Adair 在對本病的詳細(xì)報(bào)道中提出乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物刺激導(dǎo)管，促使導(dǎo)管擴(kuò)張、迂曲，同時(shí)也可滲出導(dǎo)管，引起管周以漿細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，故命名為漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，PCM）。

1 概述

1.1 病因與病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為PCM 的發(fā)病與先天性乳頭內(nèi)陷、后天性導(dǎo)管損傷、乳房退行性病變及內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，PCM 的發(fā)病和復(fù)發(fā)與泌乳素水平密切相關(guān)[1]；亦可能與自身免疫、吸煙等因素有關(guān)[2]。

中醫(yī)認(rèn)為粉刺性乳癰的發(fā)病與肝、脾、胃、沖任密切相關(guān)。外感風(fēng)熱邪毒、七情內(nèi)傷、肝郁氣滯、沖任失調(diào)等可導(dǎo)致乳絡(luò)不通、氣滯血瘀、痰凝毒滯、陽氣虛弱，都是該病的重要發(fā)病機(jī)制[3]。該病的發(fā)生尤其與肝、胃兩經(jīng)關(guān)系密切，乳頭凹陷、乳絡(luò)失于通暢是發(fā)病的基本條件，肝氣郁結(jié)、肝郁胃熱、血瘀凝聚、濕濁內(nèi)生、釀腐成膿是為病機(jī)[4]。

1.2 病理過程

研究發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)生時(shí)乳腺導(dǎo)管呈擴(kuò)張狀態(tài)，乳管內(nèi)呈現(xiàn)漿細(xì)胞集聚、廣泛性的淋巴細(xì)胞浸潤以及炎性細(xì)胞浸潤[5]。乳管內(nèi)積聚的類脂過氧化物等刺激管壁，使其發(fā)生炎性浸潤、纖維組織增生，甚至形成膿腫，或破潰形成瘺管。

1.3 臨床表現(xiàn)

本病臨床初期多表現(xiàn)為乳暈部腫塊，常伴有乳頭溢液或局部紅腫，一旦化膿潰破后產(chǎn)生含粉刺樣物質(zhì)的膿液，久不收口，或反復(fù)紅腫破潰，形成瘺管。臨床上，西醫(yī)將PCM 分為3 期：①急性期，局部紅腫熱痛，約2 周時(shí)間；②亞急性期，急性炎性癥狀消退，炎癥局限，出現(xiàn)乳房腫塊，約3 周左右；③慢性期，疾病遷延不愈，乳房形成瘺管或竇道，甚至多處發(fā)病，導(dǎo)致乳房變形，病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年（圖1）。

圖1 慢性炎癥期，瘺管形成Fig.1 In the period of chronic inflammation,fistulas form

中醫(yī)則分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期。溢液期表現(xiàn)為乳頭溢液，常比較渾濁；腫塊期表現(xiàn)為乳暈周圍腫塊，常伴有疼痛；膿腫期表現(xiàn)為局部紅腫，疼痛明顯，或有膿液破出；瘺管期表現(xiàn)為乳暈周圍反復(fù)遷移不愈的瘺管，常有炎性液體滲出。

2 臨床資料與治療方法

2.1 臨床資料

回顧性分析2013 年11 月至2018 年10 月間，于我院就診的60 名復(fù)雜性PCM 患者（均為非哺乳期女性）。其中，57 例為單側(cè)發(fā)病，3 例為雙側(cè)發(fā)?。荒挲g20～60 歲。按治療方法不同分為3 組，A 組常規(guī)外科治療（n=21）；B 組常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治（n=20）；C 組在B 組基礎(chǔ)上結(jié)合整形修復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療（n=19）。A 組年齡22～55 歲，平均（34.57±7.41）歲；B組年齡23～59 歲，平均（35.10±8.19）歲；C 組年齡22～59 歲，平均（34.16±8.24）歲。各組患者一般情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均門診隨訪。

2.2 治療方法

2.2.1 常規(guī)外科治療

常規(guī)換藥并應(yīng)用抗生素，膿腫切開引流，以及瘺管、竇道切除等。急性期：急性期常合并細(xì)菌性感染，給予口服抗生素治療，并根據(jù)局部情況給予抗生素紗條外敷，化膿后予以切開引流，常規(guī)換藥。亞急性期：以局部換藥為主。慢性期：局部換藥，結(jié)合竇道或瘺管切除。

2.2.2 常規(guī)外科治療聯(lián)合中醫(yī)辨論治

外科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨論治按不同分期進(jìn)行治療，給予中藥內(nèi)服和本院配制金黃膏外敷治療。

溢液期：以疏肝清熱、涼血通絡(luò)、補(bǔ)腎通絡(luò)為主。方用女貞子、紅景天、鹿角霜、瓜蔞、路路通等。

腫塊期：腫塊屬陽證者，以疏肝清熱、活血涼血、通絡(luò)散結(jié)，方用瓜蔞、牛蒡子、丹參、牡丹皮、赤芍、金銀花、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、薏苡仁、白花蛇舌草等；腫塊屬陰證者，方用淫羊藿、炮姜、肉蓯蓉、肉桂、姜半夏、桃仁、薏苡仁、丹參等，以溫陽化濕、活血散結(jié)[6]。

膿腫期：以疏肝清熱、托毒透膿為主。膿腫形成后以“透”“托”法，方用淫羊藿、肉蓯蓉、炮姜、肉桂、姜半夏、薏苡仁、白花蛇舌草、三棱、桃仁、丹參、莪術(shù)、皂角刺等，以溫陽化痰、逐瘀散結(jié)并兼托里排膿[6]。

瘺管期：以疏肝健脾，袪腐生肌為主，方用柴胡、郁金、香附、陳皮、蒼術(shù)、茯苓[7]。瘺管較多者，用涂線九一丹穿過瘺管進(jìn)行掛線治療[8]。

2.2.3 常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治與整形修復(fù)技術(shù)治療

對于病變較大且復(fù)雜者，通過常規(guī)外科治療聯(lián)合中醫(yī)辨論治穩(wěn)定后，乳房變形明顯，予以病變切除，結(jié)合整形修復(fù)技術(shù)進(jìn)行一期修復(fù)。術(shù)中需徹底清除病灶，并擴(kuò)大切除病灶外1～2 cm 范圍正常腺體組織，然后雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔。根據(jù)殘腔大小、位置以及周圍的乳腺組織量，設(shè)計(jì)局部腺體組織瓣或鄰近肌皮瓣對殘腔進(jìn)行一期修復(fù)，并盡可能恢復(fù)乳房形態(tài)。12 例患者因缺損不超過1 個(gè)象限，應(yīng)用局部腺體組織瓣修復(fù)。通過分解游離臨近的腺體組織，向中間對拉常能填充缺損的腺體，基本保持外形（圖2A、B）。7 例患者由于病變非常復(fù)雜，長時(shí)間遷延不愈，局部組織破壞嚴(yán)重，切除病變后遺留較大組織缺損，超過1 個(gè)甚至2 個(gè)象限，需肌皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。其中2 例缺損相對較小，而且病變靠近外側(cè)象限，應(yīng)用前鋸肌筋膜肌瓣進(jìn)行修復(fù)；5 例病變范圍較廣，局部臨近組織難以修復(fù)，應(yīng)用背闊肌肌瓣進(jìn)行修復(fù)，取得滿意效果（圖2C）。

圖2 手術(shù)效果Fig.2 Operation results

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較使用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用X2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 痊愈時(shí)間和治愈率

A 組患者術(shù)后痊愈時(shí)間為55～65 d，平均為（56.0±2.1）d，治愈率為76.19%（16/21）；B 組患者痊愈時(shí)間為38～43 d，平均（41.6±1.9）d，治愈率為90%（18/20）；C 組患者術(shù)后痊愈時(shí)間為45～51 d，平均時(shí)間為（48.8±1.8）d，治愈率為100%（19/19）。口服中藥無過敏反應(yīng)，外敷藥膏個(gè)別患者有皮膚過敏現(xiàn)象，繼續(xù)用藥則逐漸消退。

3.2 對治療后乳房外形的滿意率

A 組患者治療后對乳房形態(tài)滿意率為52.38%（11/21）；B 組患者為65%（13/20）；C 組患者達(dá)94.74%（18/19）。

3.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

結(jié)果顯示，在治療時(shí)間上，A 組＞C 組＞B 組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治愈率方面，C 組明顯高于A 組（P＜0.05），其他各組兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在滿意率方面，C 組顯著高于A、B組（P＜0.05），A、B 兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

4 典型病例

患者，31 歲，右乳紅腫熱痛伴乳房膿腫形成，病情反復(fù)，病程遷延4 個(gè)月。定期中醫(yī)門診隨訪，根據(jù)疾病進(jìn)展分期辨證開方調(diào)理，結(jié)合金黃膏外敷，病灶逐漸收斂。術(shù)前可見右乳11～12 點(diǎn)鐘位置有4 cm×3 cm瘺管區(qū)。為行根治，予以手術(shù)徹底清除病灶，并擴(kuò)大切除病灶外1～2 cm 范圍正常腺體，取同側(cè)背闊肌皮瓣進(jìn)行乳房外形一期重建。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，切口一期愈合，手術(shù)效果良好，患者滿意（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

5 討論

PCM 在發(fā)病初期常表現(xiàn)為乳暈周圍局部腫塊，有時(shí)以乳頭溢液為首發(fā)癥狀，排出少量渾濁液體或粉渣樣物，一旦繼發(fā)感染后常表現(xiàn)為化膿性炎癥?；颊叨酁榉遣溉槠诨蚍侨焉锲谂裕〕梯^長，反復(fù)發(fā)作。本研究中漿細(xì)胞乳腺炎發(fā)病多見于中青年女性，單側(cè)乳房多見，偶有雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。癥狀體征與其他文獻(xiàn)報(bào)道類似，多為較大炎癥腫塊、膿腫和炎性竇道。對發(fā)病因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞乳腺炎患者常有乳頭內(nèi)陷、乳汁淤積等病史。

PCM 的治療，臨床上常采用抗感染治療結(jié)合局部換藥。一旦膿腫形成后須進(jìn)行切開引流，但引流后常遺留竇道或形成瘺管，經(jīng)久不愈。

中醫(yī)通常認(rèn)為漿細(xì)胞乳腺炎主要與先天不足、七情內(nèi)傷以及外感邪實(shí)等因素有關(guān)。該病早期以肝胃郁熱證居多，治療以疏肝清胃、化痰散結(jié)為原則，予以漿乳方治療，同時(shí)外用消腫止痛藥膏，對早期PCM 具有較好的療效[9]。或以疏肝清熱、解毒消癰治療，配以活血化淤、軟堅(jiān)散結(jié)等相關(guān)療法，對患者進(jìn)行辯證治療[10-11]。中醫(yī)治療漿細(xì)胞乳腺炎講究從整體出發(fā)，辨證論治，內(nèi)外結(jié)合。內(nèi)服中藥并結(jié)合外敷藥膏，治療周期相對短，對乳房傷害小且復(fù)發(fā)少。

因此，對于復(fù)雜性PCM 的治療，臨床上傾向于中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外兼治?；赑CM 患者多為年輕女性，對乳房美觀度要求較高，因此整形修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用備受關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，單純外科常規(guī)治療時(shí)間相對較長，而常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治相比單純外科處理療效明顯增強(qiáng)，治療時(shí)間縮短。中藥內(nèi)服結(jié)合金黃膏外敷，能促進(jìn)炎癥消退或加速局部化膿，而且常能自行破潰。對于竇道或瘺管遷延不愈的情況，需要結(jié)合手術(shù)處理。手術(shù)治療需要徹底清除病灶，并進(jìn)行創(chuàng)面清洗，但廣泛切除導(dǎo)致的乳房局部缺損，常引起乳頭塌陷、乳房變形及畸形愈合。聯(lián)合應(yīng)用整形修復(fù)技術(shù)，通過局部組織移位技術(shù)、肌皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)等一期修復(fù)乳房缺損，可保持乳房形態(tài)，臨床效果滿意。

綜上所述，常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治與整形修復(fù)技術(shù)對乳房外形變化明顯的患者進(jìn)行病變切除后的一期乳房重建，具有積極的臨床意義，也為進(jìn)一步提高復(fù)雜性PCM 的臨床療效，以及探索綜合診治方案提供了一定的參考。