中醫(yī)護(hù)理在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

陳閃閃，郭 紅，弓少華，胡楠楠，張 傲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029）

“中風(fēng)”即“卒中”，“中風(fēng)”一詞來(lái)源于《素問(wèn)·風(fēng)論篇》“入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)”，作為病名則最先記載于《傷寒雜病論》“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）2017年研究數(shù)據(jù)綜合分析顯示，中國(guó)由腦卒中造成的過(guò)早死亡損失壽命年、傷殘調(diào)整壽命年由1990年的第三上升為第一［1］。腦卒中具有“四高”特點(diǎn)：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高［2］。吞咽困難是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是引起卒中相關(guān)性肺炎（SAP）和腦卒中患者死亡的重要因素之一［3］。SAP與患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，是腦卒中后常見(jiàn)的感染之一。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)腦卒中患者吞咽困難可降低吸入性肺炎的可能性。

目前對(duì)于腦卒中后吞咽困難尚無(wú)特效的治療方法，研究顯［4］示過(guò)量服藥會(huì)引起一系列并發(fā)癥例如吞咽安全受損，引致呼吸道病原體吸入呼吸道；營(yíng)養(yǎng)狀況受損，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降及虛弱；口腔健康及衛(wèi)生欠佳；吸入性肺炎和死亡等。國(guó)外常采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練或者高壓氧倉(cāng)治療腦卒中后吞咽困難［5］。研究［6］顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在卒中后吞咽困難中效果良好，能夠改善患者生活質(zhì)量，但對(duì)技術(shù)操作要求較高，需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的中醫(yī)護(hù)理功底。本研究綜述近5年來(lái)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在為腦卒中后吞咽困難患者探索最佳中醫(yī)護(hù)理方法以及開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

1 腦卒中后吞咽困難的中醫(yī)病機(jī)

1.1 “九竅不和，皆屬胃病”

《內(nèi)經(jīng)》記載“脾不及，則令人九竅不通”，李東垣在此理論基礎(chǔ)上結(jié)合“脾胃為后天之本”認(rèn)為“脾胃虛則九竅不通”。李東垣曾提出：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利?！笟庖惶?，耳、目、口、鼻，皆為之病?！蹦軌蚩闯鼍鸥[與脾胃間有著緊密的聯(lián)系，脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃之病能夠影響到九竅的通利［7］?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》記載“清氣不升，九竅為之不利”。近代臨床應(yīng)用李東恒之論從脾胃指導(dǎo)九竅的病癥，效果甚佳?！熬鸥[不和，皆屬胃病”首次記載于清代葉桂的《臨證指南醫(yī)案》，此理論認(rèn)為咽喉同屬于九竅之中?！夺t(yī)貫》曰：“咽系柔空，下接胃，本為飲食之道，水谷通下，并歸胃中，乃運(yùn)糧之關(guān)津也……蓋飲食必歷氣口而下，氣口有一會(huì)厭，當(dāng)飲食方咽，會(huì)厭即垂，厥口乃閉，故水谷下咽，了不犯喉。言語(yǔ)呼吸，則會(huì)厭開(kāi)張，當(dāng)食言語(yǔ)，則水谷乘氣逆入喉脘，遂嗆而咳矣。”也闡明了口咽與脾胃的關(guān)系，三焦運(yùn)化不暢則口咽不通。陳聰?shù)龋?］基于“九竅不和，皆屬胃病”理論論治中風(fēng)后吞咽困難，總結(jié)出痰阻咽喉、中氣大虛、肝腎陰虛可導(dǎo)致卒中后吞咽困難，并提出相應(yīng)補(bǔ)益中氣法、祛痰利竅法、益髓開(kāi)竅法、祛風(fēng)止痙法來(lái)治療卒中后吞咽困難。但目前缺乏臨床應(yīng)用，效果尚無(wú)法驗(yàn)證。

1.2 肝腎不足

腦卒中后吞咽困難屬于中醫(yī)“喑痱”“喉痹”“舌強(qiáng)”等范疇，《素問(wèn)》曰：“所謂人中為喑者，陽(yáng)盛已衰，故為喑也。內(nèi)奪而厥，則為，此腎虛也。”“喑”后被《六書故》釋為“失聲不能言謂之喑”。《金匱要略》提出“經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中”“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”。因此，多數(shù)研究［9-11］將卒中后吞咽困難歸結(jié)于肝腎陰虛，氣血瘀阻，風(fēng)、痰、火、瘀作為重要的病理因素，組織經(jīng)絡(luò)氣血不暢致咽關(guān)、舌竅閉塞而導(dǎo)致吞咽困難，因此在治療中多宜補(bǔ)益中氣，臨床效果良好，能夠改善腦卒中后吞咽困難患者的癥狀。

1.3 陽(yáng)虛

研究［12］認(rèn)為腦卒中后吞咽困難的中醫(yī)病機(jī)屬陽(yáng)虛。人體背側(cè)為陽(yáng)，腹側(cè)為陰，咽喉在腹側(cè)故為陰。《素問(wèn)·生氣通天論篇》記載：“蒼天之氣，清精則志意治，順之則陽(yáng)氣固……失之則內(nèi)閉九竅”，而“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”。因此認(rèn)為腦卒中后吞咽困難主要病機(jī)屬于陽(yáng)虛，由此提出深刺納陽(yáng)針?lè)ㄖ委熌X卒中后吞咽困難。深刺納陽(yáng)針?lè)ㄈ⊙ǔ绻?、廉泉、旁廉泉，針刺深度達(dá)1.5～2.5寸，因針刺深度較常規(guī)針刺深，因此稱為“深刺”。深刺納陽(yáng)針?lè)ㄖ委熌X卒中后吞咽困難臨床效果良好。

2 卒中后吞咽困難的病程與中醫(yī)證型

羅菁等［13］在研究中顯示，腦卒中后吞咽困難患者的中醫(yī)證型在臨床進(jìn)展中會(huì)隨病程而變化，并非單一證型不變。其研究結(jié)果顯示腦卒中后吞咽困難以風(fēng)痰阻絡(luò)證最為多見(jiàn)，占54.29%；依次為氣虛血瘀證，占37.14%；肝陽(yáng)暴亢證，占2.86%；痰熱腑實(shí)證，占4.29%；陰虛風(fēng)動(dòng)證，占1.43%。因此可以看出在腦卒中發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)患者中醫(yī)證型分布中，風(fēng)痰阻絡(luò)證以及氣虛血瘀證較為多見(jiàn)，而陰虛風(fēng)動(dòng)證及痰熱腑實(shí)證較為少見(jiàn)。此外中醫(yī)證型分布在病程方面差異顯著，急性期以肝陽(yáng)暴亢證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰熱腑實(shí)證為主，而恢復(fù)期以風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證為主。因此在中醫(yī)護(hù)理方面，要遵循整體護(hù)理和辨證施護(hù)的理論，根據(jù)辨證制定適合患者當(dāng)下的中醫(yī)護(hù)理方案，并隨著病情變化以及病程的進(jìn)展，適時(shí)開(kāi)展辨證，不斷調(diào)整中醫(yī)護(hù)理方案，使得護(hù)理方案更加貼合患者病情的發(fā)展。

3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

3.1 穴位按摩

中醫(yī)護(hù)理選用穴位按摩，對(duì)咽喉部的穴位進(jìn)行刺激，達(dá)到活血化瘀、除瘀化濁的效果，能夠興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，促進(jìn)患者的肌肉收縮［14］，達(dá)到改善腦卒中后吞咽困難患者功能的目的。

徐煒等［15］在穴位按摩改善缺血性腦卒中急性期后吞咽困難中將受試者分為按摩組及對(duì)照組，對(duì)照組接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療以及綜合康復(fù)護(hù)理，包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練、心理護(hù)理與健康教育。按摩組在此基礎(chǔ)上選取翳風(fēng)、廉泉、天突、太溪穴進(jìn)行按摩，每日早晚各1次，90 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示對(duì)照組顯效率21.7%，有效率48.3%，按摩組顯效率68.3%，有效率23.3%，可見(jiàn)，對(duì)缺血性腦卒中急性期后吞咽困難患者行穴位按摩配合綜合康復(fù)護(hù)理能夠改善患者吞咽功能并降低營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。韋艷燕等［16］采用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方式對(duì)腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行護(hù)理，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)治療、心理護(hù)理、健康宣教及吞咽康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在此基礎(chǔ)上增加穴位按摩。穴位選取廉泉、天突、承漿、頰車、完骨穴。結(jié)果顯示吞咽訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩能夠有效促進(jìn)腦卒中后吞咽困難患者的功能恢復(fù)。此外，對(duì)于腦卒中后吞咽困難患者的護(hù)理，趙萍等［17］采用穴位按摩聯(lián)合高壓氧倉(cāng)的方式；王月霞等［18］采用中醫(yī)康復(fù)聯(lián)合穴位按摩的護(hù)理方式；陳歡等［19］采用穴位按摩結(jié)合肌內(nèi)效貼的護(hù)理方式，均顯示出對(duì)腦卒中后吞咽困難的患者功能康復(fù)有明顯的療效，且能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。但目前尚缺乏關(guān)于穴位按摩對(duì)腦卒中后吞咽困難引起的SAP的改善情況的研究，可作為今后中醫(yī)臨床研究的方向。

3.2 艾灸

中醫(yī)護(hù)理選用艾灸法，通過(guò)艾灸咽喉部的穴位能夠達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)竅利咽的效果，從而改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能。陳楚娜等［20］采用隔附子餅灸結(jié)合康復(fù)護(hù)理治療腦卒中后吞咽困難，將患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，對(duì)照組采用康復(fù)科常規(guī)護(hù)理措施及艾灸療法；治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和隔附子餅灸，具體包含口、顏面部功能訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練，隔附子餅灸及心理干預(yù)。艾灸選用普通艾條選取百會(huì)、廉泉、天突、膻中等穴施灸，隔附子餅灸同樣選取百會(huì)、廉泉、天突、膻中等穴，先將附子磨粉經(jīng)黃酒調(diào)和的附子餅放置于穴位之上，再將艾柱放置于附子餅上施灸至局部皮膚微微泛紅而不起泡為止。四周1療程，每日1次，每周5次。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示隔附子餅灸結(jié)合康復(fù)護(hù)理能夠有效改善腦卒中后吞咽困難患者的功能，提高患者生活質(zhì)量。陳巧鳳［21］采用艾灸聯(lián)合護(hù)理程序干預(yù)腦卒中后吞咽患者吞咽困難癥狀，對(duì)照組給予艾灸治療，施灸穴位順序?yàn)樯嗳槨㈦p側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府穴，并根據(jù)患者癥狀選取不同配穴，觀察組在此基礎(chǔ)上加用護(hù)理程序干預(yù)，將中醫(yī)證候評(píng)分、臨床療效、吞咽功能、血液流變學(xué)指標(biāo)、不良反應(yīng)作為觀察指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示艾灸聯(lián)合護(hù)理程序干預(yù)治療腦卒中吞咽困難療效顯著，能顯著改善患者的吞咽功能。此外，對(duì)于腦卒中后吞咽困難患者的治療，王曉慧等［22］選用天突配膻中電艾灸療法，研究顯示常規(guī)治療加用天突配膻中電艾灸，對(duì)于腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能改善效果更佳。

3.3 穴位注射

石鈺等［23］采用復(fù)方丹參注射液通過(guò)肌電引導(dǎo)至新人迎香治療腦卒中后吞咽困難，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)治療（神經(jīng)內(nèi)科改善腦代謝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等）、局部電刺激、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用肌電引導(dǎo)下穴位注射。觀察指標(biāo)采用自擬中醫(yī)證候?qū)W計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定、蛙田吞咽能力評(píng)定、安全性觀察，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示肌電引導(dǎo)下穴位注射治療腦卒中后吞咽困難患者功能恢復(fù)效果試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，值得推廣。此研究中用自擬中醫(yī)證候?qū)W計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)工具未說(shuō)明具體制定過(guò)程，且對(duì)于工具的信效度未進(jìn)行檢驗(yàn)，其評(píng)價(jià)效果存疑。

3.4 中醫(yī)綜合護(hù)理

中醫(yī)綜合護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)治療中有一定效果。周紅等［24］將腦卒中吞咽困難的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)腦卒中后康復(fù)，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)綜合護(hù)理，包括穴位按摩、艾灸療法、中藥冷刺激以及情志疏導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)采用Barthel評(píng)分、飲水功能試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中醫(yī)綜合護(hù)理方案能夠改善腦卒中后吞咽困難患者的功能，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。胡娟娟等［25］采用中醫(yī)綜合護(hù)理包括移情易性、飲食調(diào)節(jié)、穴位按摩、耳穴治療，對(duì)比實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理措施的對(duì)照組，其中醫(yī)護(hù)理更能夠促進(jìn)腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。此外，相關(guān)研究［26-28］在進(jìn)行中醫(yī)綜合護(hù)理時(shí)，將針刺納入在中醫(yī)護(hù)理措施中，并結(jié)合飲食調(diào)護(hù)、情志疏導(dǎo)、穴位按摩、功能康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施，顯示出較好的效果。目前中醫(yī)綜合護(hù)理已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)治療，但對(duì)于具體措施各不相同，選用的綜合方案尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且未針對(duì)患者中醫(yī)證型不同給出個(gè)性化的護(hù)理方案，在今后的研究中，建議綜合中醫(yī)證型以及病程變化而產(chǎn)生的證型變化結(jié)合辨證施護(hù)制定相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)護(hù)理方案。研究［29-30］表明，早期中醫(yī)護(hù)理能夠有效改善腦卒中后吞咽困難患者的功能，但是對(duì)于進(jìn)行早期干預(yù)的時(shí)期，還需要進(jìn)一步的研究。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者能夠有效改善患者的功能，并降低并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量，適合在臨床護(hù)理中進(jìn)行推廣。近年來(lái)中醫(yī)護(hù)理在腦卒中后吞咽困難中的應(yīng)用越發(fā)廣泛，護(hù)理效果令人滿意，但缺乏多中心大樣本的臨床研究。此外，目前臨床尚缺乏基于循證證據(jù)而形成的統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理方案，且對(duì)于中醫(yī)護(hù)理腦卒中后吞咽困難的效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。因此在今后的研究中，建議建立統(tǒng)一客觀規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理腦卒中后吞咽困難的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并基于循證證據(jù)開(kāi)展相關(guān)研究。腦卒中后吞咽困難患者的護(hù)理應(yīng)依據(jù)整體護(hù)理，辨證施護(hù)，要基于患者病程變化產(chǎn)生的中醫(yī)證型變化而及時(shí)調(diào)整中醫(yī)護(hù)理方案，將中醫(yī)護(hù)理腦卒中后吞咽困難規(guī)范化，更好地應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者的治療康復(fù)護(hù)理中，提高患者生活質(zhì)量。