超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤效果的Meta分析

商 木，單叔煤，鄭坤龍,孫夢(mèng)偉

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院超聲科，黑龍江 牡丹江 157011)

乳腺良性腫瘤在臨床比較常見，包括乳腺纖維腺瘤、乳腺囊性增生、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及漿細(xì)胞性乳腺炎等。雖然惡變概率較低，但仍會(huì)產(chǎn)生一定程度的生理上的不適與心理上的壓力并影響患者的生活質(zhì)量，故現(xiàn)針對(duì)乳腺良性腫瘤提倡手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療乳腺良性腫瘤的技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但隨著社會(huì)生活水平的提高，傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷較大、術(shù)后瘢痕明顯等缺點(diǎn)，已經(jīng)不能符合人們對(duì)醫(yī)療美容的要求[3-4]。麥默通(Mammotome)真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是由美國(guó)強(qiáng)生公司研制開發(fā)，是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)，該系統(tǒng)可在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確、快速的切除腫瘤，并且具有創(chuàng)口較小、手術(shù)時(shí)間短和可快速止血等特點(diǎn)[5]，在臨床上更容易被患者接受。本文通過Meta分析對(duì)超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略檢索所有對(duì)超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療乳腺良性腫瘤進(jìn)行分析的相關(guān)文獻(xiàn)，截至?xí)r間設(shè)定為自建庫(kù)起至2020年12月1日。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，PubMed，中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞設(shè)為“超聲引導(dǎo)下”和“微創(chuàng)旋切”或“麥默通”和“乳腺良性”，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞設(shè)為“ultrasound”、“ultrasonics”、“ultrasonography”、“mammotome”、“minimally invasive circumcision”、“benign breast tumor”、“benign breast mass”，同時(shí)進(jìn)行MeSH及All Fields檢索。具體檢索策略見圖1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)原始文獻(xiàn)必須為公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照(randomized controlled trial，RCT)研究；(2)試驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療；(3)研究對(duì)象為確診患有乳腺良性腫瘤并需要切除的患者；(4)觀察指標(biāo)需至少包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間和并發(fā)癥(血腫、感染)四項(xiàng)中的兩項(xiàng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)作者相同、數(shù)據(jù)相似的重復(fù)文獻(xiàn)；(2)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或未說明具體隨機(jī)方法等低質(zhì)量文獻(xiàn)；(3)研究對(duì)象是惡性腫瘤或未說明腫瘤良、惡性者；(4)實(shí)驗(yàn)組采用安柯(EnCor)或其他手術(shù)方式或未明確說明術(shù)式者；(5)綜述、回顧性分析等。

1.3 文獻(xiàn)的篩選及資料提取由兩名研究人員(商木，鄭坤龍)獨(dú)立檢索、篩查文獻(xiàn)，將重復(fù)文獻(xiàn)刪除，然后通過閱讀標(biāo)題和摘要并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，確保文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)一致。對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)尋求第三方人員的意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)通過繪制森林圖方式進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，對(duì)于計(jì)量資料，當(dāng)各臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)同一療效指標(biāo)采用同樣的量表測(cè)量時(shí)，采用均數(shù)差值(mean different，MD)及95%CI。異質(zhì)性分析采用Cochrane’sQ檢驗(yàn)，如P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為納入研究同質(zhì)性強(qiáng)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2≥50%則認(rèn)為研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，由漏斗圖來分析發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果根據(jù)上述檢索策略共檢索到中文文獻(xiàn)2041篇，并未檢索到符合納入研究要求的英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)經(jīng)閱讀題名、摘要篩選后剩余186篇，對(duì)剩余的186篇再進(jìn)行全文閱讀，質(zhì)量評(píng)價(jià)，進(jìn)一步評(píng)估，最終納入分析文獻(xiàn)30篇，檢索流程圖見圖2，其中微創(chuàng)手術(shù)組(試驗(yàn)組)2594例，開放手術(shù)組(對(duì)照組)2595例。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

表1續(xù)表

2.2 偏倚的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入的30項(xiàng)研究中，對(duì)隨機(jī)設(shè)計(jì)的具體實(shí)施均有具體描述，無缺失數(shù)據(jù)且不存在選擇性報(bào)道結(jié)果的情況，均未提及結(jié)果評(píng)估的具體方案，2項(xiàng)研究[9，18]使用單盲法進(jìn)行分配。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明納入的30項(xiàng)研究為低風(fēng)險(xiǎn)偏移，見圖3。

圖3 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩種方法的手術(shù)時(shí)間 共有30篇文獻(xiàn)使用手術(shù)時(shí)間作為分析指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性P<0.1，I2>50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。由于各研究數(shù)據(jù)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差相差較大，所以采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(std mean Difference，SMD)進(jìn)行合并分析，分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.71，95%CI(-4.33,-3.10)，P<0.00001]，見圖4。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布集中、對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，見圖5。

圖4 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)手術(shù)時(shí)間的Meta分析

圖5 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)手術(shù)時(shí)間漏斗圖

2.3.2 兩種方法術(shù)中出血量 共有30篇文獻(xiàn)使用術(shù)中出血量作為分析指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。由于各研究數(shù)據(jù)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差相差較大，所以采用SMD進(jìn)行合并分析，分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-5.04，95%CI(-5.74，-4.35)，P<0.00001]，見圖6。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布集中、對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，見圖7。

圖6 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)術(shù)中出血量的Meta分析

圖7 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)術(shù)中出血量漏斗圖

2.3.3 兩種方法愈合時(shí)間的研究分析 共有19篇文獻(xiàn)使用愈合時(shí)間作為分析指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的愈合時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.21，95%CI(-3.63，-2.79)，P<0.00001]，見圖8。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布集中、對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，見圖9。

圖8 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)愈合時(shí)間的Meta分析

圖9 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)愈合時(shí)間漏斗圖

2.3.4 兩種方法并發(fā)癥的研究分析 共有25篇文獻(xiàn)使用并發(fā)癥作為分析指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.21，95%CI(0.16，0.28)，P=0.43]，見圖10。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布集中、對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，見圖11。

圖10 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)的Meta分析

圖11 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)比開放式手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)漏斗圖

3 討論

近年來隨著工作與社會(huì)生活等壓力的增加，乳腺良性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，采取傳統(tǒng)手術(shù)治療在對(duì)腫瘤進(jìn)行切除的同時(shí)，會(huì)對(duì)患者的身體造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)后非常容易形成瘢痕，乳房的美觀程度遭到一定的破壞，尤其是對(duì)年輕女性造成很大的心理壓力，因此這種手術(shù)方式在年輕女性人群中接受程度并不高[36]。麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)由美國(guó)強(qiáng)生公司研發(fā)，最早用于活檢，但后期在乳腺良性腫物的治療上發(fā)揮了非常重要的作用。通過真空輔助高速旋切設(shè)備微創(chuàng)切割乳腺組織，可徹底清除微小病灶[37]。

3.1 超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間經(jīng)本研究分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)旋切術(shù)相比常規(guī)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.71，95%CI(-4.33,-3.10)，P<0.00001]。在手術(shù)切除腫瘤之前，首先要做到準(zhǔn)確找到目標(biāo)腫瘤，超聲引導(dǎo)可對(duì)腫瘤類型及位置做出明確的判斷，同時(shí)術(shù)中進(jìn)針、退針、負(fù)壓吸引和切割取樣的整個(gè)操作過程均行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，保證了操作的準(zhǔn)確性，利于腫塊的徹底完整切除，避免因切口位置偏差造成多次穿刺給患者帶來的痛苦[38]，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.2 超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)可減少術(shù)中出血量本Meta結(jié)果顯示微創(chuàng)旋切術(shù)相對(duì)比傳統(tǒng)開放手術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血量，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-5.04，95%CI(-5.74，-4.35)，P<0.00001]。由于超聲引導(dǎo)，可以更準(zhǔn)確地定位腫塊，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫塊周圍血管的數(shù)量和距離，并避免傷及腫瘤周圍過多的正常乳腺組織，對(duì)于肉眼難以察覺、隱藏的硬塊，也可以準(zhǔn)確定位，提高治療效率[39]。

3.3 超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)可減少傷口愈合時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)旋切術(shù)后傷口愈合時(shí)間比傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后傷口愈合時(shí)間有所縮短[SMD=-3.21，95%CI(-3.63，-2.79)，P<0.00001]，并發(fā)癥的發(fā)生率也有所減少[OR=0.21，95%CI(0.16，0.28)，P=0.43]，兩者比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麥默通微創(chuàng)術(shù)手術(shù)切口小，術(shù)后無需縫合，不留瘢痕，對(duì)于同一側(cè)乳房的多個(gè)病灶僅需通過一個(gè)切口切除，避免大面積切開皮膚、皮下組織以及正常腺體，對(duì)組織的損傷小，通常傳統(tǒng)手術(shù)將手術(shù)縫線作為異物留于切口中，可引起切口感染及愈合不良；而麥默通微創(chuàng)術(shù)無需縫合，無任何異物殘留，可顯著降低感染、血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，利于預(yù)后。

4 本研究的局限性

(1)文獻(xiàn)檢索并未檢索到外文文獻(xiàn)，且納入研究的方法質(zhì)量較低，比如盲法、分配隱藏等，故存在發(fā)表偏倚，降低了結(jié)論的可信程度；(2)本研究納入的文獻(xiàn)較多、時(shí)間跨度較小，不同地區(qū)醫(yī)療水平有所不同，所以研究數(shù)據(jù)可能存在一定的差異；(3)在納入分析研究中只對(duì)血腫、感染兩種并發(fā)癥進(jìn)行了分析研究，不夠全面。