經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)防患者術(shù)后靜脈血栓形成的Meta分析

劉 躍，蔣運(yùn)蘭，岳 圓，林玉珠，向 婷

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院；2.附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

靜脈血栓栓塞(Venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)[1]。DVT是血液非正常凝結(jié)而阻塞靜脈管腔，患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫增高、靜脈曲張甚至潰瘍等[2-3]。外傷、手術(shù)患者均是VTE高危人群，DVT發(fā)生率在各類手術(shù)患者中達(dá)19%～60%[4-6]。手術(shù)因創(chuàng)傷、失血等引起靜脈血流減慢，且術(shù)后長時(shí)間肢體制動(dòng)使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓[7]。研究發(fā)現(xiàn)下肢DVT患者的平均死亡率是4.8%，若術(shù)后DVT未及時(shí)發(fā)現(xiàn)則易導(dǎo)致PTE，嚴(yán)重危及生命[8]。VTE是世界不可忽視的血管問題[9]，指南[10]指出要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，以早期發(fā)現(xiàn)高危患者并給予預(yù)防。目前，預(yù)防VTE多采用西藥(抗凝藥)，但長期使用抗凝藥易引發(fā)出血，影響機(jī)體凝血功能，不利于術(shù)后身體康復(fù)。經(jīng)皮穴位電刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)將中醫(yī)穴位和物理醫(yī)學(xué)中經(jīng)皮神經(jīng)電刺激二者聯(lián)合，其安全、無創(chuàng)傷，已在臨床廣泛應(yīng)用[11]。目前，尚無研究使用Meta分析評(píng)價(jià)TEAS的預(yù)防效果，現(xiàn)對(duì)TEAS應(yīng)用于手術(shù)患者以預(yù)防術(shù)后VTE的療效進(jìn)行深入分析和比較，以為臨床運(yùn)用或研究提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略采用主題詞與自由詞相聯(lián)合。中文檢索詞包括：“經(jīng)皮穴位電刺激”或“經(jīng)皮電刺激”或“穴位電刺激”；“靜脈血栓形成”或“靜脈血栓”或“深靜脈血栓”或“深靜脈血栓形成”。英文檢索詞包括：“Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation”O(jiān)R“TEAS” OR“Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation”O(jiān)R“TAES”O(jiān)R“Acustimulation”O(jiān)R“Transcutaneous Electric Stimulation”O(jiān)R“Transdermal Electrostimulation”O(jiān)R“Analgesic Cutaneous Electrostimulation”；“Venous Thrombosis”O(jiān)R“Thromboembolism”O(jiān)R“Phlebothrombosis”O(jiān)R“Deep Vein Thrombosis”O(jiān)R“Deep-Venous Thrombosis”O(jiān)R“Deep-Vein Thrombosis”O(jiān)R“Deep Venous Thrombosis”。檢索時(shí)限截至2020年12月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：TEAS運(yùn)用手術(shù)病人預(yù)防靜脈血栓的RCT。(2)研究對(duì)象：年齡≥18歲且術(shù)前無VTE的手術(shù)患者，排除凝血功能異常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用TEAS或TEAS聯(lián)合對(duì)照組方案，穴位、試驗(yàn)時(shí)間不限。對(duì)照組行常規(guī)或其他護(hù)理治療。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)是VTE發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)為靜脈血流速度、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time,PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(Activated Partial Thromboplastin Time,APTT)、D-二聚體(D-Dimer)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無上述結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)報(bào)道文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員(劉躍，林玉珠)根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若意見有分歧時(shí)請(qǐng)第3名研究員仲裁。依據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0[12]的評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)議，根據(jù)滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)情況將文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)，即完全滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)文獻(xiàn)；部分滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)文獻(xiàn)；完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)則為C級(jí)文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先是異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)研究中沒有較明顯的異質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)，以固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若研究中異質(zhì)性較大(P<0.1，I2≥50%)時(shí)，以隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。統(tǒng)計(jì)量因資料類型不同而不同，分類資料以O(shè)R及95%CI判斷效果，連續(xù)性資料以MD或SMD及95%CI判斷效果。若進(jìn)行Meta分析的研究數(shù)量≥10個(gè)，則采用漏斗圖評(píng)價(jià)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)119篇，即中文114篇、英文5篇。經(jīng)研究者閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及文獻(xiàn)摘要，排除重復(fù)發(fā)表及不符合研究者制定的納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后，初步納入26篇文獻(xiàn)。閱讀全文復(fù)篩，最終共14篇文獻(xiàn)[13-26]進(jìn)入研究，其中13篇中文[13-24，26]，1篇英文[25]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)總計(jì)納入研究14篇，發(fā)表年份為2008～2020年。納入研究的詳細(xì)基本特征見表1。納入14篇研究質(zhì)量中等偏低，其研究對(duì)象基線資料均可比。9篇研究[15-20，22，24-25]使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組；1篇研究[13]采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列；2篇研究[13，25]介紹了分配隱藏；2項(xiàng)研究[13，25]對(duì)測評(píng)者實(shí)施盲法；1項(xiàng)研究[14]結(jié)果數(shù)據(jù)報(bào)道不完整。

表1 納入研究的基本特征

2.3 敏感性分析Meta分析時(shí)發(fā)現(xiàn)研究間異質(zhì)性較高，將研究逐一排除進(jìn)行敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)各研究間仍具有明顯異質(zhì)性，因此，本研究根據(jù)試驗(yàn)組不同的干預(yù)方案進(jìn)行亞組分析來探索異質(zhì)性來源。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VTE發(fā)生率 12項(xiàng)研究[13，15-26]使用VTE發(fā)生率作為結(jié)果指標(biāo)，其中孫月等[13]的研究有三組，將其拆分為兩項(xiàng)對(duì)比，共13項(xiàng)RCT，研究對(duì)象共1083例。結(jié)果顯示納入研究不存在異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，Meta分析采取固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.22,95%CI(0.13,0.35),P<0.00001]，見圖2。將VTE總發(fā)生率繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)漏斗圖左右不對(duì)稱表示納入研究可能有發(fā)表偏倚，可能原因?yàn)楦餮芯糠椒▽W(xué)質(zhì)量較低或存在未經(jīng)發(fā)表的陰性試驗(yàn)結(jié)局等，見圖3。

圖2 VTE發(fā)生率比較的森林圖

圖3 VTE發(fā)生率的漏斗圖

2.4.2 靜脈血流速度 6項(xiàng)研究[14-15，17，23-24，26]評(píng)價(jià)了TEAS對(duì)主靜脈(股總靜脈或腋靜脈)血流速度的影響，其中侯黎莉[14]的研究有三組，將其拆分為兩項(xiàng)對(duì)比，共7項(xiàng)RCT，研究對(duì)象共597例。結(jié)果顯示7項(xiàng)RCT有異質(zhì)性(P=0.09，I2=46%)，在隨機(jī)效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗(yàn)組干預(yù)方案分組進(jìn)行亞組分析，見圖4。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項(xiàng)研究[15，24，26]分析顯示異質(zhì)性小(P=0.36，I2=1%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.72,95%CI(0.45,0.99),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組：3項(xiàng)研究[14，23]亞組分析異質(zhì)性能接受(P=0.29，I2=19%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.45,95%CI(0.18,0.72),P=0.0009]。單獨(dú)TEAS組：1項(xiàng)研究[17]亞組分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.08,95%CI(0.63,1.54),P<0.00001]。

圖4 靜脈血流速度比較的森林圖

2.4.3 血漿D-Dimer指標(biāo) 9項(xiàng)研究[15-19,22,24-26]評(píng)價(jià)了TEAS對(duì)血漿D-二聚體的影響，其中有2項(xiàng)研究[22,25]報(bào)告D-二聚體的四分位間距未納入Meta分析，最終共7項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta合并，研究對(duì)象共552例。結(jié)果顯示7項(xiàng)RCT存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=98%)，在隨機(jī)效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗(yàn)組干預(yù)方案分組進(jìn)行亞組分析，見圖5。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項(xiàng)研究[15,24,26]分析顯示無異質(zhì)性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-4.24,95%CI(-4.72,-3.76),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣組：2項(xiàng)研究[18-19]分析表明異質(zhì)性能接受(P=0.12)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.37,95%CI(-1.91,-0.82),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組：1項(xiàng)研究[16]亞組分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-12.36,95%CI(-14.37,-10.35),P<0.00001]。單獨(dú)TEAS組：1項(xiàng)研究[17]亞組分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-7.80,95%CI(-9.06,-6.54),P<0.00001]。

圖5 D-Dimer比較的森林圖

2.4.4 血漿PT指標(biāo) 7項(xiàng)研究[14-15,17-18,22,24,26]評(píng)價(jià)了TEAS對(duì)血漿PT的影響，其中侯黎莉等[14]的研究有三組，將其拆分為兩項(xiàng)對(duì)比，最終共8項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta合并，研究對(duì)象共627例。結(jié)果顯示8項(xiàng)RCT存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=88%)，在隨機(jī)效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗(yàn)組干預(yù)方案分組進(jìn)行亞組分析，見圖6。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項(xiàng)研究[15,24,26]分析顯示異質(zhì)性可接受(P=0.23，I2=32%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.13,95%CI(0.94,1.31),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組：3項(xiàng)研究[14,22]亞組分析顯示不存在異質(zhì)性，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.08,95%CI(-0.19,0.36),P>0.05]。TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣組：1項(xiàng)研究[18]亞組分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.85,95%CI(0.88,2.82),P=0.0002]。單獨(dú)TEAS組：1項(xiàng)研究[17]亞組分析表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.20,95%CI(-0.28,0.68),P>0.05]。

圖6 PT比較的森林圖

2.4.5 血漿APTT指標(biāo) 6項(xiàng)研究[15,17-18,22,24,26]評(píng)價(jià)了TEAS對(duì)血漿APPT的影響，研究對(duì)象共470例。結(jié)果顯示6項(xiàng)研究中存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=86%)，在隨機(jī)效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗(yàn)組干預(yù)方案分組進(jìn)行亞組分析，見圖7。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項(xiàng)研究[15,24,26]分析顯示不存在異質(zhì)性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.84,95%CI(3.08,4.60),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組：1項(xiàng)研究[22]亞組分析表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.38,95%CI(-0.82,1.58),P>0.05]。TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣組：1項(xiàng)研究[18]亞組分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.90,95%CI(2.23,5.57),P<0.00001]。單獨(dú)TEAS組：1項(xiàng)研究[17]亞組分析表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.31,95%CI(-1.08,1.70),P>0.05]。

圖7 APTT比較森林圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量納入14篇研究[13-26]，共1169例患者。對(duì)照組干預(yù)措施有飲食、心理和疾病相關(guān)健康宣教等常規(guī)指導(dǎo)或氣壓療法或西藥療法等，試驗(yàn)組干預(yù)方案是以TEAS為主的針炙療法。結(jié)局指標(biāo)包括VTE發(fā)生率、靜脈血流速度、PT、APTT及D-Dimer。主要結(jié)論是TEAS對(duì)于預(yù)防術(shù)后靜脈血栓有一定的療效優(yōu)勢。使用Cochrane手冊(cè)工具評(píng)議文獻(xiàn)質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)質(zhì)量中等偏低。所有研究均對(duì)患者基線資料進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線可比(P>0.05)。僅2項(xiàng)研究[13,25]使用密封信封形式分配，10項(xiàng)研究[13,15-20,22,24-25]使用隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)隨機(jī)。因部分研究未詳細(xì)報(bào)告具體隨機(jī)方法、未報(bào)告分配隱藏及盲法情況可能導(dǎo)致存在一定的偏倚。

3.2 TEAS對(duì)術(shù)后患者VTE預(yù)防效果分析本Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEAS能有效減少患者術(shù)后VTE的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體靜脈的血流速度。DVT因發(fā)展過程隱匿影響患者的最佳治療時(shí)機(jī)，且《ESVS指南》指出隨著PTE發(fā)病率上升，VTE整體發(fā)病率已大于25%，同時(shí)遠(yuǎn)期血栓后綜合征也在逐年增加[27]。現(xiàn)VTE已成為全球性重要醫(yī)療保健問題，VTE并不由單一危險(xiǎn)因素造成，常由多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的結(jié)果[28]。手術(shù)患者在手術(shù)過程中使用麻醉、肌松及鎮(zhèn)靜等藥物，讓患者置于發(fā)生血栓的高危境地，另外術(shù)后患者自身活動(dòng)減少導(dǎo)致血液流動(dòng)減慢，DVT風(fēng)險(xiǎn)增加[29]。針對(duì)高危群體，最有效的方案是早期采取預(yù)防方案。因此，手術(shù)或創(chuàng)傷患者均為應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防。TEAS是通過電刺激身體穴位以誘發(fā)肌肉收縮產(chǎn)生肌肉泵作用，可促進(jìn)靜脈回流，是一種有效的預(yù)防VTE及其后遺癥的方案[30]。正常人體凝血和纖溶系統(tǒng)維持著動(dòng)態(tài)平衡。機(jī)體創(chuàng)傷將會(huì)打破上述平衡，使大量凝血物質(zhì)被釋放入血，引發(fā)凝血功能異常致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。APTT和PT代表著內(nèi)源性和外源性凝血因子活性，兩者縮短提示血液呈高凝狀態(tài)。D-Dimer[31]是反映機(jī)體纖維蛋白溶解功能的良好指標(biāo)，其靈敏性高，若D-Dimer升高提示患者可能存在高凝狀態(tài)，其正?？捎行懦o脈血栓[32]。本研究結(jié)果因異質(zhì)性高，根據(jù)試驗(yàn)組干預(yù)方案不同進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性明顯降低，因此干預(yù)聯(lián)合方案可能是異質(zhì)性主要來源。本Meta分析結(jié)果表明，TEAS組延長了APTT及PT指標(biāo)水平，縮短了D-Dimer水平。亞組分析顯示，在D-Dimer水平上，試驗(yàn)組均較對(duì)照組有明顯作用。在APTT及PT水平上，TEAS聯(lián)合充氣加壓組及TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣較對(duì)照組有較好的改善效果，但TEAS聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組及單獨(dú)TEAS組其納入文獻(xiàn)僅1～2篇，這可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚而影響研究結(jié)果的可靠性。因組中納入文獻(xiàn)較少，研究質(zhì)量低，因此應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范方法學(xué)質(zhì)量，通過高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)方案控制RCT質(zhì)量以進(jìn)一步驗(yàn)證分析。

4 小結(jié)

TEAS對(duì)于術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓有一定的預(yù)防作用，近年來相關(guān)研究不斷增多，表示國內(nèi)現(xiàn)研究對(duì)VTE的預(yù)防越來越重視。本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，未來可不斷完善和發(fā)展研究設(shè)計(jì)，讓研究證據(jù)更可靠，偏倚更低，對(duì)臨床實(shí)踐更有指導(dǎo)意義。本研究納入的手術(shù)參與者均未進(jìn)行VTE高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且未對(duì)高危群體進(jìn)行統(tǒng)一定義，這可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)差異。因此，未來研究可對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)局對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、精細(xì)化和?？苹男问絹眍A(yù)防VTE。