EB病毒特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞治療復(fù)發(fā)難治性NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張耀文 史春雷 費(fèi)海榮 王玲

[摘要] 目的 探討EB病毒特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（EBV-CTL）治療復(fù)發(fā)難治性NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）的可行性。

方法 報(bào)告1例女性結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）病人，病人給予培門冬酶+GDP方案化療以及2 Gy（12次）局部放療，病情進(jìn)展，免疫組化檢測(cè)EBER陽(yáng)性，再次給予3療程EBV-CTL治療。

結(jié)果 病人采用EBV-CTL治療后4個(gè)月達(dá)到完全緩解，而且細(xì)胞治療過程中無明顯不良反應(yīng)，病人耐受性好。

結(jié)論 EBV-CTL可以作為治療復(fù)發(fā)難治性NK/T細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)選擇。

[關(guān)鍵詞] 淋巴瘤，結(jié)外NK-T細(xì)胞;造血干細(xì)胞移植;免疫療法;病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)] R733.4;R457

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B

[文章編號(hào)] 2096-5532（2021）05-0777-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.183

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211101.1535.008.html;2021-11-02 16：02：02

EPSTEIN-BARR VIRUS-SPECIFIC CYTOTOXIC T CELLS IN TREATMENT OF RECURRENT REFRACTORY NATURAL KILLER/T-CELL LYMPHOMA （NASAL TYPE）： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

ZHANG Yaowen， SHI Chunlei， FEI Hairong， WANG Ling

（Medical College of Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the feasibility of Epstein-Barr virus-specific cytotoxic T cells （EBV-CTL） in the treatment of recurrent refractory natural killer/T-cell lymphoma （nasal type）.

Methods This article reported a female patient with extranodal natural killer/T-cell lymphoma. The patient was given chemotherapy with pegaspargase-GDP regimen and local radiotherapy at a dose of 2 Gy for 12 times. Disease progression was observed and immunochemistry showed positive EBER. The patient was given another three courses of EBV-CTL therapy.

Results The patient achieved complete remission at 4 months after EBV-CTL therapy. No obvious adverse reactions were observed during the treatment， and the patient had good tolerance.

Conclusion EBV-CTL therapy can be used as a choice for the treatment of recurrent refractory natural killer/T-cell lymphoma.

[KEY WORDS] lymphoma， extranodal NK-T-cell; hematopoietic stem cell transplantation; immunotherapy; case reports

NK/T細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的一種少見類型，異質(zhì)性較強(qiáng)，預(yù)后不佳，特別是復(fù)發(fā)難治病例預(yù)后更差，目前尚無國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。青島市中心醫(yī)院血液科收治1例復(fù)發(fā)難治NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）病人，經(jīng)EB病毒特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（EBV-CTL）治療獲得較好療效。本文對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以探討EBV-CTL治療復(fù)發(fā)難治NK/T細(xì)胞淋巴瘤的可行性及診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

病人，女，42歲。既往身體健康。因“發(fā)熱1月”于2015年4月首次入我院。病人2015年3月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，午后顯著，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，伴鼻塞不適、口腔異味、吞咽不適、盜汗，無皮膚瘙癢、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、惡心嘔吐、腹痛腹瀉。至社區(qū)醫(yī)院就診，給予頭孢類抗生素治療無明顯好轉(zhuǎn)。至青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診，考慮鼻腔內(nèi)腫物，建議行活組織檢查。至城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院就診，行鼻腔腫物活檢，病理提示結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）。免疫組化檢查：CD3（+），CD56（+），GrB（+），CD43（+），CD4（+），CD34（血管壁+），CD68（-），CD20（-），CD79a（-），EBER（+）（圖1），Ki67陽(yáng)性率約40%。2015年4月8日病人出現(xiàn)右乳房、左上臂結(jié)節(jié)，無觸痛，收住院于我科。2015月4月15日查PET/CT的結(jié)果如下。①鼻甲、鼻咽頂后壁片結(jié)節(jié)樣18F-脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高區(qū)，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）7.67，考慮淋巴瘤累及;皮膚及皮下（左側(cè)上臂、左側(cè)肩部、右側(cè)乳腺、左側(cè)腰背部、右側(cè)大腿前外側(cè)）多發(fā)片結(jié)節(jié)影并FDG代謝異常增高，SUVmax 2.90，首先考慮淋巴瘤累及。②甲狀腺右葉密度不均勻減低，無FDG異常代謝。③肝臟鈣化灶。免疫組化檢查：CD56（+），GrB（+），CD3（+），CD2（+），CD4（+），CD43（+），CD5（少量+），CD20（-），Ki67陽(yáng)性率約40%。骨髓免疫分型：未檢測(cè)到明顯免疫表型異常的淋巴細(xì)胞。病理會(huì)診示：T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合免疫組化考慮結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）。該病人最終診斷為NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型），PeⅠE期，A組，IPI積分0分。

2015年4月21日起給予培門冬酶+GDP方案（培門冬酶5 mL，第1天;吉西他濱1.6 g，第1、5天;順鉑120 mg，第1天;地塞米松40 mg，第1～4天）化療，輔以水化、堿化、抑酸保胃、護(hù)肝以及對(duì)癥支持治療，化療過程平穩(wěn)，化療后皮膚結(jié)節(jié)較化療前縮小，鼻塞好轉(zhuǎn)。6月3日起給予局部放療，劑量為每次2 Gy共12次。6月25日CT檢查（圖2a）提示：①鼻咽部占位，不除外復(fù)發(fā)可能，請(qǐng)結(jié)合臨床對(duì)比原片;②副鼻竇未見明顯異常。6月26日起給予培門冬酶+GDP方案（培門冬酶5 mL，第1天;吉西他濱1.6 g，第1、5天;順鉑120 mg，第1天;地塞米松40 mg，第1～4天）化療。

考慮病人EBER（+），同家屬溝通病情后行EBV-CTL治療。在外周血干細(xì)胞采集后行干細(xì)胞培養(yǎng)，7月30日回輸細(xì)胞1.98×108/kg，細(xì)胞活力90.0%，流式監(jiān)測(cè)結(jié)果提示CD3+IFN-γ+細(xì)胞比例0.8%、CD8+IFN-γ+細(xì)胞比例0.4%、CD4+IFN-γ+細(xì)胞比例0.6%;8月6日回輸EBV-CTL，共回輸細(xì)胞3.20×108/kg，細(xì)胞活力90.4%，流式監(jiān)測(cè)結(jié)果提示CD3+IFN-γ+細(xì)胞比例1.6%、CD8+IFN-γ+細(xì)胞比例1.2%、CD4+IFN-γ+細(xì)胞比例1.4%。8月20日復(fù)查CT（圖2b）示：鼻咽右側(cè)壁略增厚，右側(cè)上頜竇輕微炎癥。10月15日復(fù)查鼻竇及胸部CT顯示：①胸部CT平掃未見明顯異常;②蝶竇黏膜下小囊腫。隨后給予第2療程EBV-CTL治療，于10月19日行外周血干細(xì)胞采集術(shù)。11月10日回輸EBV-CTL，共回輸細(xì)胞4.0×107/kg，細(xì)胞活力91.7%，流式監(jiān)測(cè)結(jié)果提示CD3+IFN-γ+細(xì)胞比例5.5%、CD8+IFN-γ+細(xì)胞比例0.9%、CD4+IFN-γ+細(xì)胞比例3.7%;于11月17日給予回輸EBV-CTL，共回輸細(xì)胞1.2×108/kg，細(xì)胞活力為90.3%，流式監(jiān)測(cè)結(jié)果提示CD3+IFN-γ+細(xì)胞比例13.7%、CD8+IFN-γ+細(xì)胞比例為1.4%、CD4+IFN-γ+細(xì)胞比例為15.5%。12月1日鼻竇CT檢查（圖2c）示：蝶竇、雙側(cè)上頜竇炎，請(qǐng)結(jié)合臨床。2016年4月13日PET/CT檢查提示：淋巴瘤（累及鼻甲、鼻咽頂后壁、皮膚及皮下軟組織）治療后，相應(yīng)區(qū)域未見明顯FDG代謝增高區(qū)及異常軟組織密度影，現(xiàn)腫瘤活性基本被抑制。說明疾病處于持續(xù)緩解狀態(tài)。隨訪至2017年10月，疾病持續(xù)緩解。

2 討? 論

惡性淋巴瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，中國(guó)T細(xì)胞淋巴瘤占淋巴瘤的比例高于歐美國(guó)家。由于目前尚無國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，故復(fù)發(fā)難治性T細(xì)胞淋巴瘤治療更加困難，對(duì)臨床醫(yī)生來說具有很大的挑戰(zhàn)性。EBV是一種人類4型皰疹病毒，在人群中普遍易感[1]。EBV與淋巴瘤發(fā)病的關(guān)系目前尚在研究中，T細(xì)胞淋巴瘤病人EBV檢測(cè)陽(yáng)性率較高，EBV陽(yáng)性是其發(fā)病原因及高危因素之一[2-4]。單因素和多因素分析研究表明，EBV陽(yáng)性是外周T細(xì)胞淋巴瘤病人獨(dú)立的不良預(yù)后因素，建議對(duì)EBV陽(yáng)性外周T細(xì)胞淋巴瘤病人探尋新的特殊的治療策略[5]。

通常條件下，EBV的感染可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CTL）和輔助性CD4細(xì)胞。CTL通過細(xì)胞表面的T細(xì)胞受體，識(shí)別那些被EBV感染或轉(zhuǎn)化的異常細(xì)胞，通過釋放顆粒酶和穿孔素殺傷靶細(xì)胞，從而達(dá)到清除感染和殺傷轉(zhuǎn)化細(xì)胞的作用。EBV-CTL是可以特異性識(shí)別和殺傷EBV感染細(xì)胞的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞系，是生理?xiàng)l件下機(jī)體免疫系統(tǒng)抗病毒感染最重要的成分。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，EBV-CTL對(duì)于EBV相關(guān)性淋巴瘤療效較好，安全性較高[6]。EBV在感染宿主細(xì)胞后，會(huì)大規(guī)模復(fù)制新的病毒顆粒，可以長(zhǎng)期靜息于記憶性B細(xì)胞中，也可以轉(zhuǎn)化宿主細(xì)胞，因此形成了所謂不同的隱匿階段。在不同階段，EBV表達(dá)的抗原不同。在淋巴瘤中，EBV處于Ⅱ型隱匿階段，僅表達(dá)3種病毒抗原，分別為EBNA-1、LMP1和LMP2。如果能在體外篩選并擴(kuò)增那些可以識(shí)別這3種抗原的特異性CTL，將這些細(xì)胞輸注給病人，恢復(fù)病人原有的細(xì)胞免疫反應(yīng)，就可以在體內(nèi)殺傷腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療EBV陽(yáng)性淋巴瘤病人的目的。美國(guó)一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究顯示，46例利妥昔單抗難治的EBV相關(guān)淋巴瘤病人接受EBV-CTL治療，在45例可評(píng)估病人中有29例（64%）獲得完全緩解（CR）或持續(xù)部分緩解（PR，6～115個(gè)月），且無明顯毒性[7]。該研究認(rèn)為，EBV-CTL治療可在高危、利妥昔單抗難治的EBV相關(guān)淋巴瘤病人中獲得持久性的CR或PR。

本文病人采用的EBV-CTL是中美康士的產(chǎn)品，該產(chǎn)品是以中國(guó)人人類白細(xì)胞抗原（HLA）分子表達(dá)特征與中國(guó)地區(qū)流行EBV病毒株為出發(fā)點(diǎn)，通過生物信息學(xué)方法，設(shè)計(jì)EBNA-1、LMP1和LMP2等3種抗原多肽，刺激病人自體外周血單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生同時(shí)針對(duì)3種抗原的EBV-CTL。其特點(diǎn)是適合中國(guó)人，重復(fù)性好，質(zhì)量可控。因同時(shí)含有3種抗原特異性T細(xì)胞，以及同時(shí)含有CD4和CD8特異性T細(xì)胞，該產(chǎn)品的體外殺傷效果明顯。并且，EBV-CTL只針對(duì)表達(dá)EBV抗原的腫瘤細(xì)胞，對(duì)于正常機(jī)體細(xì)胞沒有殺傷作用;對(duì)傳統(tǒng)治療無效、腫瘤復(fù)發(fā)后耐藥的腫瘤病人仍然有效。本文報(bào)道為復(fù)發(fā)難治性NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）病人，前期治療失敗，疾病進(jìn)展期采用EBV-CTL治療達(dá)到CR，且治療過程中無明顯不良反應(yīng)，病人耐受性好。目前我們正嘗試擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證本治療方案的安全性及有效性，以期讓更多的EBV陽(yáng)性淋巴瘤病人受益。

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（本文編輯 馬偉平）