腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合三金湯加減治療膽石癥臨床分析

孫明皓，徐 晉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210017）

目前，膽石癥的發(fā)生率正逐漸上升［1］，成人膽石癥的發(fā)病率為9%～10.1%［2］。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為治療膽石癥的主要手術(shù)方式，與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后切口感染率小，術(shù)中膽道損傷及術(shù)后腸梗阻、膽漏等并發(fā)癥［3］發(fā)生概率降低。膽石癥屬中醫(yī)“脅痛”“石疝”“黃疸”等范疇，通過(guò)聯(lián)合中藥進(jìn)行術(shù)后干預(yù)能夠提高治療效果［4］。本研究觀察三金湯加減聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽石癥的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2019年6月至2020年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為兩組各45例。觀察組男20例，女25例；年齡40～75歲，平均（60.55±5.41）歲。對(duì)照組男22例，女23例；年齡43～76歲，平均（59.81±6.23）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或B超確診膽囊結(jié)石，且結(jié)石直徑大于1cm；②MECP均排除膽總管結(jié)石及肝總管；③經(jīng)術(shù)前檢查均無(wú)明顯手術(shù)禁忌；④簽署手術(shù)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙；②術(shù)前凝血功能及腫瘤指標(biāo)異常者；③合并膽總管結(jié)石或肝總管結(jié)石；④手術(shù)禁忌；⑤不配合按時(shí)服藥。

2 治療方法

兩組均為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，平臥位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，臍下、劍突下、右肋弓下及右腋前線四孔操作，以臍下孔充入二氧化碳?xì)怏w12mmhg氣腹，插入腹腔鏡，探查膽囊與周圍組織粘連情況及膽總管是否擴(kuò)張，分離膽囊三角，游離并Hem-o-lock夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，游離并移去膽囊，標(biāo)本家屬過(guò)目后送病理，止血并沖洗腹腔，見(jiàn)無(wú)膽汁溢出殘留及活動(dòng)性出血，于右腋前線放置腹腔引流管，術(shù)后均予以抗感染護(hù)胃補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥治療。

觀察組術(shù)后12h用三金湯加減治療。藥用金錢草15g，海金沙15g（包煎），雞內(nèi)金15g，石韋15g，天葵子10g，郁金10g，枳殼15g。疼痛較重加延胡索、川楝子，口干口苦加黃芩、梔子。水煎，每日1劑，共300mL，分2次早飯前晚飯后溫服。連續(xù)服用3天。

3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量。

首次排氣時(shí)間、留置腹腔引流管時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后48h的C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。采集空腹靜脈血5mL，取血后30min內(nèi)離心10min，檢測(cè)儀器均為國(guó)產(chǎn)XS-900i檢測(cè)儀。

4 治療結(jié)果

兩組手術(shù)出血量及時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)出血量及時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)出血量及時(shí)間比較 （±s）

組別 例 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 45 22.90+6.51 42.39+5.71對(duì)照組 45 22.36+7.55 40.83+6.96 t 0.363 1.166 P 0.717 0.247

兩組手術(shù)后恢復(fù)情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

留置引流管時(shí)間（h）組別 例 首次肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 45 28.05±7.40 37.69±6.58 6.95±3.63觀察組 45 17.47±2.99 25.19±5.01 3.24±1.01 t 8.89 10.14 6.61 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后CRP、PCT指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后CRP、PCT指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后CRP、PCT指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 CRP（mg/L） PCT（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 5.79±2.83 17.86±4.70 0.0206±0.00834 0.77±0.241觀察組 45 5.51±2.75 13.79±3.82 0.0207±0.00833 0.12±0.046 t 0.49 4.50 0.064 16.601 P 0.628 ＜0.001 0.949 ＜0.001

兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表4

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

5 討 論

臨床上60%的膽石癥患者無(wú)明顯癥狀［5］，大部分是體檢檢查出膽囊結(jié)石。膽石癥典型的癥狀為劍突下隱痛及脹痛不適，放射至肩背部疼痛，疼痛均不劇烈，但當(dāng)結(jié)石嵌頓膽囊管引起梗阻時(shí)，會(huì)突發(fā)右上腹疼痛，呈持續(xù)性疼痛，時(shí)有陣發(fā)性疼痛加重，且向肩及背部放射痛，伴惡心、嘔吐，有右上腹壓痛等現(xiàn)象［5］。

目前，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為治療膽石癥的最佳選擇，不僅可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量［6］，還可以縮短住院時(shí)間及術(shù)后引流管留置時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)本身作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷會(huì)引起局部的炎癥及疼痛［7］。

膽石癥病理因素與濕、瘀、熱、痰密切相關(guān)，中醫(yī)藥可以通過(guò)調(diào)理整體來(lái)預(yù)防結(jié)石的再生［8］，同樣中醫(yī)藥還可以有效的運(yùn)用到腹腔鏡下膽囊術(shù)后，發(fā)揮抗炎抑菌、利膽保肝等效果。三金湯加減方中金錢草清熱利濕通淋消石，具有抗菌抗炎作用［9］，海金沙清熱利濕止痛，現(xiàn)代藥理研究海金沙具有利膽、抗菌等作用［10］。兩者配伍可以增加術(shù)后抗炎抗菌的效果。雞內(nèi)金化堅(jiān)消石，并可以調(diào)節(jié)消化液分泌，治療膽囊結(jié)石有較好的效果，并減少結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［11］。石韋涼血止血及利水通淋，并有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用［12］。天葵子清熱解毒、消腫止痛，具有抗菌抗炎抗氧化作用［13］。郁金利膽退黃、行氣解郁、活血止痛，具有抗腫瘤、活血化瘀、抗炎、止血、解熱、保肝、鎮(zhèn)痛等藥理作用［14］。枳殼理氣寬中、行氣消脹，具有抗炎抑菌、保肝鎮(zhèn)痛作用［15］。諸藥共用，具有抗炎抑菌鎮(zhèn)痛止血保肝之效，加速膽汁排泄，減輕腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后炎癥的反應(yīng)。

研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組發(fā)生并發(fā)癥的概率均較低，證明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后首次排氣時(shí)間、留置引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)后服用三金湯加減可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，加快康復(fù)。PCT及CRP是近年來(lái)被廣泛用于多種感染性疾病的診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)的臨床指標(biāo)，已運(yùn)用于術(shù)后感染等［16］。術(shù)后48h的CRP、PCT水平觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)后聯(lián)合三金湯加減可減輕局部組織炎癥，降低腹腔切口等感染率。

三金湯加減聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽石癥安全、有效，可降低感染的發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)。