藏藥白脈軟膏實(shí)效性臨床研究

王榮田 陳兆軍 吳俊德 何海軍 王均玉 史棟梁 呂剛 李麗 朱蜀云 胡正學(xué) 陳衛(wèi)衡△

骨骼肌肉系統(tǒng)疾病是患病人數(shù)最多的疾病之一，發(fā)病與社會經(jīng)濟(jì)相關(guān)，發(fā)達(dá)地區(qū)患病率較高[1]，多發(fā)于40歲以上人群，女性發(fā)病率高于男性群體[2-4]。病變累及肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)及椎間盤等組織，均屬于藏醫(yī)的白脈病。白脈軟膏是藏醫(yī)治療白脈病的經(jīng)典外用制劑，常與火灸等療法結(jié)合，以達(dá)到恢復(fù)和改善肢體功能的作用。本研究通過觀察白脈軟膏在臨床中用藥數(shù)據(jù)，以評價(jià)其解痙止痛、緩解肌緊張、改善功能障礙等療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019年7月至2020年7月，在全國多家高等級和基層醫(yī)院(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中鐵十七局集團(tuán)中心醫(yī)院、北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、敦煌市藏醫(yī)?？漆t(yī)院等)選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的就診患者1 360例，從入組開始觀察，隨訪2周，每周就診隨訪1次。在基線及隨訪時(shí)收集患者基本情況及療效、安全性信息。本研究獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用真實(shí)世界觀察性研究設(shè)計(jì)，采用《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腱鞘炎、肌筋膜炎、頸椎病、肩周炎、下腰痛(腰肌勞損、腰椎間盤突出癥)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腱鞘炎、肌筋膜炎、頸椎病、肩周炎、下腰痛(腰肌勞損、腰椎間盤突出癥)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)臨床具有以下癥狀：關(guān)節(jié)、肌肉、筋腱等部位疼痛、肌痙攣或肌緊張、活動受限癥狀。3)年齡18～65歲(包括18歲和65歲)，男女不限。4)自愿作為觀察對象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)正在參加其他試驗(yàn)的患者；2)妊娠、哺乳期婦女；3)過敏體質(zhì)或多種藥物過敏者；4)不能或不愿意遵循研究方案的要求；5)研究者認(rèn)為不適合本研究的任何其他情況(如合并心血管、腎、肺、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、遺傳性、代謝性、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病患者等)。

1.5 方法

1.5.1治療方法 研究期間所有受試者均使用白脈軟膏(西藏奇正藏藥股份有限公司，20 g/支)外用涂抹，手指、腕部等面積較小部位單次使用1～2 g，頸肩腰背等面積較大部位單次使用3～5 g，3次/d，1周1個(gè)療程，共2個(gè)療程。另外臨床醫(yī)生可以根據(jù)病人病情需要開相應(yīng)的合并用藥(口服、其他外用藥等)以及其他物理治療(針灸、推拿、光療、電療、熱療等)。

1.5.2療效評定方法 主要評價(jià)指標(biāo)選用疼痛數(shù)字評分法(NRS)[5]，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無痛；1～3分有輕微疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響飲食，影響睡眠。療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為：顯效(疼痛、壓痛減輕，功能活動改善，治療后較治療前積分下降≥70%)、有效(疼痛、壓痛減輕，功能活動改善，治療后較治療前積分下降≥30%且<70%)與無效(癥狀無改善，治療后較治療前積分下降<30%)。

次要療效指標(biāo)：選用壓痛程度[6]及功能障礙評分[7]，壓痛程度劃分為無、重壓疼痛、輕壓痛、拒按，分別以0，1，2，3分計(jì)；功能障礙評分根據(jù)活動范圍基本正常、活動稍微受限、活動受限明顯、活動受限嚴(yán)重分別以0，1，2，3分計(jì)。

局部功能障礙評價(jià)指標(biāo)：根據(jù)不同疾病選用不同量表進(jìn)行，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎用Quinnell分級評定[8]；橈骨莖突狹窄性腱鞘炎用Cooney腕關(guān)節(jié)評分[9]；頸椎病、肩頸肌筋膜炎用田中靖久頸椎病癥狀量表[10]20分法；下腰痛、腰背肌筋膜炎用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷表[11-13]；肩周炎用肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表[14]。

1.6 數(shù)據(jù)管理

開發(fā)科研云線上平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及管理，研究者通過手機(jī)微信端或電腦PC端登錄病例平臺系統(tǒng)，上傳病例信息及隨訪數(shù)據(jù)，同時(shí)線上進(jìn)行病例跟蹤及篩選。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

1 360例觀察患者中，下腰痛患者231例，肩頸肌筋膜炎患者102例，腰背肌筋膜炎患者179例，肩周炎患者150例，頸椎病患者302例，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者270例，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者126例，患者基本信息見表1。

表1 患者基本信息表

本研究不對患者的就診及合并用藥進(jìn)行控制，如實(shí)記錄真實(shí)治療情況，1 360例患者治療1周后第1次隨訪脫落358例(26.32%)，共1 002例納入全分析集(FAS)；治療2周后第2次隨訪脫落59例(4.34%)，剩余943例；在訪視時(shí)間窗內(nèi)(訪視時(shí)間點(diǎn)±3 d內(nèi))的患者共710例納入符合方案數(shù)據(jù)集(PPS)。

2.2 治療結(jié)果

1 360例患者中，489例(36.0%)患者有合并用藥記錄，其中225例(16.5%)患者合用了西藥，296例(21.8%)患者合用了中藥；464例(34.1%)患者合并理療，其中269例(20.0%)患者合用針灸，257例患者(18.9%)合用推拿，183例(13.5%)患者合用光療，201例(14.8%)患者合用電療。

合并用藥中，西藥使用頻率較高的主要有2類：抗炎止痛藥，如洛索洛芬鈉分散片、雙氯芬酸鈉緩釋片、洛芬待因緩釋片、塞來昔布膠囊等；促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥，如甲鈷胺片。中藥使用頻率較高的主要有4類：活血止痛藥，如藤黃健骨膠囊；消腫止痛藥，如虎力散、盤龍七片；溫經(jīng)止痛藥，如頸舒顆粒；養(yǎng)血通絡(luò)藥，如養(yǎng)血榮筋丸。

2.3 總體療效

所有患者治療前后都進(jìn)行NRS指數(shù)、壓痛程度及功能障礙評分。治療1周后，患者NRS指數(shù)有效率為81.97%，顯效率為13.80%；壓痛程度有效率為70.00%，顯效率為17.75%；功能障礙有效率為73.24%，顯效率為29.44%。治療兩周后，患者NRS指數(shù)有效率為97.04%，顯效率為70.28%；壓痛程度有效率為89.01%，顯效率為62.39%；功能障礙有效率為89.72%，顯效率為77.61%。FAS集與PPS集分析結(jié)果相當(dāng)，見表2。

表2 患者總體療效分析[例(%)]

2.4 不同疾病療效

由表3可見：腱鞘炎、肌筋膜炎、頸椎病、肩周炎、下腰痛等各種類型疾病患者，在應(yīng)用白脈軟膏治療后，患處疼痛、壓痛、活動受限或功能障礙等癥狀，均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。持續(xù)治療2周后，較治療1周的癥狀改善程度更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明白脈軟膏能緩解疼痛，改善患者的肢體運(yùn)動功能，并且持續(xù)用藥2周療效更佳。

表3 各類疾病患者治療前后評分對比

不同疾病的患者有效率及顯效率的分析結(jié)果顯示：各組疾病的NRS評分、壓痛程度、功能障礙評分改善的有效率及顯效率在治療后2周與治療后1周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明持續(xù)外用白脈軟膏涂抹患處治療2周后，療效均比治療1周后更突出。相關(guān)指標(biāo)療效情況具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 各類疾病患者治療前后有效率及顯效率對比[例(%)]

2.5 安全性

在隨訪的1 002例患者中，有1例患者反饋其夏天使用易出現(xiàn)皮膚瘙癢，7例患者認(rèn)為藥物味道難聞，其余患者在治療過程中和結(jié)束后均未出現(xiàn)不良事件。

3 討論

腱鞘炎、肌筋膜炎、肩周炎、頸椎病、下腰痛等是骨骼肌肉系統(tǒng)常見病，病因主要是由退行性改變、外傷或勞損引起，主要癥狀表現(xiàn)為局部疼痛，肌肉痙攣也常引發(fā)疼痛癥狀，造成患者功能障礙及活動受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究顯示在患處涂擦白脈軟膏治療2周，能夠顯著改善患者疼痛、壓痛、功能障礙癥狀，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，表明白脈軟膏對腱鞘炎、肌筋膜炎、肩周炎、頸椎病、下腰痛等疾病具有鎮(zhèn)痛、解痙的作用，可能是因?yàn)橥庥盟幙赏ㄟ^透皮吸收、直達(dá)病灶，起到治療作用。

白脈理論是藏醫(yī)學(xué)特有的理論體系，由此衍生出的白脈病及白脈療法在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等疾病的治療中具有重要影響?！鞍酌}”一詞最早源于藏醫(yī)學(xué)經(jīng)典《四部醫(yī)典》[15]，該書成書于公元8世紀(jì)，由著名藏醫(yī)學(xué)家宇妥·元丹貢布所著。藏醫(yī)理論認(rèn)為白脈病主要與隆相關(guān)，指因隆(氣)血旺盛、衰弱或交博(紊亂)，致使氣血運(yùn)行受阻而不能內(nèi)充臟腑、外達(dá)肌筋、骨骼，損及白脈引起的以麻木、腫痛、萎縮、拘攣為特征的疾病群，又稱“白痹”。藏醫(yī)學(xué)中的白脈病是對一類疾病的概括，指白脈功能失調(diào)引起的以肢體運(yùn)動及感覺功能改變、神情意識變化、共濟(jì)失調(diào)等為主要臨床特征的疾病群，如腦卒中、肩手綜合征、周圍神經(jīng)炎、帕金森氏病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，骨骼肌肉系統(tǒng)病變累及神經(jīng)、肌腱、筋膜的疾病(如頸椎病、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛等)以及外傷引起的肢體運(yùn)動和感覺功能障礙等疾病[16-17]。

白脈軟膏是藏醫(yī)治療白脈病的經(jīng)典驗(yàn)方。組方由姜黃、肉豆蔻、甘松、陽起石、甘草、人工麝香、干姜、藏茴香、藏菖蒲、花椒、堿花11味天然藏藥材組成，是經(jīng)現(xiàn)代生產(chǎn)工藝制備的水包油復(fù)方軟膏劑，具有行氣、活血通絡(luò)、止痛功效。白脈軟膏具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、促進(jìn)骨代謝、神經(jīng)保護(hù)的藥理作用。1)抗炎鎮(zhèn)痛。白脈軟膏對溫?zé)岽碳?、光刺激、化學(xué)刺激引起的疼痛具有明顯抑制作用；對小鼠巴豆油性耳腫、大鼠角叉菜膠足腫、大鼠棉球肉芽腫炎癥模型具有明顯抗炎作用[9]。2)改善微循環(huán)。白脈軟膏可以擴(kuò)張血管，增加肥大細(xì)胞數(shù)量，改善局部微循環(huán)；促進(jìn)血液代謝，促進(jìn)自身血腫吸收，加快組織修復(fù)；降低血瘀模型大鼠血液黏度[18]。3)神經(jīng)保護(hù)。白脈軟膏可以抑制神經(jīng)凋亡進(jìn)程，增加生長因子表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)再生；改善神經(jīng)病理性損傷，降低組織中NOS和NMDA水平，促進(jìn)損傷組織修復(fù)[19-20]。

本研究通過觀察白脈軟膏在一類以肌肉緊張僵硬、疼痛、活動受限等癥狀為共同臨床表現(xiàn)的骨科常見疾病的臨床實(shí)踐中用藥數(shù)據(jù)及療效評價(jià)，驗(yàn)證了白脈軟膏在解痙止痛，緩解肌緊張，改善“筋傷”，從而改善患者運(yùn)動功能障礙等方面療效確切。外用白脈軟膏給藥方式方便，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究也存在一些局限性，僅對患者的真實(shí)用藥情況進(jìn)行記錄分析，沒有設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對照組，未收集藥用經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等，后期研究將考慮更大樣本量或針對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪觀察，以期指導(dǎo)患者的合理用藥。