腹膜透析管漂管復(fù)位中DSA引導(dǎo)的價(jià)值

邵凌杰，李東奇，韓向軍，朱新旺，林文達(dá)，張曦彤

腹膜透析具有居家透析、無(wú)需依賴(lài)透析機(jī)的優(yōu)點(diǎn)，是治療急慢性腎功能不全的主要方法之一。隨著腹膜透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹膜透析的并發(fā)癥也時(shí)常表現(xiàn)出來(lái)。其中，腹膜透析管的漂移、大網(wǎng)膜包裹是導(dǎo)致透析液流入/流出不暢的主要因素，直接影響透析的質(zhì)量導(dǎo)致透析失?。?］。目前針對(duì)腹膜透析管漂管的主要處理方法包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法，快速?zèng)_洗、體位變動(dòng)復(fù)位的非手術(shù)療法成功率較低，而重新置管或者腹腔鏡/開(kāi)腹腹透管復(fù)位的手術(shù)療法損傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)且醫(yī)療花費(fèi)又較高。

本研究采用DSA引導(dǎo)下導(dǎo)絲和導(dǎo)管相互配合對(duì)10例患者的腹膜透析管漂管進(jìn)行復(fù)位處理，收到很好效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年10月至2020年6月收治的10例腎功能不全采用腹膜透析伴發(fā)腹膜透析管漂管的患者資料。男女各5例，年齡（58.9±6.3）歲。導(dǎo)致腎功能不全的原因?yàn)槁阅I炎7例，糖尿病腎病3例?；颊咭巡捎酶鼓ね肝鲋委煟?.8±6.6）個(gè)月，8例腹膜透析管為開(kāi)腹手術(shù)式植入，2例為采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺植入，透析管為MPD242（美國(guó)百特公司）。所有患者腹膜透析液均引流不暢，經(jīng)腹部數(shù)字化X線(xiàn)攝影（DR）檢查明確為透析管漂管。所有患者均無(wú)腹痛、無(wú)發(fā)熱。

1.2 方法

1.2.1 介入復(fù)位方法：①患者取平臥位，以腹膜透析管入皮膚處為中心20 cm進(jìn)行消毒，腹膜透析管體外部分運(yùn)用聚維酮碘浸泡消毒，鋪無(wú)菌孔巾；②在DSA透視條件下，經(jīng)腹透管注入30%的對(duì)比劑10 mL，明確腹膜透析管漂管的位置，并判斷是否有大網(wǎng)膜粘連、包裹；③經(jīng)腹膜透析管送入黑泥鰍導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司），并沿導(dǎo)絲送入4 F多功能導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司），導(dǎo)管尖端超越腹膜透析管打折點(diǎn)約5 cm；④沿多功能導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）至腹腔內(nèi)，反復(fù)推送加硬導(dǎo)絲，利用加硬導(dǎo)絲的硬度逐漸矯正盤(pán)曲的腹膜透析管，直至腹透管恢復(fù)至盆腔內(nèi)；⑤撤出加硬導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管，經(jīng)腹透管注入30%的對(duì)比劑10 mL，再次評(píng)估腹膜透析管的通暢性，連接透析管接頭。

1.2.2 術(shù)后管理及隨訪(fǎng)：①術(shù)后第1天使用腹膜透析液500 mL進(jìn)行透析（美國(guó)百特公司），第2天使用1 000 mL進(jìn)行透析，以后每天使用2 000 mL進(jìn)行規(guī)律透析；②術(shù)后觀察患者發(fā)熱、腹痛的情況；③隨訪(fǎng)期為6個(gè)月，觀察腹膜透析管通暢情況，有無(wú)移位。如腹膜透析管再次引流不暢，及時(shí)門(mén)診就醫(yī)。

2 結(jié)果

10例患者腹膜透析管均漂管移位至降結(jié)腸旁，周?chē)木W(wǎng)膜擠壓腹膜透析管形成活瓣，致使腹透液能順利流入腹腔而不能順利流出，無(wú)大網(wǎng)膜黏連阻塞腹透管發(fā)生。所有患者均通過(guò)DSA引導(dǎo)成功復(fù)位腹透管漂管（圖1），DSA引導(dǎo)下的漂管復(fù)位時(shí)間為（30.9±6.1）min，X線(xiàn)透視時(shí)長(zhǎng)為（7.1±1.7）min。術(shù)后第2天1例患者發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，伴寒戰(zhàn)。采用暫停腹膜透析，美羅培南抗炎3 d后患者體溫恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后均無(wú)腹痛。隨訪(fǎng)期內(nèi)所有患者腹膜透析管均通暢，無(wú)移位。

圖1 女57歲，腹膜透析管置管8個(gè)月，漂管2 d

3 討論

腹膜透析是治療急慢性腎功能不全的重要手段［2］，透析導(dǎo)管漂管移位是導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的常見(jiàn)并發(fā)癥，盡管發(fā)生率較低，但一旦出現(xiàn)通常影響腹膜透析的療效和患者的生活質(zhì)量［1］。針對(duì)腹膜透析導(dǎo)管漂管的處理，以快速?zèng)_洗、體位變動(dòng)為主的非手術(shù)方式通常效果有限，有效率約為70%，而效果較好的腹腔鏡下或開(kāi)腹直視下導(dǎo)管復(fù)位對(duì)患者的損傷又較大，需要全麻［3-4］。本文介紹了一種全新的腹膜透析管漂管復(fù)位方法，其具有高效、微創(chuàng)、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。

腹膜透析管在腹膜腔內(nèi)可移動(dòng)為漂管復(fù)位提供了可能。DSA實(shí)時(shí)顯像可以清晰地判斷導(dǎo)管的位置及走行［5］。腹膜透析管為非親水性導(dǎo)管，導(dǎo)絲不能順滑地在腹膜透析管內(nèi)移動(dòng)，進(jìn)而不能發(fā)揮支撐作用。在親水性多功能導(dǎo)管的配合下，加硬導(dǎo)絲的硬度可以逐漸將盤(pán)曲的腹膜透析管逐漸復(fù)位。通過(guò)此種方式，本研究中的所有患者均成功復(fù)位，無(wú)損傷發(fā)生。在介入復(fù)位過(guò)程中，導(dǎo)絲不能超過(guò)腹膜透析管頭端過(guò)多，操作過(guò)程要緩慢輕柔，避免腹腔臟器的損傷。

迄今為止，如何能快速、有效、微創(chuàng)地解決腹膜透析管漂管的問(wèn)題一直處于探索之中。Kawamoto等［6］自制了一款特殊的導(dǎo)絲，配合鵝頸“J”型導(dǎo)管，在影像引導(dǎo)下，可以實(shí)現(xiàn)腹膜透析管漂管的復(fù)位，有效率達(dá)78%。部分研究將胃鏡活檢鉗送入腹膜透析管內(nèi)，通過(guò)活檢鉗的支撐力，97%的漂管復(fù)位成功［7-8］。歐陽(yáng)群忠等［9］采用膽道引流管附件配合導(dǎo)絲，在DSA引導(dǎo)下對(duì)腹膜透析管漂管進(jìn)行復(fù)位，有效率達(dá)97.8%。與非手術(shù)方式腹膜透析管漂管復(fù)位相比，其成功率明顯提高；與開(kāi)腹或腹腔鏡下漂管復(fù)位相比，其創(chuàng)傷又大大減少。本研究采用的方法同樣具有快速、高效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，不同的是所使用的器械更容易獲得且更為廉價(jià)，方法簡(jiǎn)便更容易推廣。

本研究的局限性包括：患者無(wú)大網(wǎng)膜嵌入及包裹至腹膜透析管阻塞，因此不能判斷DSA引導(dǎo)下的介入復(fù)位對(duì)腹膜透析管漂管合并大網(wǎng)膜嵌入的療效；其次，患者樣本量相對(duì)較少，未來(lái)的研究需要更多的樣本進(jìn)一步評(píng)估治療腹膜透析管漂管的效果。