中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系構(gòu)建研究

左澤

目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整已經(jīng)完成，但是專門關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制還未構(gòu)建，中醫(yī)機(jī)構(gòu)逐漸西醫(yī)化，這嚴(yán)重影響中醫(yī)人員的從業(yè)積極性，阻礙我國中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。本文以相關(guān)主體利益均衡、比價(jià)合理和分級(jí)定價(jià)為原則，為公立醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整探尋一條適合的路徑，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，從可行性、可控性、合理性、可持續(xù)性四個(gè)部分考慮構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系。

一、引言

2009年以來，隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，特別是包括城市公立醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革進(jìn)程不斷加快，醫(yī)藥分開已成為深化醫(yī)改的共識(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整成為了促進(jìn)醫(yī)改邁向深水區(qū)的當(dāng)務(wù)之急。國家《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》提出“逐步提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目價(jià)格”，“保護(hù)和扶持中醫(yī)藥發(fā)展”。近年來，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展進(jìn)入快速發(fā)展期，政府出臺(tái)了一系列的政策，支持和鼓勵(lì)中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但長期以來對(duì)中西醫(yī)不做區(qū)分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格體系，使得中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格偏低，與西醫(yī)項(xiàng)目價(jià)格差距較大，逐漸導(dǎo)致了中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失嚴(yán)重以及中醫(yī)逐漸西化。中西醫(yī)之間存在差異性，不適合采用同一個(gè)價(jià)格調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)，同時(shí)，中醫(yī)項(xiàng)目占比太小，實(shí)踐中也往往被忽視。本研究意在通過對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格觸發(fā)機(jī)制進(jìn)行研究，探索出適合中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

二、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系存在問題

（一）中西醫(yī)差別未被充分考量

中醫(yī)治療講究辨證論治，注重整體觀，在充分掌握疾病中醫(yī)癥候規(guī)律、病機(jī)規(guī)律的基礎(chǔ)上，考慮氣候、地理環(huán)境和生活習(xí)慣等差異，是體現(xiàn)個(gè)人知識(shí)、技術(shù)成本、人力成本和風(fēng)險(xiǎn)成本的醫(yī)療服務(wù)?！度珖t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》（簡稱《新規(guī)范》）增加了基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度系數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)等內(nèi)容，為體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值提供了依據(jù)。但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)普遍偏低，未能很好地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，如中醫(yī)項(xiàng)目里的正骨、推拿的價(jià)格遠(yuǎn)低于西醫(yī)。如中醫(yī)骨折復(fù)位+固定手術(shù)收費(fèi)在280～840元，西醫(yī)四肢骨折復(fù)位+固定手術(shù)收費(fèi)一般在1 200～1 650元;若不加差別地用于項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，反而會(huì)拉大中、西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距，從而進(jìn)一步加劇中醫(yī)機(jī)構(gòu)西醫(yī)化。

（二） 動(dòng)態(tài)調(diào)整周期長

從文獻(xiàn)檢索梳理研究結(jié)果來看，自《新規(guī)范》頒布以來，我國各個(gè)省市陸續(xù)開展了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整工作，但多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整還存在滯后和不到位現(xiàn)象，大部分省市還在沿用之前的價(jià)格調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整周期為3-5年，也有一些地區(qū)多年未調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如鎮(zhèn)江市，執(zhí)行的還是2013年制定的中醫(yī)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。政府在頒布醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策方面存在一定的滯后性，政策頒布時(shí)間要比價(jià)格測算時(shí)間晚一兩年，導(dǎo)致現(xiàn)行價(jià)格未能充分反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)價(jià)值。

三、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系構(gòu)建原則

在對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)，要充分考慮醫(yī)?；鹂沙惺苣芰?、人民群眾的接受程度以及中醫(yī)院的良好運(yùn)作，充分考慮影響中醫(yī)價(jià)格調(diào)整的多方面因素，理順中西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間比價(jià)關(guān)系，為實(shí)施中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整要遵循成本核算、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估、可操作性原則，由此進(jìn)行更好的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

（一）相關(guān)主體利益均衡原則

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整必須醫(yī)保、醫(yī)療、衛(wèi)生、財(cái)政等各個(gè)部門一起協(xié)同，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整工作較為復(fù)雜且敏感，在利益需求上，各方存在一定的差異，因此價(jià)格調(diào)整需兼顧各方利益，缺少任何一個(gè)部門都會(huì)對(duì)價(jià)格調(diào)整造成較大影響。平衡好醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者之間的關(guān)系，讓患者所承擔(dān)的費(fèi)用、醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)行的成本和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展三者之間處于一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，保證醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)也提高患者的滿意度。

（二）比價(jià)合理原則

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的目的就是為了理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。中醫(yī)診療服務(wù)主要以醫(yī)生的知識(shí)、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，以人力成本為主，但目前中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和西醫(yī)定價(jià)執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)，存在嚴(yán)重的重設(shè)備輕人力現(xiàn)象。現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能真實(shí)反映人力成本，無法凸顯醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)價(jià)值，繼而影響醫(yī)務(wù)人員工作熱情、工作效率。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整要考慮醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的耗時(shí)、腦力勞動(dòng)、體力勞動(dòng)以及風(fēng)險(xiǎn)壓力。引入技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)，分析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中工作量價(jià)值與成本的關(guān)系，合理進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，助推中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸真實(shí)。

（三）分級(jí)定價(jià)原則

現(xiàn)行全國各省市制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院等級(jí)直接關(guān)聯(lián)，等級(jí)高的醫(yī)院，項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格高，等級(jí)低的醫(yī)院，同項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格低。另外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整還應(yīng)根據(jù)醫(yī)師級(jí)別、不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目難易程度進(jìn)行差別定價(jià)，針對(duì)不同病種所需要的技術(shù)和成本制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和成本上的差異，拉開不同層次醫(yī)生收費(fèi)差距。實(shí)施差別定價(jià)，拉開不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間的差距，拉開專家門診診察費(fèi)和普通門診診察費(fèi)的價(jià)格差距，引導(dǎo)患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)患者合理分流和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。

四、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系的內(nèi)容構(gòu)建

通過文獻(xiàn)研究法，總結(jié)各位專家學(xué)者的觀點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)《新規(guī)范》中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定內(nèi)容進(jìn)行指標(biāo)遴選，將可行性、可控性、合理性和可持續(xù)性設(shè)置為一級(jí)指標(biāo)，同時(shí)篩選出7個(gè)二級(jí)指標(biāo)和15個(gè)三級(jí)指標(biāo)，如下表所示：

（一）可行性

主要從區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和居民消費(fèi)水平兩個(gè)方面來描述可行性分析。其中，經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r是影響醫(yī)療服務(wù)成本、患者支付能力的重要因素，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整必須考慮區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?！暗貐^(qū)全口徑財(cái)政收入增幅”反映了地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，是衡量地方政府可支配收入的重要指標(biāo)?！吧鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金年收入增幅”反映了地區(qū)的醫(yī)療保障水平。社會(huì)的最低工資標(biāo)準(zhǔn)每年都在調(diào)整，居民的可支配收入不斷增加，消費(fèi)水平也影響到對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)能力，從而影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在醫(yī)院人員成本支出擴(kuò)大和社會(huì)零售商品的消費(fèi)價(jià)格指數(shù)變化時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。

（二）可控性

做好藥品與醫(yī)用耗材費(fèi)用的合理控制，中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格才能得到科學(xué)的調(diào)整。藥品收入（不含中藥飲片）占醫(yī)療收入是非醫(yī)務(wù)性收入的主要來源，降低該指標(biāo)，會(huì)增加相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值比重，有利于讓醫(yī)院回歸“醫(yī)療”的本質(zhì)。成本是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最低界限，是合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)。中醫(yī)主要以人力成本為主，物耗成本不高，中西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格差距大，因此在進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格制定或價(jià)格調(diào)整過程中要綜合考慮中醫(yī)的物耗成本、人力成本、和專業(yè)技術(shù)等因素。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的人力成本發(fā)生變化時(shí)，比如項(xiàng)目需要投入的人力時(shí)間、數(shù)量發(fā)生以及醫(yī)療服務(wù)的輔助成本、技術(shù)難度、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生變化或進(jìn)行科學(xué)測算需要調(diào)整時(shí)，要相應(yīng)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

（三）合理性

中醫(yī)醫(yī)療價(jià)格的調(diào)整與醫(yī)保支付改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整始終要注重與醫(yī)保基金聯(lián)動(dòng)。在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)要考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ瑑r(jià)格調(diào)整過高或者過低都不利于醫(yī)保統(tǒng)籌和參保人員之間的平衡。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整可能引起某些病種醫(yī)療費(fèi)用明顯的上漲，調(diào)增部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格按政策規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，可保證患者基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體平穩(wěn)，切實(shí)降低老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧。目前中醫(yī)類項(xiàng)目過少，應(yīng)該逐漸擴(kuò)大中醫(yī)類項(xiàng)目并將其納入醫(yī)保，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種報(bào)銷比例，制定適合中醫(yī)特色發(fā)展的醫(yī)保支付方式，吸引患者選擇中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。

（四）可持續(xù)性

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的效果如何，是否具有可持續(xù)性，從“中醫(yī)人員滿意度”和“患者滿意度”考慮。在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)，要做好調(diào)價(jià)方面的工作，在體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的同時(shí)也要注重維護(hù)患者的利益，“醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用合理”是影響患者滿意度的重要因素，就醫(yī)費(fèi)用直接影響患者滿意度，特別是個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用多少高低，對(duì)于低收入群體敏感度更高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的目標(biāo)就是維護(hù)廣大人民群眾的利益，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，避免給家庭帶來非常大的壓力。

五、結(jié)語

在實(shí)施中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)，要建立事前、事中、事后三階段的溝通和反饋機(jī)制，密切跟蹤地方改革政策落實(shí)情況，深入市縣進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，摸清各地實(shí)際情況，了解各地具體做法，認(rèn)真研究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中的問題，及時(shí)提出解決措施。具體怎么調(diào)，調(diào)的怎么樣，對(duì)觸發(fā)指標(biāo)體系的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，構(gòu)建“以成本與收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)、以患者利益為根本、政府全程監(jiān)管、醫(yī)院與醫(yī)保可承擔(dān)”的開放式醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)行機(jī)制。

（作者單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）