對1例肩袖損傷術(shù)后并發(fā)復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征患者的康復(fù)治療

從洋洋 邱曉 高天昊 黃崧華 趙娟 白玉龍

摘 要 對1例右肩袖損傷術(shù)后并發(fā)復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome， CRPS）患者，采用以上肢運動療法為主的綜合康復(fù)治療方法（包括關(guān)節(jié)松動、肌力訓(xùn)練、鏡像療法和手法淋巴引流等）治療8個月，結(jié)果患者的癥狀和功能均獲顯著改善：疼痛的視覺模擬量表評分由7分降至0分；右手背輕觸覺、兩點辨別覺由障礙恢復(fù)至正常；右側(cè)手指周徑由較健側(cè)手指粗0.5 ～ 0.7 mm降至粗0.1 ～ 0.2 mm；右側(cè)肩、肘、腕、手的徒手肌力試驗評級由3、4、3、3級提高到5、5、5、5級；右側(cè)肩部、手部活動的受限程度得到較大改善；Barthel指數(shù)評分由80分提高到100分；CRPS嚴(yán)重程度量表評分由12分降至1分。綜合康復(fù)治療對肩袖損傷術(shù)后并發(fā)CRPS患者的效果較好，患者已回歸正常的家庭生活。

關(guān)鍵詞 肩袖損傷 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 物理療法

中圖分類號：R745； R493 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2021）09-0003-03

*基金項目：①上海市寶山區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會科技創(chuàng)新專項資金項目（17-E-31）；②上海市衛(wèi)生健康委員會科研課題（20204Y0442）

Rehabilitation of complex regional pain syndrome after arthroscopic rotator cuff repair： case report*

CONG Yangyang1， QIU Xiao1， GAO Tianhao1， HUANG Songhua1， ZHAO Juan1， BAI Yulong1， 2**（1. Department of Rehabilitation， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT A patient with complex regional pain syndrome （CRPS） after rotator cuff repair was treated with comprehensive rehabilitation training based on the upper limb movement therapy including joint loosening， muscle training， mirror therapy， technique lymph abstinence and so on for 8 months. As a result， the patients symptoms and function were significantly improved， in which the scores of Visual Analogue Scale were reduced from 7 to 0， the sense of light touch and the discrimination of two points on the back of right hand were returned from obstacles to normal， the circumference of the right finger was decreased from 0.5-0.7 mm to 0.1-0.2 mm compared with that of the healthy finger. The scores of manual muscle testing of right shoulder， elbow， wrist and hand were increased from 3， 4， 3， 3 to 5， 5， 5， 5， respectively， and the degree of restriction of the right shoulder and hand movement was greatly improved. Barthel index scores were increased from 80 to 100 and the CRPS Severity Scale scores were decreased from 12 to 1. Comprehensive rehabilitation treatment has a good effect on the patient with CRPS after rotator cuff injury， and the patient has returned to a normal family life.

KEy WORDS rotator cuff injury； complex regional pain syndrome； physical therapy

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome， CRPS）是指繼發(fā)于創(chuàng)傷或全身性疾病后的一種以頑固性和多變性的嚴(yán)重疼痛、營養(yǎng)不良、功能障礙為特征的臨床綜合征[1]，其病因和發(fā)病機(jī)制還不十分明確[2-3]，診斷標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)不斷修訂，但現(xiàn)診斷仍主要依據(jù)患者的臨床癥狀和體征[4]，治療方法多種多樣，至今尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[5]。

肩袖是指肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動有重要作用[6]。肩峰下撞擊綜合征是肩痛患者的最常見病因，占比達(dá)36%[7]。在肩袖損傷中，岡上肌肌腱是最易損傷的部分[8]。臨床上已有很多關(guān)于其他上肢損傷合并CRPS的報告，如蘇新挺等[9]的臂叢神經(jīng)損傷合并CRPS 1例報告、金麗霞等[10]對腦卒中后并發(fā)腕手部CRPS 1例的治療等，但尚未檢索到國內(nèi)有肩袖損傷術(shù)后并發(fā)CRPS的報告。肩袖損傷術(shù)后并發(fā)CRPS的誘因可能包括輕度創(chuàng)傷、骨折、扭傷和制動等，手術(shù)干預(yù)如關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)（arthroscopic rotator cuff repair， ARCR）后可能發(fā)生CRPS。日本有研究報告，ARCR后繼發(fā)CRPS的發(fā)生率為21.7%[11]。CRPS早期可出現(xiàn)異常性疼痛、肢體腫脹等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)；若未及時治療，發(fā)展至慢性期后還可導(dǎo)致肌肉萎縮性變化和關(guān)節(jié)活動度下降等?？祻?fù)治療能改善和恢復(fù)CRPS患者的患肢功能，提高其日常生活能力。我們對1例肩袖損傷術(shù)后并發(fā)CRPS的患者進(jìn)行了綜合康復(fù)治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，55歲，因“右肩關(guān)節(jié)乏力伴疼痛4月余，右手紅腫痛2月余”至我院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（以下簡稱為“我科”）門診就診。2017年4月中下旬，該患者因搬重物而出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)輕微疼痛。4月底在外院接受推拿搖法治療，但疼痛加劇。5月10日接受右肩關(guān)節(jié)MRI檢查，顯示右肩胛下肌肌腱、岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭腱部分撕裂，右肩前下盂唇、盂肱下韌帶損傷。5月15日在外院接受ARCR，術(shù)后回家中休養(yǎng)，未接受康復(fù)治療。6月初患者右肩部疼痛加劇，且出現(xiàn)了右手紅腫痛。8月初，患者來我科就診。

患者既往有膽結(jié)石史，已婚、已育，家人體健，個人史無殊，否認(rèn)傳染病史。初入我科時，患者疼痛的視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）評分為7分；右手背輕觸覺減退，兩點辨別覺減退（右手背>4 cm，健手背2 ～ 3 cm）；右手皮溫增高且膚色變紅，右側(cè)手指周徑均較健側(cè)手指粗；Neer試驗和Hawkins試驗結(jié)果均為陽性；徒手肌力試驗（manual muscle testing， MMT）顯示右上肢肌力減退，右上肢肩、肘、腕、手的肌力分別為3、4、3、3級；關(guān)節(jié)活動度測試顯示右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度（前屈75°、后伸15°、外展100°、外旋45°、內(nèi)旋45°）較健側(cè)肩關(guān)節(jié)下降，右側(cè)手部關(guān)節(jié)活動度（掌指關(guān)節(jié)屈曲近0°、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲約20°）受限。根據(jù)患者病史，結(jié)合其臨床癥狀和體征，符合第4版CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，考慮為ARCR后并發(fā)CRPS。

2 康復(fù)治療

2.1 康復(fù)治療方法

患者曾使用非甾體類抗炎藥治療，但效果欠佳，故我科未再予以藥物治療，而僅對其進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

對患者進(jìn)行以上肢運動療法為主的綜合康復(fù)治療，每周3次，共治療8個月。其中，運動療法主要包括關(guān)節(jié)松動和肌力訓(xùn)練。針對CRPS，主要通過鏡像療法緩解疼痛，手法淋巴引流結(jié)合繃帶纏繞加壓、氣壓治療改善水腫。居家康復(fù)宣教包括良姿位擺放預(yù)防對右肩關(guān)節(jié)的牽扯、增強(qiáng)本體覺傳入（右上肢輕度負(fù)重）[12]、抬高右肢以增加體液回流、自我進(jìn)行放松訓(xùn)練等。在接受運動療法之余，鼓勵患者在家進(jìn)行作業(yè)活動，并根據(jù)其作業(yè)需求布置了獨立做菜的家庭任務(wù)。

2.2 效果評定方法

治療前后分別測評患者的疼痛程度、手指周徑、手指關(guān)節(jié)活動度、右手感覺功能、Barthel指數(shù)評分、CRPS嚴(yán)重程度量表[13]評分，并進(jìn)行Neer試驗和Hawkins試驗、右上肢MMT。其中，CRPS嚴(yán)重程度量表是專為CRPS患者制定的評定量表，分為癥狀和體征評定2個部分，1分表示存在某種癥狀或體征，0分表示沒有這種癥狀或體征。

3 結(jié)果

與治療前相比，治療后患者的疼痛、手指腫脹、手指關(guān)節(jié)活動度、右手感覺功能、Barthel指數(shù)評分、Neer試驗和Hawkins試驗結(jié)果、右上肢MMT結(jié)果均有不同程度的改善（表1），CRPS嚴(yán)重程度量表評分也由12分降至1分（表2）。

4 討論

肩袖損傷的發(fā)病率較高，但肩袖損傷術(shù)后并發(fā)CRPS的情況較少。肩袖損傷治療有手術(shù)和非手術(shù)2類治療方法。對診斷明確的部分肩袖損傷，應(yīng)首先采用保守治療；當(dāng)保守治療3 ～ 6個月無效或失敗后，可考慮手術(shù)治療[14]。

ARCR后可能發(fā)生CRPS。制動也可能是CRPS的誘發(fā)因素[15]。本例患者肩袖損傷術(shù)后存在肩關(guān)節(jié)疼痛，且術(shù)后未接受規(guī)范的康復(fù)治療，這些可能是導(dǎo)致其發(fā)生CRPS的原因。目前對CRPS的治療方法雖多種多樣，但主要目的均相同，即消除疼痛、減輕肢體腫脹和恢復(fù)運動功能。

對本例患者進(jìn)行了以上肢運動療法為主的綜合康復(fù)治療（包括關(guān)節(jié)松動、肌力訓(xùn)練、手法淋巴引流等）。Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)一直被用于治療肩袖損傷。研究表明，低幅度的高速振動可抑制疼痛，低速振動則能放松防衛(wèi)性肌緊張[16]。在手法治療過程中，通過附屬運動與生理運動操作相結(jié)合，可有效緩解手法治療過程中常出現(xiàn)的疼痛，同時避免關(guān)節(jié)面和肌肉附著點受到不合理的應(yīng)力刺激。

鏡像療法在緩解疼痛方面有較好的效果，其機(jī)制可能與視覺反饋有關(guān)，通過觀察、模仿鏡像中健側(cè)肢體的活動，誤以為是患側(cè)的活動畫面，從而刺激患者患側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)運動代表區(qū)，促進(jìn)皮質(zhì)重組并逐漸正常化[17]。手法淋巴引流主要用于腫瘤術(shù)后肢體淋巴水腫的治療，被認(rèn)為是一種可通過刺激淋巴系統(tǒng)促進(jìn)淋巴收縮功能和局部清除淋巴液的手法[18]。已有研究顯示，手法淋巴引流能改善CRPS患者的肢體水腫[19]，從而改善其肢體功能。

本例患者經(jīng)綜合康復(fù)治療后，疼痛緩解、腫脹減輕、感覺和運動功能改善，已基本可生活自理。因此，患者在接受ARCR后應(yīng)在可耐受范圍內(nèi)盡早開始康復(fù)鍛煉，預(yù)防CRPS的發(fā)生。對于肩袖損傷術(shù)后并發(fā)的CRPS患者，通過個體化、精準(zhǔn)化的綜合康復(fù)治療，也有希望恢復(fù)其上肢功能[20]。

參考文獻(xiàn)

[1] 石小樂， 柯詩文， 吳銳. 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的研究進(jìn)展[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 17（4）： 88-93.

[2] de Mos M， Huygen FJ， Dieleman JP， et al. Medical history and the onset of complex regional pain syndrome （CRPS） [J]. Pain， 2008， 139（2）： 458-466.

[3] 張愛娜， 許波， 衣玉勝. 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征發(fā)病的研究進(jìn)展[J]. 中國康復(fù)理論與實踐， 2009， 15（7）： 608-610.

[4] Harden RN， Oaklander AL， Burton AW， et al. Complex regional pain syndrome： practical diagnostic and treatment guidelines， 4th edition [J]. Pain Med， 2013， 14（2）： 180-229.

[5] Smart KM， Wand BM， OConnell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome（CRPS） types I and II [J/OL]. Cochrane Database Syst Rev， 2016， 2： CD010853. doi： 10.1002/14651858.CD010853.pub2.

[6] Fukuda H， Hamada K， Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursal-side rotator cuff tears viewed from en bloc histologic sections [J]. Clin Orthop Relat Res， 1990（254）： 75-80.

[7] Juel NG， Natvig B. Shoulder diagnoses in secondary care， a one year cohort [J/OL]. BMC Musculoskelet Disord， 2014， 15： 89. doi： 10.1186/1471-2474-15-89.

[8] 張利鵬， 宋敏. 岡上肌肌腱炎的臨床研究進(jìn)展[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2006， 22（4）： 81-82.

[9] 蘇新挺， 王琦， 倪家驤. 臂叢神經(jīng)損傷合并復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征一例報告[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（16）： 1893-1894.

[10] 金麗霞， 王瑜元， 華艷， 等. 綜合治療僅累及腕手部的腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征1例報道[J]. 中國康復(fù)理論與實踐， 2019， 25（1）： 97-100.

[11] Tanesue R， Gotoh M， Mitsui Y， et al. Hand lesion after arthroscopic rotator cuff repair： association with complex regional pain syndrome [J]. J Orthop Sci， 2018， 23（1）： 70-74.

[12] 季朝新， 劉俊一. 功能性力量訓(xùn)練對大學(xué)生上肢本體感覺的影響研究[J]. 南京體育學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2014， 13（2）： 62-67.

[13] Harden RN， Bruehl S， Perez RS， et al. Development of a severity score for CRPS [J]. Pain， 2010， 151（3）： 870-876.

[14] 劉剛， 汪國友， 扶世杰. 淺談關(guān)于《AAOS肩袖損傷的臨床指南（2010年）》的認(rèn)識[J/OL]. 中華肩肘外科電子雜志， 2017， 5（2）： 125-130. doi： 10.3877/cma.j.issn.2095-5790. 2017.02.009.

[15] Coderre TJ， Bennett GJ. A hypothesis for the cause of complex regional pain syndrome-type I （reflex sympathetic dystrophy）： pain due to deep-tissue microvascular pathology[J]. Pain Med， 2010， 11（8）： 1224-1238.

[16] 王雪強(qiáng)，鄭潔皎，徐洲. 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對繼發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)活動度的影響：2例報告[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 27（4）： 358-360.

[17] 華艷， 白玉龍. 鏡像療法在復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 33（1）： 109-113.

[18] 厲坤鵬， 周茹珍， 顧瑩瑩， 等. 手法淋巴引流對腦卒中患者偏癱上肢水腫及運動功能的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 33（4）： 444-446.

[19] Duman I， Ozdemir A， Tan AK， et al. The efficacy of manual lymphatic drainage therapy in the management of limb edema secondary to reflex sympathetic dystrophy [J]. Rheumatol Int， 2009， 29（7）： 759-763.

[20] 陳裔英， 喬晉琳， 沈紅星， 等. 綜合治療肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能障礙效果觀察[J]. 人民軍醫(yī)， 2014， 57（12）： 1329-1330.