謝青：肝癌三級預防

本刊記者：陳詞

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謝青：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科科主任、傳染病與流行病學教研室主任、巴斯德研究所客座教授、博士生導師、主任醫(yī)師、二級教授?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會感染病分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會感染科分會常委、上海醫(yī)學會感染病分會主任委員、上海市感染性疾病臨床質(zhì)量控制中心主任、上海市醫(yī)院協(xié)會傳染病?？漆t(yī)院管理委員會副主任委員、上海醫(yī)師協(xié)會感染病分會副會長、以及《中華傳染病雜志》、《中華臨床感染病雜志》、《中華肝臟病雜志》等編委。

2000-2002年和2002年10月-2003年2月曾兩次在美國德州醫(yī)學中心貝勒醫(yī)學院內(nèi)科系進行肝臟病學的博士后研究工作和病毒性肝炎的基礎(chǔ)研究。先后承擔了衛(wèi)生部、教育部、七項國家自然科學基金、上海市科委及教委重點基金、國家科技部十一五、十二五重大專項“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”課題、上海市“曙光學者”、上海市白玉蘭人才基金等31項課題。近10年來作為主要研究者參與60余項國際和國內(nèi)多中心臨床藥物研究。在SCI收錄的雜志“Hepatology”、“J Hepatology”、“ J Clinical Virology”、“J Viral Hepatitis”、“Plos one”、“Apoptosis”等以及國內(nèi)核心刊物發(fā)表論文200余篇。參加編寫專著共20余部。研究成果獲國家科技進步二等獎、上海市科技進步一等獎、上海市醫(yī)學科技進步一等獎、上海市五一巾幗創(chuàng)新獎、華夏科技進步一等獎等。曾榮獲全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者、全國衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)道德標兵、上海市領(lǐng)軍人才和上海市優(yōu)秀學科帶頭人。

記者問：我國慢性乙肝的防治目標是什么?

謝青教授：我們國家肝癌的發(fā)病率，在中國的癌癥數(shù)據(jù)庫里可以看到發(fā)生率還是比較高的，幾乎占到所有腫瘤的前十位，在最新的數(shù)據(jù)庫里面，可以看到男性在肝癌的發(fā)生率及死亡率上要高于女性，而我們國家引起肝癌的主要原因還是病毒性肝炎，而在病毒性肝炎當中，乙型肝炎是引起肝癌最主要的病因，代謝綜合癥或者代謝相關(guān)疾病包括非酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成為西方國家導致肝硬化和肝癌的主要原因。目前慢性乙型肝炎治療的目標，全球指南達成共識，通過有效持控制乙肝病毒的復制改善肝內(nèi)炎癥和纖維化，最終降低肝硬化和肝癌的發(fā)生從而延長患者的生存期和提高患者的生活質(zhì)量，所以慢性乙型肝炎的終極目標其實更多的是希望能夠降低肝癌的發(fā)生。

記者問：肝癌的三級預防具體指什么?

謝青教授：我們中國肝癌有三級預防。首先是一級預防，一級預防是針對普通人群，比如說新生兒要加強免疫預防，我們國家制定了非常完善的乙肝疫苗計劃免疫策略，所有出生的新生兒國家政府給與免費的乙肝疫苗三劑接種，如果母親是乙肝病毒感染者，則根據(jù)母親的乙型肝炎病毒感染的狀態(tài)對孕婦和所生新生兒進行相應處理，從而能夠100%阻斷母嬰垂直傳播。如果媽媽是乙肝病毒感染者肝功能正常但HBV DNA水平≥106IU/L，建議在懷孕24周到26周的時候給予B類的口服核苷類抗病毒藥物治療，能夠有效降低血清HBV DNA，甚至在分娩的時候血清HBV DNA降低至檢測不到，所生的新生兒在出生后12小時內(nèi)接受標準免疫預防即接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，那么幾乎可以100%阻斷母嬰傳播。二級預防就是針對一些已經(jīng)被乙肝病毒感染的患者，那應該盡早到?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院的感染科、肝病科或消化科接受全面檢查和評估，如果達到抗病毒治療的指征，應盡早接受指南推薦的一線抗病毒治療藥物，比如恩替卡韋、替諾福韋、富馬酸丙酚替諾福韋或長效干擾素。目前一線的口服核苷類藥物強效、低耐藥、安全性好、病人容易耐受，這些藥物能夠很好的降低病毒復制，控制肝內(nèi)炎癥和纖維化，減少肝癌的發(fā)生。對于部分優(yōu)勢人群，在排除長效干擾素治療的禁忌癥后，與患者充分溝通的情況，可以在口服核苷類藥物病毒得到很好控制的情況下可以加用長效干擾素，最終使部分患者患者獲得臨床治愈，也就是血清表面抗原清除伴或不伴有表面抗體，HBV DNA檢測不到且肝功能正常，獲得臨床治愈的乙肝患者將來發(fā)生HCC的風險更低。三級預防就是說，如果這些病人已經(jīng)發(fā)生了肝癌，而且獲得了手術(shù)根治，我們?nèi)匀灰M行抗病毒治療來減少肝癌的復發(fā)，同時通過抗病毒治療改善剩余肝臟的功能，控制其炎癥和纖維化，延長其生存期。所以肝癌的預防是通過三級預防策略降低肝癌發(fā)生。對于感染科和肝病科的醫(yī)生來說，我們在臨床上更要加強二級和三級預防，也就說我們面對的絕大多數(shù)的病人是已經(jīng)發(fā)生了乙肝病毒感染，我們更要關(guān)注這些患者的全程管理包括規(guī)范抗病毒治療、肝癌風險篩查和評估、定期隨訪。

記者問：什么人群是發(fā)生肝癌的高危人群?

謝青教授：目前國際上有很多肝癌風險評估的模型，這些風險模型不外乎有以下幾個指標，年齡、性別、病毒載量、肝功能生化指標、乙肝病毒學指標等，另外還有一些非常重要的指標就是有沒有肝硬化，絕大部分肝癌風險模型都包含了評估肝硬化的血清學指標或無創(chuàng)診斷技術(shù)包括血小板、肝彈性硬度檢測等，不同的模型有不同的指標組成的，根據(jù)每一個模型計算得出的分數(shù)判斷病人是否處于HCC的高風險，針對HCC不同風險，進行分層管理。對乙肝患者我們都應進行HCC風險評估和篩查，尤其是HCC高風險人群，應該要強制性的篩查HCC。對于肝硬化人群，乙肝陽性的人群，肝穿提示是進展期的肝纖維化，有肝癌家族史的男性患者，上述情況均屬于HCC高風險人群，一定要加強HCC的風險評估并進行管理，甚至強制性進行肝癌的篩查來早期發(fā)現(xiàn)肝癌，提高肝癌的手術(shù)根治率，提高5年生存率。

記者問：我們怎樣去篩查肝癌高危人群呢?

謝青教授：目前中國的指南和國際上的指南都是強調(diào)甲胎蛋白及超聲，中國的指南強調(diào)甲胎蛋白和超聲聯(lián)合來進行篩查HCC風險，但是歐美國家的指南只推薦AFP作為篩查HCC的方法，因為認為APF的敏感性不夠高，50%肝癌病人的甲胎蛋白是正常的，還有50%肝癌患者甲胎蛋白是升高的，所以歐美國家指南認為甲胎蛋白不夠敏感，只推薦腹部超聲用于HCC的篩查。但是中國的指南非?？陀^實際，指南中推薦聯(lián)合甲胎蛋白和超聲可以更好的去發(fā)現(xiàn)肝癌，目前也有三聯(lián)檢包括AFP+AFP-L3+DCP 對HCC的檢出率比單一的蛋白標志物有所提高，但仍然對早期HCC的檢出率只有近50%左右，所以科學家和臨床醫(yī)生子啊不斷探索新的生物標記物去發(fā)現(xiàn)更靈敏和特異性強的標記物用于HCC的早篩，但這些標記物仍然處于科研階段，還需要臨床上進一步驗證。第二個就是在進行CHB患者管理的過程中，如果患者是肝癌的高風險或是低中風險的人群，隨訪中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，如果＞1cm，即使甲胎蛋白正常也是建議這些病人做CT增強或者做磁共振增強。那么CT增強、磁共振增強哪個更好？現(xiàn)在有越來越多的數(shù)據(jù)證明，磁共振增強在鑒別早期肝癌，甚至＜1cm的腫瘤，磁共振增強要優(yōu)于CT增強，因為磁共振可以做連續(xù)的成像分析，能夠更好的去發(fā)現(xiàn)一些形態(tài)上不是非常典型的肝癌。如果是＜1個層面的結(jié)節(jié)，同時甲胎蛋白正常的患者，還是可以常規(guī)的定期3-6個月進行復查。

記者問：肝癌高危人群需要需要多久隨訪一次?

謝青教授：如果是肝癌的高風險人群，那我強烈建議隨訪的間隔時間是三個月；如果是肝癌的低中風險人群，那隨訪的間隔頻率可以是六個月但不超過6個月；我一般建議病人隨訪間隔時間3-6個月。當肝內(nèi)結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡變時，一般6個月，結(jié)節(jié)可以明顯增大，甚至有些病人疏忽了定期隨訪，肝內(nèi)結(jié)節(jié)發(fā)展到了晚期肝癌，失去了手術(shù)機會，極大地影響了患者HCC的5年生存期，即使目前有各種靶向和免疫治療，但HCC的生存期明顯受到影響。在CHB抗病毒治療時代，對肝癌的篩患者的全程科學化管理和重要。查對提高患者的生存尤為