功能共振法在易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品管理中的應(yīng)用

呂志濤， 趙學(xué)民

(山西警察學(xué)院治安系，山西 太原 030000)

引 言

“7.12”宜賓發(fā)生的重大爆炸著火事故，給安全生產(chǎn)再一次敲響警鐘。通過(guò)對(duì)事故進(jìn)行透徹的分析與梳理，可以有效預(yù)防未來(lái)事故的發(fā)生。在對(duì)易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品實(shí)際的管理過(guò)程中，由于存在一些問(wèn)題，致使出現(xiàn)管理漏洞，從而引發(fā)嚴(yán)重的爆炸事故。針對(duì)這些問(wèn)題，2017 年公安部、國(guó)家郵政局等 9部門(mén)聯(lián)合部署開(kāi)展專項(xiàng)了整治行動(dòng)，從生產(chǎn)、銷售、儲(chǔ)存、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行監(jiān)管，全面加強(qiáng)易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品和寄遞物流的安全管理[1]。2019年5月22日通過(guò)了《易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品治安管理辦法》，于8月10日起正式施行，為易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的管理工作提供了新的依據(jù)和方向。多年從事易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品管理工作的民警及學(xué)者也分析了管理的現(xiàn)狀并就存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出了相應(yīng)的措施[2-6]。同時(shí)，也有學(xué)者運(yùn)用一些安全分析方法，如事故樹(shù)、功能共振分析法(FRAM)等分析了“8.12”天津港爆炸事故，挖掘更深層次的事故致因并提出安全管理的措施[7-8]。本文引入功能共振分析法對(duì)“7.12”宜賓燃爆事故從系統(tǒng)要素功能層面分析，為易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的管理提供理論依據(jù)。

1 功能共振分析法

事故致因理論是一類安全理論的統(tǒng)稱，它經(jīng)歷了事故頻發(fā)傾向論、事故遭遇傾向論、多米諾骨牌理論、軌跡交叉論等歷程，這些理論都是基于原因和結(jié)果間的關(guān)系來(lái)解釋事故[9]。對(duì)于現(xiàn)代復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，更為重要的是彌補(bǔ)以往系統(tǒng)的缺陷，建立更完善、更安全的系統(tǒng)。功能共振分析法作為一種系統(tǒng)分析方法，是在功能共振理論的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)系統(tǒng)功能的狀態(tài)，通過(guò)識(shí)別系統(tǒng)的基本功能要素，研究各功能要素之間的耦合作用，構(gòu)建出功能網(wǎng)絡(luò)。系統(tǒng)中技術(shù)、人員、設(shè)備等要素不是絕對(duì)穩(wěn)定不變的，會(huì)發(fā)生正常范圍內(nèi)的波動(dòng)。當(dāng)其他要素的波動(dòng)加到某一要素的波動(dòng)上，有可能引起系統(tǒng)功能共振，使這一要素波動(dòng)范圍超出控制范圍，從而導(dǎo)致事故發(fā)生[10]。功能共振分析法即是根據(jù)功能要素的狀態(tài)變化來(lái)確定導(dǎo)致事故發(fā)生的功能共振因素，進(jìn)而解釋事故發(fā)生的原因，最終提出安全管理措施。

2 功能共振事故模型

功能共振分析法主要用于事故分析和風(fēng)險(xiǎn)分析中，常見(jiàn)于航空領(lǐng)域的應(yīng)用。近年來(lái)還應(yīng)用于危險(xiǎn)化學(xué)品道路運(yùn)輸、油輪外輸作業(yè)等，并對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)擴(kuò)展，用于組織機(jī)構(gòu)的分析與設(shè)置研究[11]。建立功能共振事故模型一般有四步：1) 功能識(shí)別與描述；2) 分析功能要素性能變化；3) 確定功能共振；4) 系統(tǒng)功能性能管理。

2.1 系統(tǒng)功能要素識(shí)別與描述

針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的事故，確定所研究的系統(tǒng)。在FRAM分析過(guò)程中，要明確功能的確切含義。功能在系統(tǒng)中是一個(gè)重要的活動(dòng)或一項(xiàng)必須完成的任務(wù)，不是假想的活動(dòng)，它能夠?qū)崿F(xiàn)系統(tǒng)所設(shè)定的目標(biāo)。識(shí)別系統(tǒng)功能要素時(shí)，可以采用層次分析法、目標(biāo)-手段分析法進(jìn)行識(shí)別，或通過(guò)已有描述進(jìn)行輔助識(shí)別，提取到系統(tǒng)的功能要素。每個(gè)功能要素通過(guò)六角功能單位圖(圖1)的6個(gè)參數(shù)(輸入、輸出、前提條件、資源、時(shí)間、控制)描述其性能特征后[12]，再分析其中每個(gè)功能要素與其他功能要素之間的聯(lián)系，從而建立起系統(tǒng)的功能網(wǎng)絡(luò)。對(duì)功能要素特性的描述有助于得到其變化方式和影響因素，為后續(xù)分析多個(gè)功能要素變化如何引起功能共振即產(chǎn)生超出可控范圍內(nèi)的后果奠定基礎(chǔ)。

圖1 六角功能單位圖

2.2 分析功能要素性能變化并確定功能共振

在識(shí)別出系統(tǒng)功能要素的基礎(chǔ)上，要描述其變化方式和影響因素，可以應(yīng)用一種較為廣泛的方法，首先將各功能要素按照技術(shù)功能、人員功能、組織功能進(jìn)行分類，然后從自身因素和外部因素這兩方面分析可能引起其行為變化的方式[11]。例如，技術(shù)功能可能由于設(shè)備磨損未及時(shí)維修而引起變化；人員功能由于在崗人員不具備相關(guān)技能等而引起變化；組織功能由于監(jiān)管不到位、無(wú)視法律法規(guī)等而引起變化。最后根據(jù)功能要素的輸出變化相互之間的聯(lián)系和影響，確定功能共振，找出功能共振影響因素及失效連接關(guān)系。

2.3 系統(tǒng)功能性能管理

在發(fā)生了事故后，通常有兩種分析模式：政府主要通過(guò)調(diào)查的手段對(duì)事故原因進(jìn)行分析，并對(duì)相關(guān)主要責(zé)任人員問(wèn)責(zé)，以期促進(jìn)相關(guān)職能部門(mén)改進(jìn)管理措施，強(qiáng)化監(jiān)督職能。而學(xué)者往往通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，闡明事故發(fā)生的原因，總結(jié)事故發(fā)生的規(guī)律，意欲從源頭上預(yù)防事故的發(fā)生。運(yùn)用功能共振分析事故，查找到導(dǎo)致事故發(fā)生的共振因素后，下一步就要消除、預(yù)防這些問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行性能監(jiān)測(cè)，提出對(duì)應(yīng)的措施，以應(yīng)對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行中所發(fā)生的超出可控范圍內(nèi)的變化，使其得到抑制[13]。

3 “7.12”事故系統(tǒng)分析

2018年7月12日18時(shí)42分33秒，位于宜賓市江安縣陽(yáng)春工業(yè)園區(qū)內(nèi)的宜賓恒達(dá)科技有限公司發(fā)生重大爆炸著火事故。主要經(jīng)過(guò)為該公司在生產(chǎn)咪草煙，操作人員進(jìn)行脫水操作時(shí)，將無(wú)包裝標(biāo)識(shí)的氯酸鈉當(dāng)作2-氨基-2，3-二甲基丁酰胺(簡(jiǎn)稱丁酰胺)投入反應(yīng)釜以補(bǔ)充原料，結(jié)果引起丁酰胺-氯酸鈉的混合物爆炸，同時(shí)使現(xiàn)場(chǎng)存放的氯酸鈉等物料發(fā)生殉爆。

3.1 該系統(tǒng)功能要素識(shí)別與描述

本文以《宜賓恒達(dá)科技有限公司“7.12”重大爆炸著火事故調(diào)查報(bào)告》為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，識(shí)別該生產(chǎn)系統(tǒng)功能要素為生產(chǎn)單位、規(guī)章制度、設(shè)備工藝、安全管理機(jī)構(gòu)及人員、從業(yè)人員、技術(shù)服務(wù)單位、氯酸鈉產(chǎn)供銷單位、安監(jiān)部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、質(zhì)監(jiān)部門(mén)、原料管理部門(mén)，用六角功能圖描述各功能要素，見(jiàn)第186頁(yè)表1。

依據(jù)各功能要素之間的聯(lián)系，構(gòu)建系統(tǒng)功能網(wǎng)絡(luò)如第187頁(yè)圖2所示。

3.2 分析功能要素性能變化

得到系統(tǒng)各功能要素后，需分析其輸出變化特征。功能要素實(shí)際表現(xiàn)出的功能與在系統(tǒng)中為其設(shè)定的功能的差異即為功能變化。每個(gè)功能要素的變化并不相同，會(huì)受到自身因素和外部因素的影響。本文根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告，對(duì)該系統(tǒng)中實(shí)際發(fā)生的變化進(jìn)行分析，列于第187頁(yè)表2中。

3.3 確定功能共振

系統(tǒng)功能要素發(fā)生變化可能會(huì)引發(fā)事故，當(dāng)系統(tǒng)有多個(gè)功能要素發(fā)生了超出可控范圍的變化時(shí)，會(huì)引發(fā)系統(tǒng)功能共振，從而造成重大事故的發(fā)生。由建立的系統(tǒng)功能網(wǎng)絡(luò)(第187頁(yè)圖2)和系統(tǒng)功能要素輸出變化(表2)綜合分析判斷出在這起事故中，功能要素“F1生產(chǎn)單位”、“F6技術(shù)服務(wù)單位”、“F7氯酸鈉產(chǎn)供銷單位”、“F8安監(jiān)部門(mén)”、“F9公安機(jī)關(guān)”、“F10質(zhì)監(jiān)部門(mén)”、“F11原料管理部門(mén)”這七項(xiàng)功能在系統(tǒng)中變化較大。與生產(chǎn)單位功能有關(guān)聯(lián)的出現(xiàn)較多偏差；技術(shù)服務(wù)單位未按照法律規(guī)范完成相關(guān)工作，故未能對(duì)生產(chǎn)單位提供有效輸出；氯酸鈉產(chǎn)供銷單位對(duì)生產(chǎn)單位的輸出失效；安監(jiān)部門(mén)未落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)生產(chǎn)單位的輸出失效；公安機(jī)關(guān)作為易制爆?；分鞴軉挝恢唬茨軐?duì)其產(chǎn)生有效的監(jiān)管，加之質(zhì)監(jiān)部門(mén)沒(méi)有盡到對(duì)易制爆?；焚|(zhì)量的監(jiān)管職責(zé)，擴(kuò)大了氯酸鈉產(chǎn)供銷單位功能的變化程度，最終在多種功能要素均發(fā)生變化耦合的作用下引起系統(tǒng)功能共振，導(dǎo)致事故的發(fā)生。第188頁(yè)表3以功能共振單位為基礎(chǔ)，總結(jié)出“7.12”事故中功能共振的影響因素以及發(fā)生的失效功能連接。

表1 系統(tǒng)功能要素及特征描述

對(duì)于“7.12”爆炸事故，F(xiàn)8安監(jiān)部門(mén)輸出連接的主要是生產(chǎn)單位，沒(méi)有認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，也即未能輸出相應(yīng)的功能，使得F1生產(chǎn)單位違法建設(shè)、非法生產(chǎn)，對(duì)其產(chǎn)生影響。F6技術(shù)服務(wù)單位違法違規(guī)進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝和竣工驗(yàn)收，對(duì)F1的輸出功能失效，無(wú)法提供安全有效的資源。F11原料管理部門(mén)作為F7氯酸鈉產(chǎn)供銷單位輸出與F1生產(chǎn)單位資源鏈接的中間環(huán)節(jié)，采購(gòu)原料入庫(kù)環(huán)節(jié)沒(méi)有認(rèn)真履行原料質(zhì)量檢驗(yàn)職責(zé)，沒(méi)有履行出入庫(kù)臺(tái)賬管理規(guī)范規(guī)定，使得F1資源獲取錯(cuò)誤。F9公安機(jī)關(guān)，對(duì)易制爆?；返谋O(jiān)管不到位，F(xiàn)10質(zhì)監(jiān)部門(mén)對(duì)易制爆?；焚|(zhì)量監(jiān)管不到位，這兩項(xiàng)輸出的功能失效，致使不符合質(zhì)量要求的氯酸鈉易制爆?；妨魅肷鐣?huì)，成為F1的資源項(xiàng)。作為生產(chǎn)主體F1生產(chǎn)單位，與其有關(guān)的失效連接較多，上游監(jiān)管單位功能發(fā)生變化，下游設(shè)備工藝的管控、安全管理機(jī)構(gòu)和人員的設(shè)置、從業(yè)人員的資質(zhì)把關(guān)和安全教育培訓(xùn)均存在問(wèn)題，多種因素并存引發(fā)功能共振。

圖2 系統(tǒng)功能網(wǎng)絡(luò)

表2 系統(tǒng)功能要素輸出變化表

3.4 系統(tǒng)功能性能管理措施

由3.3分析可知對(duì)該系統(tǒng)影響較大的有六項(xiàng)功能要素，為了對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行有效管理，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提升系統(tǒng)的安全性能，特別針對(duì)易制爆?；返墓芾?，提出以下措施：

表3 “7.12” 事故功能共振

1) 嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)單位主體責(zé)任。生產(chǎn)單位涉及到危險(xiǎn)化學(xué)品，從建設(shè)到生產(chǎn)每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，取得合法資質(zhì)方可實(shí)施。在安全方面，要設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)本單位的風(fēng)險(xiǎn)排查；對(duì)聘用的從業(yè)人員(包括庫(kù)管員、生產(chǎn)操作人員)的

資質(zhì)嚴(yán)格把關(guān)并做好教育培訓(xùn)工作。同時(shí)，建立各項(xiàng)制度，尤其是易制爆?；焚|(zhì)量控制和采購(gòu)、出入庫(kù)登記制度。

2) 強(qiáng)化政府監(jiān)督管理職責(zé)。作為監(jiān)督管理主體，要嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)把生產(chǎn)過(guò)程安全關(guān)。在對(duì)易制爆危化品管理方面，嚴(yán)格管控生產(chǎn)、銷售、儲(chǔ)存、運(yùn)輸及使用各個(gè)環(huán)節(jié)，相關(guān)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，相互配合，借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管，查處違法行為。

3) 提升技術(shù)服務(wù)單位服務(wù)質(zhì)量。作為技術(shù)服務(wù)單位，應(yīng)在有關(guān)部門(mén)的監(jiān)管下，嚴(yán)格按照法律法規(guī)為生產(chǎn)單位提供合法的技術(shù)、評(píng)價(jià)等服務(wù)。

4 結(jié)論

“7.12”是一起涉及易制爆?；返闹卮笫鹿?，運(yùn)用FRAM方法對(duì)事故系統(tǒng)功能要素識(shí)別描述，分析其變化，得到功能共振因素，從而確定出失效功能連接，為提升系統(tǒng)安全性能，防范類似事故發(fā)生提供了理論依據(jù)。易制爆?；芬蚱渥陨淼奈ｋU(xiǎn)性，政府監(jiān)管部門(mén)和從業(yè)單位都應(yīng)強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，建全完善易制爆?；钒踩芾黹L(zhǎng)效機(jī)制。