3種根管充填方法對不同類型根管根尖封閉性的影響研究

孫莉青 郭宜青 楊愛華 肖文林 孫慧斌

1.青島大學附屬醫(yī)院口腔科 青島266003；2.青島大學口腔醫(yī)學院 青島266003；3.青島大學附屬醫(yī)院檢驗科 青島266000

目前臨床上治療牙髓病、根尖周疾病最有效的方法是根管治療術，而根尖微滲漏是根管治療術所面臨的難題之一，減小根尖微滲漏對于提高根管治療術的成功率有重要意義。有研究表明根尖微滲漏的大小與根管預備、根管充填的方法及根管封閉劑的類型有關。根管治療術中完善的根管充填和嚴密的根尖封閉是治療成功的關鍵，在眾多的再治療病例中，約60%是由于不完善的根管充填造成的再次感染[1]，不同的充填方法與根管封閉劑都會影響根管充填的質(zhì)量[2]。目前臨床上最常用的根管充填方法是冷牙膠側(cè)方加壓充填法和熱牙膠垂直加壓充填法，近年來，隨著鎳鈦根管預備器械及與之匹配的大錐度牙膠尖的出現(xiàn)，單尖法根管充填逐漸被投入臨床使用，這種操作簡便、省時[3]，已成為目前根管治療的研究熱點[4]。臨床上常用的根管封閉劑有氫氧化鈣糊劑、樹脂類糊劑（如AH Plus），以及近年來逐步投入臨床使用的iRoot SP和Gutta Flow等。iRoot SP是一種不含鋁的硅酸鹽生物陶瓷材料，主要用作根管封閉劑，大量實驗證明，其性能與MTA相似，具有良好的生物相容性、封閉能力、抑菌性及抗菌性[5-6]。根管類型的多種多樣，對于根管治療術的成功與否也有很重要的影響。臨床上磨牙彎曲根管的充填失敗率較高，一直是根管治療中的難題；對橢圓根管來說，根管的清理、預備及充填都存在一定的困難。因此，對于這類根管，根管治療術后的根尖封閉效果存在爭議[7]。葡萄糖定量法以葡萄糖作為示蹤物檢測根管微滲漏，檢測方法靈敏、準確。本實驗選用葡萄糖定量法檢測根尖微滲漏，選取規(guī)則的直根管、橢圓根管及中重度彎曲根管進行比較，旨在研究不同類型根管使用3種根管充填方法的根尖封閉性能，以期為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 實驗材料和設備

15#K銼（VDW公司，德國）、Protaper Universal機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼和Protaper專用牙膠尖F3號（Dentsply公司，美國）、iRoot SP根管封閉劑（Innovative BioCreamix股份有限公司，加拿大）、生理鹽水（江西健寶醫(yī)藥科技有限公司），5.25%Na-ClO溶液、17%EDTA溶液（朗力生物醫(yī)藥有限公司）、錐形束CT（cone beam CT，CBCT）（銳珂公司，美國）、根管馬達（VDW公司，德國）、熱牙膠根管充填系統(tǒng)（Sybronendo公司，美國）、HITACHI 7600-210全自動生化分析儀（日立公司，日本）。

1.2 實驗對象

選取大量新鮮拔除的前磨牙和磨牙，排除有根面齲壞、根尖發(fā)育未完成、牙根吸收及牙根折裂的牙根。拔除的牙齒用于實驗研究已告知患者，并簽署知情同意書。

中重度彎曲根管的篩選標準：根據(jù)Schneider法，將彎曲根管的起始點與根尖孔作一連線，它與根管長軸的夾角為測量角，直根管是指彎曲角度＜5°的根管，中度彎曲根管是指彎曲角度10°～20°的根管，重度彎曲根管是指彎曲角度＞20°的根管。本實驗選取的是牙根彎曲度＞10°的牙根[8]。

規(guī)則的直根管的篩選標準：Schneider分類法0～5度，在距根尖5 mm處測量根管內(nèi)徑，長徑與短徑比值1～2，并盡可能接近于1[9]。

橢圓形根管的篩選標準：Schneider分類法0～5度，在距根尖5 mm處測量根管內(nèi)徑，長徑與短徑比值≥2[9]。

用金剛砂車針切割牙齒，截取10 mm牙根作為樣本。截取的牙根經(jīng)CBCT拍攝后，選取符合上述標準的規(guī)則的直根管、橢圓根管及中重度彎根管牙根各30個，隨機分為3個亞組，共A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3 9個實驗組。另外選取陰性及陽性對照組單根管牙根各5個，分別作為D組和E組。儲存于4℃生理鹽水中備用。

1.3 根管預備及根管充填

常規(guī)拔髓后，選用15#K銼插入根管在根尖水平處肉眼可見時，退出K銼，確定工作長度，工作長度以根管長度減去0.5 mm為準。使用ProTaper Universal機用鎳鈦銼，采用Crown-Down技術預備至F3，期間每換用1根銼，用5.25%NaClO溶液及17%EDTA溶液交替蕩洗，無菌紙尖干燥后，A1、B1、C1組采用熱牙膠垂直加壓充填法，A2、B2、C2組采用冷牙膠側(cè)方加壓充填法，A3、B3、C3組采用單尖法根管充填。單尖法充填的操作流程：將iRoot SP注射頭插到根管中部，保證沒有卡住，慢慢注入封閉劑，同時將注射頭緩緩退出，直至中上2/3完全充滿，使用螺旋輸送器輔助使糊劑分布均勻，去除氣泡，主尖蘸取糊劑，然后緩慢插入根管內(nèi)，盡量避免上下提拉，用攜熱器平齊根管口截斷主尖。完成根管充填后，所有牙齒均拍射X線根尖片確定恰填。

陽性對照組進行根管預備后，不使用根管封閉劑，只插入1根F3主牙膠尖完成充填，陰性對照組不做處理。操作完成后將全部牙根儲存于37℃，100%濕盒中一周待根管封閉劑完全凝固。具體分組如表1。

表1 分組情況Tab 1 Grouping situation

以上操作均由同一人完成。

1.4 微滲漏模型的建立

根管充填后的牙根儲存于37℃，100%濕盒中1周后，實驗組和陽性對照組牙根外表面（根管口和根尖孔除外）涂指甲油，陰性對照組的牙根表面、根管口和根尖孔均用指甲油封閉。將5 mL滴管下端窄徑處切割，留取上端15.5 cm，滴管頂端開口。在5 mL玻璃瓶的橡膠塞中央打孔，直徑與5 mL滴管相同，將滴管穿過圓孔，橡膠塞插入27#注射針頭，與大氣相通，滴管與橡膠塞、橡膠塞與玻璃瓶連接處用黏蠟封閉。將處理好的牙根塞入滴管底部5 mm，用黏蠟封閉。玻璃瓶內(nèi)放入2 mL 0.2%NaN3溶液，使根尖2 mm浸入到此溶液中，滴管內(nèi)注入1 mol·L-1（含0.2%NaN3）葡萄糖溶液，從根管口到液面，以水平尺確定統(tǒng)一高度為14 cm，上方開口與大氣相通，實驗過程中始終保持液面高度不變。

1.5 微滲漏檢測

將此模型移至37℃飽和濕度環(huán)境中，于第1、7、14、21、28天從根方的玻璃瓶中取100μL樣品，送至檢驗科，采用葡萄糖氧化酶法測量其中的葡萄糖溶液濃度。取出后再加入100μL 0.2%NaN3溶液，使玻璃瓶中溶液保持2 mL。

1.6 統(tǒng)計學分析

用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對測量結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，因數(shù)據(jù)變量為非正態(tài)分布，采用多個樣本比較的秩和檢驗（Kruskal-Wallis法）。若統(tǒng)計結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），則進行多個樣本的兩兩比較（Nemenyi法）。

2 結(jié)果

2.1 對照組結(jié)果

觀察各組第1、7、14、21、28天從冠方滲漏的葡萄糖量，陰性對照組在全程均未檢測到葡萄糖的滲出，說明裝置封閉性良好。陽性對照組第1、7、14、21、28天的葡萄糖微滲漏平均值分別為15.55、36.18、41.68、59.87和112.08 mmol·L-1。由此可知陽性對照組在第1天便檢測到較高濃度的葡萄糖且上升速度較快。

2.2 實驗組結(jié)果

實驗組的根尖微滲漏值見表2。

表2 不同組間葡萄糖微滲漏值Tab 2 Microleakage of glucose in different groups mmol·L-1

對于規(guī)則的直根管組，第1、7、14、21、28天的檢測結(jié)果顯示，3組間微滲漏值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于彎根管組，第1、7、14天，3組間微滲漏值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），第21、28天，C1、C2組間及C2、C3組間的微滲漏值差異出現(xiàn)了統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但C1、C3組間的微滲漏值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對于橢圓根管組，第1天的檢測結(jié)果顯示B1、B2、B3組間微滲漏值差異無統(tǒng)計學意義，從第7天起B(yǎng)2組微滲漏值逐漸增大，B1、B2組間及B2、B3組間的微滲漏值差異出現(xiàn)了統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但B1、B3組間的微滲漏值差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

成功的根管治療取決于根管系統(tǒng)合理的清理和成形、嚴密的充填以及適當?shù)墓诓啃迯?。許多研究證實，根管充填的質(zhì)量對根管治療的遠期效果有明顯的影響[1]，而根尖區(qū)微滲漏與根管充填質(zhì)量密切相關。

微滲漏的檢測是評價根管充填后根尖封閉性的常用方法之一，許多方法可以用來檢測微滲漏[10]，基本原理是通過某種示蹤物滲入根管的情況來反映微滲漏，常用的示蹤物有染料、細菌、放射性同位素、葡萄糖等[11-13]。最常用的染料滲入法，通過測量染料進入根管的線性距離來反映微滲漏的大小，但是無論是將牙體縱劈或使用透明牙技術，均不能反映染料滲入根管的體積，使測量結(jié)果不能真正反映微滲漏量；細菌微滲漏模型臨床相關性好，但只能定性，且不易控制其他細菌的感染。

2005年，Xu等[14]建立了一種新的根管微滲漏檢測方法——葡萄糖定量法。這種方法與其他線性檢測值或定性檢測方法相比，檢測到的數(shù)據(jù)更加具有臨床價值。該方法簡單、靈敏，易于定量檢測，且能在一定時期內(nèi)對樣本進行連續(xù)觀察，可對根尖微滲漏的變化進行動態(tài)監(jiān)測，與其他研究方法相比有較大優(yōu)勢。葡萄糖定量法是以葡萄糖作為示蹤物檢測根管微滲漏[14-15]，葡萄糖分子小，易通過根管內(nèi)極小的間隙，是微生物必須的營養(yǎng)物質(zhì)，有良好的臨床相關性，且不破壞牙體組織。因此，本實驗選用的是葡萄糖定量法。本實驗中可能存在一個問題，即葡萄糖溶液中添加了防腐劑疊氮化鈉，這是通用的防腐劑，其水溶液可能呈弱堿性，葡萄糖溶液在長時間的堿性條件下可能會發(fā)生反應，但0.2%的疊氮化鈉溶液堿性非常弱，葡萄糖溶液要在空氣中被氧化成葡萄糖酸是很困難的。iRoot SP中含有一定量的氫氧化鈣，但本實驗選取的牙根長度較短，根管封閉劑與葡萄糖溶液接觸面積小，且葡萄糖溶液均為滅菌后的溶液，添加了防腐劑，性質(zhì)穩(wěn)定，實驗過程中一直未觀察到溶液有變黃及結(jié)晶的情況。雖然不能保證完全沒有發(fā)生反應，但影響較小，可能會導致滲漏下來的葡萄糖溶液濃度稍有降低，使各組檢測出的微滲漏值普遍變小。

從規(guī)則的直根管組的觀察結(jié)果可以看到，從第1天至第28天，3種根管充填方法的根尖微滲漏值差異無統(tǒng)計學意義。這說明，對于根管形態(tài)規(guī)則的直根管來說，單尖法的根尖封閉效果與熱牙膠充填和冷側(cè)壓充填沒有差異[16-17]。

對于中重度彎曲根管，本實驗中一直到第14天，3種充填方法的微滲漏均較少，差異無統(tǒng)計學意義，但從第21天開始，使用冷側(cè)壓充填法的根尖微滲漏值明顯大于使用熱牙膠和單尖法充填的根管，后兩者的根尖微滲漏值差異無統(tǒng)計學意義，但單尖法組的平均微滲漏值略低于熱牙膠組。曾有文獻報道，對于后牙彎曲根管來說，熱牙膠充填法優(yōu)于冷側(cè)壓充填法[18]，這與本實驗結(jié)果一致。冷側(cè)壓充填法從第21天時，微滲漏值明顯大于其他兩組，這說明短時間內(nèi)冷側(cè)壓的根尖封閉效果尚可，但長期效果無法保證。有研究表明，良好的根管充填要求達到最大的牙膠充填量以減少因糊劑收縮或溶解造成的微滲漏，一般通過測量根管內(nèi)牙膠和空隙的比例來判斷根管充填的密集程度，比例越大，表明其充填越緊密，封閉效果越好[17,19-20]。大多數(shù)研究者認為，單尖法的牙膠充填比例優(yōu)于冷側(cè)壓充填法或兩者無明顯差異，對重度彎曲根管充填時，單尖法牙膠充填的比例低于熱牙膠充填法，但要優(yōu)于冷側(cè)壓充填法[17,20]。本實驗中無論是使用單尖法還是熱牙膠充填根管，其獲得了較好的根尖封閉性能效果，單尖法甚至比熱牙膠有一些優(yōu)勢。這可能與本實驗選取的根管彎曲度較大有關，使用熱牙膠垂直加壓充填時，攜熱器及垂直加壓器不能到達理想的工作長度，使根尖1/3牙膠充填比例下降。到目前為止，由于根管系統(tǒng)的形態(tài)復雜性，還沒有一種根管充填方法能完全封閉根管系統(tǒng)。

對于橢圓根管組，除第1天3組間微滲漏值差異無統(tǒng)計學意義外，從第7天起，冷側(cè)壓充填方法表現(xiàn)出明顯的劣勢，微滲漏值明顯高于另兩組，而單尖法和熱牙膠組的微滲漏值差異并無統(tǒng)計學意義。3組橢圓根管的根尖微滲漏平均值普遍高于直根管組，這可能與根管形態(tài)有關，橢圓根管的橫截面為卵圓形，由于器械設計的限制，使其難以獲得環(huán)周根管預備的效果，在進行根管充填時，產(chǎn)生的空隙會多于形態(tài)規(guī)則的直根管，因此導致根尖微滲漏增加。實驗結(jié)果說明對于橢圓形根管，使用冷側(cè)壓充填法達不到理想的根尖封閉效果，可能會導致根管治療的失敗。

然而，本研究結(jié)果顯示：使用單尖法進行橢圓根管的充填，可以達到與熱牙膠充填相似的根尖封閉性能，這說明使用iRoot SP作為根管封閉劑進行單尖法根管充填的效果是可以肯定的。近年來，因橢圓形根管清理、成形和充填比較困難，在橢圓形根管充填中使用不同的根管封閉劑，其根尖封閉效果還存在爭議[7,21]。Pawar等[22]發(fā)現(xiàn)，生物陶瓷類根管封閉劑iRoot SP的根尖微滲漏要低于樹脂類根管封閉劑AH Plus；而王芬等[23]的研究結(jié)果卻顯示：iRoot SP和AH Plus的根尖封閉性能相似。吳於芝等[24]通過葡萄糖滲漏法和micro-CT三維掃描的體外研究結(jié)果證實，AH Plus和iRoot SP根管封閉劑的短期根管封閉能力相當，但隨時間延長，iRoot SP根管封閉的效果要優(yōu)于AH Plus。多種研究結(jié)果提示單尖法根管充填的根尖封閉效果可能與根管封閉劑有關。由于測量方法的不同，以往實驗對于單尖法充填技術的根尖封閉性能有著不同的結(jié)果[7]。在本實驗中，使用iRoot SP作為根管封閉劑進行單尖法充填，對于規(guī)則的直根管、橢圓根管及中重度彎根管來說，均可以取得與熱牙膠充填法相似的根尖封閉效果。iRoot SP主要成分為氧化鋯、硅酸鈣、磷酸鈣、氫氧化鈣等，有較好的流動性，具有長期的穩(wěn)定性和抑菌性，高X線阻射性、良好的封閉性和生物相容性等，凝固后體積穩(wěn)定，基本不發(fā)生收縮，與根管壁形成三維結(jié)合，用于根管充填時能獲得良好的根尖封閉效果。雖然在本實驗中取得了肯定的實驗結(jié)果，但對于其臨床應用于橢圓形根管中能否獲得良好的根尖封閉性仍需要大量觀察研究。

本實驗針對不同類型根管使用三種根管充填方法的根尖封閉效果進行了一個短期的體外研究，但相對于復雜的口腔環(huán)境，體外實驗的局限性在所難免。尤其是對于單尖法根管充填，其臨床的長期療效有待進一步的觀察研究，相信隨著器械和材料的發(fā)展，此技術將可以得到廣泛應用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。