基于批判性思維的綜合護理在老年冠心病合并高血壓患者中的應(yīng)用評價

史若楠，武琳蓓

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000

冠心病在老年患者群體中極為常見，主要發(fā)病原因在于冠狀動脈粥樣硬化性改變，而冠脈病變與其它慢性病的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)，患者的血管健康程度可能與高血壓、糖尿病、高脂血癥等多樣基礎(chǔ)代謝性疾病的進展相關(guān)［1］。冠心病合并高血壓患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險較高，護理期間需嚴格控制血壓水平。在常規(guī)護理過程中，護理人員往往缺乏對護理工作的思考和總結(jié)，導(dǎo)致工作效率低下。批判性思維是心理學(xué)概念中的一項思維技能［2］，將其應(yīng)用于護理流程中，有助于打破醫(yī)護人員按部就班的工作慣性，建立更高效的分析和決策方案。本研究對該護理方案的應(yīng)用效果進行探究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2020年1月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診住院的92例冠心病合并高血壓老年患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各46例。觀察組中男29例，女17例；年齡60～83歲，平均年齡（75.35±4.87）歲；病程2～11年，平均病程（6.34±1.12）年。對照組中男25例，女21例；年齡61～85歲，平均年齡（76.38±4.95）歲；病程3～14年，平均病程（6.95±1.36）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標準：①冠心病診斷符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［3］標準，經(jīng)影像學(xué)檢查或冠脈造影確診者；②高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南2010》［4］標準，經(jīng)靜息血壓檢測確診者；③病情穩(wěn)定，無急性惡化趨勢者；④精神正常，配合護理工作開展者；⑤本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者及家屬簽署同意書。（2）排除標準：①合并其他基礎(chǔ)代謝性疾病處于進展期者；②心、肺、腎、肝嚴重損傷者；③認知障礙，無法正常溝通交流者；④肢體偏癱者；⑤嚴重感染者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦凝血功能障礙或先天功能不足者。

1.2 護理方法

對照組予以常規(guī)護理干預(yù)，包括對癥給藥、營養(yǎng)支持、補液調(diào)節(jié)，由醫(yī)護人員對患者及家屬進行疾病知識宣教，給予心理干預(yù)，指導(dǎo)血壓監(jiān)測、飲食、用藥、康復(fù)計劃。觀察組應(yīng)用基于批判性思維的綜合護理模式干預(yù)，具體實施過程如下：（1）護理前培訓(xùn)。組織醫(yī)護人員參加培訓(xùn)會議，就批判性思維的定義、形式、標準、架構(gòu)等內(nèi)容進行全面學(xué)習(xí)，由專業(yè)醫(yī)師結(jié)合臨床護理實例對批判性思維的具體應(yīng)用方式進行詳細地解釋和說明，并組織知識測評考試，保證每位參與會議的護理人員能夠充分掌握批判性思維的分析模式和正確的管理決策方向。（2）綜合護理干預(yù)。①健康宣教。了解患者及家屬文化水平和知識掌握情況、對疾病的看法，對患者及家屬的學(xué)習(xí)能力進行評估，選擇合適患者自身的學(xué)習(xí)方式進行知識宣教，通過提問的方式了解患者學(xué)習(xí)效果，尋找優(yōu)化知識宣教的各類方法，對老年患者應(yīng)盡量以通俗易懂、簡潔明了的語言講解知識，同時可結(jié)合視頻、手冊等學(xué)習(xí)工具加強學(xué)習(xí)效果，患者不理解的地方可重復(fù)多次講解，以保證患者充分了解宣教內(nèi)容；②體征監(jiān)測。評估患者血壓波動或出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險等級，對高風(fēng)險患者增加病房巡視頻率、密切關(guān)注體征變化、采取預(yù)防措施、準備好急救工具，主動觀察可能影響患者住院體驗的各類客觀因素并予以控制或排除，每次執(zhí)行后對執(zhí)行效果進行反思，以便決定后續(xù)改進方向；③心理干預(yù)。了解患者及家屬的家庭背景、心理狀態(tài)，分析可能出現(xiàn)的心理問題，每次進行心理干預(yù)后仍持續(xù)關(guān)注患者的情緒變化，評價干預(yù)效果，保留患者評價較好、接受度較高的干預(yù)方式，干預(yù)效果不明顯的方案應(yīng)進行針對性調(diào)整；④飲食指導(dǎo)。留意患者的飲食控制情況，分析患者飲食計劃執(zhí)行不佳的原因，根據(jù)患者飲食習(xí)慣和喜好合理確立飲食方案的調(diào)整思路，在符合標準營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的前提下根據(jù)患者對飲食計劃的依從程度不斷進行計劃改良；⑤用藥指導(dǎo)。觀察患者服藥后出現(xiàn)的各類反應(yīng)，包括生理反應(yīng)和心理反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)生理不適，則需上報主治醫(yī)師，根據(jù)癥狀查明原因更換其它類型藥物，如果患者對服藥產(chǎn)生抗拒心理，與患者溝通了解其內(nèi)心感受，給予患者正向鼓勵，提醒患者堅持服藥對于疾病治療的重要性，督促患者遵醫(yī)用藥；⑥活動指導(dǎo)。記錄患者每日的活動量和活動內(nèi)容，根據(jù)患者的體能情況為患者制定每日活動目標和合適的活動方案，并根據(jù)患者的表現(xiàn)和反饋意見選擇適當降低難度、保持現(xiàn)狀或繼續(xù)加強活動強度。（3）定期反饋總結(jié)。每周定期舉行一次交流活動，幫助護理人員復(fù)習(xí)本周內(nèi)批判性思維的應(yīng)用效果，圍繞護理過程中出現(xiàn)的難以解決的各類事件進行討論，鼓勵護理人員提出創(chuàng)新性的解決方法，結(jié)合醫(yī)護人員自身的護理經(jīng)驗加深其對于批判性思維的認知，以便于醫(yī)護人員在日常護理工作中更靈活地進行獨立思考。所有患者均干預(yù)至出院前結(jié)束。

1.3 觀察指標

（1）情緒變化：分別于干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者負性情緒水平，SAS、SDS量表內(nèi)各20個條目，以標準分=粗分×1.25的公式計算得出標準分，分數(shù)越高則焦慮、抑郁越嚴重。（2）血壓水平：所有患者干預(yù)前后均保持靜息狀態(tài)下測量血壓收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平變化。（3）治療依從性：使用本院自制量表評估患者治療依從性，該量表由飲食、服藥、活動3個維度、共30個條目組成，采用3級評分制，各維度總分30分，分數(shù)越高代表依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 情緒變化比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均降低，觀察組SAS、SDS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SAS、SDS評分比較（±s） 分

表1 兩組SAS、SDS評分比較（±s） 分

注：與同組干預(yù)前比較aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較bP＜0.05。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后SAS 52.25±6.29 41.50±4.11ab 53.06±7.61 44.55±3.93a SDS 55.99±5.64 43.48±3.87ab 56.44±5.23 46.74±3.82a

2.2 血壓控制比較

干預(yù)前，兩組SBP、DBP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SBP、DBP水平均較干預(yù)前降低，觀察組SBP、DBP水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓控制情況比較（±s） mmHg

表2 兩組血壓控制情況比較（±s） mmHg

注：與同組干預(yù)前比較aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較bP＜0.05。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后SBP 153.64±10.42 124.45±5.20ab 151.95±10.71 129.34±6.21a DBP 105.05±8.89 79.60±6.93ab 108.10±8.61 85.84±6.90a

2.3 治療依從性比較

干預(yù)期間，觀察組飲食、服藥、活動依從性評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療依從性比較（±s） 分

表3 兩組治療依從性比較（±s） 分

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t P飲食26.63±3.75 22.37±3.02 6.001＜0.001用藥28.27±1.24 25.82±2.38 6.192＜0.001活動25.75±1.17 23.71±2.31 5.343＜0.001

3 討論

高血壓對人體血管組織造成的損傷是造成冠心病發(fā)作的重要原因［5］，老年患者身體機能老化，血管壁在長期高血壓作用下彈性降低，更容易發(fā)生破裂或產(chǎn)生炎癥，影響血液正常流動［6］。尤其是冠狀動脈這類血流量較大的重要供血管道，受高血壓影響，冠心病患者心臟負荷較重，一旦冠脈發(fā)生堵塞，很可能發(fā)生心肌梗死甚至猝死［7］。患者住院治療期間接受的常規(guī)治療護理主要為了控制病情進展，護理人員一般按照護理手冊執(zhí)行護理任務(wù)，缺乏主動思考過程，且較少追蹤護理方案的執(zhí)行效果，因此護理效果欠佳。對于冠心病合并高血壓的高齡患者，其血壓控制難度較大［8］，且病情發(fā)展不穩(wěn)定，需要高效能的護理模式保障患者的健康安全。

批判性思維常作為教學(xué)理念使用，從護理管理角度出發(fā)，同樣可應(yīng)用批判性思維鍛煉醫(yī)護人員的思考能力，批判性思維實質(zhì)上是圍繞某一事件進行的多方位、全角度思考行為［9］，護理人員在實際工作中需要對護理方案的科學(xué)性、合理性進行客觀考量，之后跟進方案執(zhí)行以明確方案的有效性，還需思考護理方案的改進方向，對于提升整體護理效果有積極影響。患者住院期間容易因病情產(chǎn)生消極心理，冠心病的治療易受情緒壓力影響，不利于維持血壓穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過基于批判性思維的綜合護理干預(yù)后，患者負性情緒控制和血壓控制情況更好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。程勝娟等［10］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，綜合護理干預(yù)較常規(guī)護理干預(yù)對冠心病合并高血壓患者效果更好，批判性思維有助于加強護理人員的思考和決策能力，同時要求護理人員擺脫慣性思維，使綜合護理的每一項目均得到良好的執(zhí)行和不斷的改良，護理人員在心理干預(yù)環(huán)節(jié)中時刻保持對方案執(zhí)行進度的密切關(guān)注和及時調(diào)整，從而使護理效率得到進一步提升，患者消極心理及高血壓狀況均得到顯著改善。

通過觀察兩組患者干預(yù)期間對護理工作的依從情況，本研究結(jié)果顯示，接受基于批判性思維的綜合護理干預(yù)的患者治療依從性更高。具有批判性思維的護理人員更能夠體察患者的真實需求，更關(guān)注患者對護理方案的意見反饋，從而能夠精準改進護理方案的不足之處，使患者獲得更好的護理體驗，使護理管理更具有人性化特點，患者更愿意主動配合護理方案的執(zhí)行。

綜上所述，基于批判性思維的綜合護理干預(yù)對于老年冠心病合并高血壓患者效果顯著，可幫助患者調(diào)節(jié)負性情緒，患者血壓水平控制效果好，治療依從性更好。