急性結(jié)石性膽囊炎早期行腹腔鏡手術(shù)的可行性

巫泓生，馬克強(qiáng)，曹天生，古維立，顏 勇,余炯標(biāo)，于海濤，劉 岳，周彥元，黃廣榮

(1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科，廣東 廣州，510800；2.廣州市第一人民醫(yī)院肝膽外科；3.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普通外科；4.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科；5.廣州市南沙區(qū)中心醫(yī)院普通外科；6.清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院普通外科；7.貴州省黔西縣人民醫(yī)院普通外科；8.廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已是公認(rèn)的膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，既往對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)行LC治療的最佳時(shí)機(jī)一直缺乏共識(shí)。而2018年發(fā)布的《東京指南2018(Tokyo guideline 2018，TG18)》是在大量臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，前后進(jìn)行三次修訂改版，由全球知名膽道疾病專家共同制定的指南，也是目前最被廣泛認(rèn)可的膽道感染治療指南[1]，指南中對(duì)ACC分級(jí)Ⅰ級(jí)(輕度)或Ⅱ級(jí)(中度)的患者建議7 d內(nèi)(72 h內(nèi)為佳)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(early laparoscopic cholecystectomy，ELC)，對(duì)Ⅲ級(jí)(嚴(yán)重)患者，如果沒有明顯禁忌證或器官功能衰竭，且醫(yī)療中心有先進(jìn)技術(shù)，亦可早期行急診LC。在我國，對(duì)ACC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚無統(tǒng)一說法，TG18指南中對(duì)ACC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是否適于中國廣大ACC患者尚待進(jìn)一步探討。本研究收集了2000～2019年多家醫(yī)療中心ACC行LC患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有關(guān)信息，在多中心、大樣本的病例數(shù)量前提下，以TG18中對(duì)ACC的診療為指引，分析ACC早期行腹腔鏡手術(shù)的可行性與優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象來自2000年1月至2019年12月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院、廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市南沙中心醫(yī)院、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、貴州省黔西縣人民醫(yī)院、廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院收治并行LC的3 189例ACC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷符合TG18中制訂的ACC診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均接受單純LC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽總管結(jié)石等需膽道鏡探查、切開取石；(2)ACC同時(shí)伴有急性胰腺炎等需先保守治療的疾病；(3)慢性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及非結(jié)石性急性膽囊炎；(4)ACC經(jīng)保守治療后出院擇期手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)為兩組，ELC組與延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)(delayed laparoscopic cholecystectomy，DLC)組。為探討手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響，將ELC組進(jìn)一步亞組分析，分為早期-早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(early-early laparoscopic cholecystectomy，EELC)組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤3 d，n=1 503)與延遲-早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(delayed-early laparoscopic cholecystectomy，DELC)組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為4～7 d,n=1 582)。本研究方案經(jīng)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過(批號(hào)：2019050)，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) (1)兩組患者術(shù)前一般情況及相關(guān)功能指標(biāo)，包括患者性別、年齡、合并其他病史、手術(shù)史、入院體溫、血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝功能、手術(shù)時(shí)機(jī)及TG18分級(jí)。(2)兩組患者入院肝膽B(tài)超影像學(xué)資料，包括膽囊大小、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量及部位、息肉及腹腔積液情況。(3)兩組患者術(shù)中、術(shù)后處理情況及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹、留置腹腔引流管與膽道引流管情況，術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、膽管損傷、切口感染、結(jié)石殘留、腸梗阻。記錄術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間。對(duì)比分析兩亞組患者術(shù)前一般情況、相關(guān)功能指標(biāo)、術(shù)中與術(shù)后處理情況及相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況及功能指標(biāo)的比較 3 189例患者中42例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他膽道疾病中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，最終納入3 147例，其中ELC組3 085例，DLC組62例。兩組患者性別比、手術(shù)時(shí)機(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)如患者年齡、合并其他病史、手術(shù)史、入院體溫、血常規(guī)白細(xì)胞、ALT、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及TG18分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者B超影像學(xué)特點(diǎn)的比較 兩組患者B超影像學(xué)對(duì)膽囊及結(jié)石形態(tài)的描述差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者膽囊B超結(jié)果的比較

續(xù)表2

2.3 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中留置腹腔引流管與膽道引流管例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DLC組中轉(zhuǎn)開腹率高于ELC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后腸梗阻、膽漏、膽管損傷、結(jié)石殘留及切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 兩組術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間的比較 經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，ELC組術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于DLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間的比較(d)

2.5 兩亞組患者臨床資料的比較 EELC組手術(shù)時(shí)機(jī)早于DELC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其他臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩亞組患者一般情況及功能指標(biāo)的比較

續(xù)表5

2.6 兩亞組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩亞組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹、留置腹腔與膽道引流管例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EELC組術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間早于DELC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。見表6。

表6 兩亞組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表6

3 討 論

ACC是膽囊結(jié)石最常見的并發(fā)癥，隨著生活水平的逐漸升高、飲食模式西方化，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年上升，因此ACC也成為肝膽外科常見病之一。LC已公認(rèn)為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍存有爭議，主要是基于對(duì)ELC與DLC定義不同導(dǎo)致的，如有的研究將ELC分別定義為發(fā)病24 h內(nèi)[3-4]、72 h內(nèi)或7 d內(nèi)[5-6]；DLC被定義為發(fā)病6～8周或6～12周[7-8]。研究表明[9-11]，ACC行ELC在住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面較DLC具有明顯優(yōu)越性，而DLC則在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[12-13]。但上述ELC治療ACC的優(yōu)勢(shì)因受單醫(yī)療中心及病例數(shù)的限制，目前在國內(nèi)尚未得到一致認(rèn)可。

2018年發(fā)布的TG18[1]是在大量臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，由日本為主導(dǎo)的全球一線大牌膽道疾病專家共同制定的指南，也是目前最被廣泛認(rèn)可的膽道感染治療指南，指南對(duì)ACC治療的策略包括診斷與分級(jí)[14]、抗生素應(yīng)用[15]及手術(shù)時(shí)機(jī)與方法[16]等進(jìn)行了總結(jié)概述。目前，國內(nèi)對(duì)于TG18指引下ACC早期行腹腔鏡手術(shù)的療效、術(shù)后并發(fā)癥及患者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)方面的研究較少。本研究旨在以TG18為指導(dǎo)，首次在中國國內(nèi)多個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行回顧性的病例收集與分析，在大宗病例、多中心的條件下，進(jìn)一步評(píng)估指南中對(duì)ACC手術(shù)時(shí)機(jī)的規(guī)定是否符合國內(nèi)ACC患者。

本研究對(duì)ACC患者行LC的多中心數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)機(jī)明顯提前、術(shù)前患者一般情況無差異的條件下，ELC組與DLC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ELC組中轉(zhuǎn)開腹率(2.72% vs. 8.06%，P<0.05)低于DLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，LC不僅降低了手術(shù)創(chuàng)傷，且多項(xiàng)研究表明[17-18]，LC可明顯降低術(shù)后菌血癥、內(nèi)毒素血癥及全身性炎癥的發(fā)生率，從而避免術(shù)后患者免疫防御能力降低導(dǎo)致的膿毒血癥。本研究結(jié)果顯示，ELC組中轉(zhuǎn)率較低，因此患者術(shù)后因細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)低于DLC組，利于術(shù)后恢復(fù)；但值得注意的是，中轉(zhuǎn)開腹的原因主要為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)炎癥粘連嚴(yán)重、出現(xiàn)嚴(yán)重的膽管及腸管損傷、無法控制的大出血、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中懷疑膽囊惡變等，中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)時(shí)保證患者安全的的必要補(bǔ)充。在手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、死亡率影響的研究方面，Loozen等[19]發(fā)現(xiàn)為《東京指南》分級(jí)Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)的ACC患者行ELC，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Kamalapurkar等[20]為84例《東京指南》分級(jí)Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)的患者行ELC，結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無死亡病例；進(jìn)一步說明了ACC患者行ELC的安全性。在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面，ELC組術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間短于DLC組，與Lyu等[21]、Siddiqui等[22]的研究結(jié)果一致。為進(jìn)一步探討是否手術(shù)時(shí)機(jī)越早，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低，本研究對(duì)ELC再以3 d為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行亞組分組，結(jié)果顯示，EELC組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤3 d)與DELC組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～7 d)相比，在手術(shù)時(shí)機(jī)明顯提前的情況下，EELC組術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間短于DELC組，兩組其他手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即對(duì)于行ELC的ACC患者，再提前手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)并發(fā)癥并無明顯影響，但可縮短術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間，不僅與TG18對(duì)ACC的治療策略[1]一致，且在多項(xiàng)研究[21,23-24]中得到證實(shí)。

本研究通過統(tǒng)計(jì)收集多醫(yī)療中心病歷信息系統(tǒng)中行LC的ACC患者的臨床資料，在足夠大病例數(shù)量的前提下，以TG18中對(duì)ACC的診療策略為指導(dǎo)，回顧性分析TG18指引下ACC患者行ELC與DLC的術(shù)中處理情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間，首次通過多中心大病例證實(shí)TG18策略指導(dǎo)下ACC患者行ELC是安全、可行的，同時(shí)也評(píng)價(jià)TG18對(duì)我國ACC患者的診治具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

利益沖突：本研究項(xiàng)目研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者及監(jiān)護(hù)人均不存在經(jīng)濟(jì)方面及利益方面的沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：曹天生、巫泓生、馬克強(qiáng)負(fù)責(zé)本研究項(xiàng)目的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，古維立、顏勇、余炯標(biāo)、于海濤、劉岳、周彥元與黃廣榮負(fù)責(zé)收集各醫(yī)療中心數(shù)據(jù)，巫泓生承擔(dān)數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計(jì)及文獻(xiàn)查閱、論文撰寫，曹天生與古維立參與稿件的初審與修改，以上項(xiàng)目參與者對(duì)稿件均進(jìn)行了審閱并作了批準(zhǔn)一致同意意見。