新鮮周期雙卵裂期胚胎移植與單囊胚移植的年輕患者妊娠結(jié)局比較

吳燕虹，蘇瑋玨，盧曉聲，習(xí)海濤，付養(yǎng)華，趙軍招

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325015)

傳統(tǒng)的輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)為了追求高成功率多選擇多胚胎移植，這一策略無(wú)形中增加了多胎妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，在7個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家中進(jìn)行的ART技術(shù)助孕中，多胎妊娠率為14.7%～29.0%，明顯高于自然妊娠組。多胎妊娠屬于高危妊娠，嚴(yán)重影響母嬰安全。在獲得滿意妊娠結(jié)局的同時(shí)，如何降低多胎率已成為近年來(lái)生殖醫(yī)學(xué)研究的重要方向。單胚胎移植是目前降低多胎妊娠率的最佳手段。2020年美國(guó)的一項(xiàng)研究[2]統(tǒng)計(jì)顯示，由于單胚胎移植的推廣，ART技術(shù)助孕的新生兒多胎妊娠率由2010年的46.0%下降到2017年的26.4%。本文對(duì)行新鮮周期雙卵裂胚移植與單囊胚移植年輕患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，探討在年輕患者中實(shí)行單囊胚移植的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2017年6月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心采用卵泡期超長(zhǎng)方案助孕并行胚胎移植的547例患者的臨床資料。根據(jù)Leniaud等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)(年齡不超過(guò)37歲，在第3天至少有2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎可用，先前治療失敗的周期不超過(guò)1個(gè)周期)設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲，身體健康，無(wú)酗酒、吸毒等不良嗜好，雙側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle counting，AFC)≥6個(gè)，超聲提示雙卵巢、子宮正常，試管周期數(shù)≤2次，D3優(yōu)胚數(shù)≥2個(gè)。排除子宮腺肌病、子宮肌瘤壓迫內(nèi)膜、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等不適合新鮮周期移植者。本研究將入選患者根據(jù)移植胚胎類型和移植數(shù)目分為2組，雙卵裂期胚胎移植組(A組)288例，單囊胚移植周期組(B組)259例。

1.2 助孕

1.2.1 降調(diào)節(jié) 2組患者均于月經(jīng)周期第1天至第5天注射3.75 mg長(zhǎng)效醋酸亮丙瑞林(商品名：貝依，生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093852，規(guī)格：3.75 mg/支)降調(diào)節(jié)。32～38天后測(cè)定血卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌激素(E2)，B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜和卵泡的數(shù)量及大小。當(dāng)垂體達(dá)到脫敏狀態(tài)(FSH<5 mIU/mL、LH<5 mIU/mL、E2<50 pg/mL，B超監(jiān)測(cè)無(wú)直徑>10 mm卵泡、子宮內(nèi)膜<5 mm)時(shí)，使用促性腺激素(gonadotropin, Gn)啟動(dòng)促排卵。如降調(diào)后B超提示子宮內(nèi)膜達(dá)5 mm以上，排除妊娠后再用Gn促排卵。

1.2.2 促排卵 根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH以及抗苗勒激素(AMH)值，以Gn 75～225 IU/天啟動(dòng)，Gn刺激第5天至第6天開(kāi)始監(jiān)測(cè)。根據(jù)B超監(jiān)測(cè)情況及血清性激素水平調(diào)整 Gn種類和劑量。van Wely等[4]認(rèn)為Gn種類不影響ART促排卵結(jié)局。故本中心根據(jù)實(shí)際情況使用的Gn種類包括注射用人重組促卵泡素(商品名：果納芬，生產(chǎn)廠商：瑞士雪蘭諾大藥廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20080030，規(guī)格：75 IU/支)、尿促卵泡素(商品名：麗申寶，生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052130，規(guī)格：75 IU/支)、重組促卵泡素β注射液(商品名：普麗康，生產(chǎn)廠商：默沙東公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20110061，規(guī)格：100 IU/支)和注射用尿促性素(商品名：樂(lè)寶得，生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10940097，規(guī)格：75 IU/支)。若促排卵第10天，B超監(jiān)測(cè)仍無(wú)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，考慮為卵巢反應(yīng)不良，予取消周期。當(dāng)有2～3個(gè)卵泡直徑≥18 mm，或至少有1個(gè)卵泡直徑≥20 mm時(shí)，于當(dāng)天21點(diǎn)至22點(diǎn)肌肉注射注射用絨促性素(生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44020672，規(guī)格：5 000 IU/支)4 000～10 000 IU扳機(jī)。

1.2.3 取卵、移植及黃體支持 扳機(jī)后36～38小時(shí)，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。獲取的卵母細(xì)胞常規(guī)行IVF/ICSI受精操作及胚胎培養(yǎng)。A組在取卵后第3天，選取2個(gè)卵裂期胚胎移植。B組則采用Gardner囊胚分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)[5]，取卵后第5天選取1個(gè)囊胚移植。2組黃體支持方案均為：自取卵日起，地屈孕酮片(商品名：達(dá)芙通，生產(chǎn)廠商：荷蘭蘇威制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20110211，規(guī)格：10 mg/片)，每次20 mg，1天2次，口服；黃體酮軟膠囊(商品名：安琪坦，生產(chǎn)廠商：Besins Manufacturing Belgium，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130336，規(guī)格：0.1 g/片)，每次0.2 g，1天2次，口服或陰道給藥；黃體酮陰道緩釋凝膠(商品名：雪諾酮，生產(chǎn)廠商：Fleet laboratories limited，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140552，規(guī)格：90 mg/支)，1天1支，陰道給藥。

1.3 隨訪 胚胎移植后2周，測(cè)血清hCG水平以確定是否妊娠。胚胎移植后4周，陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)有孕囊者為臨床妊娠；血hCG≥15 mIU/mL或者尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，但超聲檢查未見(jiàn)孕囊者為生化妊娠；發(fā)生在妊娠12周前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)，發(fā)生在12周及之后者為晚期流產(chǎn)。妊娠滿28周但不足37周分娩者為早產(chǎn)。出生體質(zhì)量<2 500 g的嬰兒為低出生體重兒，出生體質(zhì)量≥4 000 g的嬰兒為巨大兒。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察不孕年限、不孕原因、不孕類型、BMI、基礎(chǔ)AFC及激素水平、降調(diào)節(jié)后激素水平、hCG日激素水平及內(nèi)膜厚度、Gn使用天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、成熟數(shù)、受精數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)、胚胎冷凍數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，分析hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、多胎妊娠率、早產(chǎn)率、足月分娩率、活產(chǎn)率、總費(fèi)用、嬰兒出生質(zhì)量、巨大兒、低出生體重兒、嬰兒性別以及新生兒畸形等情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 2組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、AFC數(shù)、不孕類型、不孕原因、周期數(shù)、受精方式、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者降調(diào)節(jié)后及hCG日的內(nèi)分泌水平、hCG日內(nèi)膜厚度、Gn用量及天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟數(shù)、受精數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組胚胎冷凍數(shù)多于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 Table 1 Comparison of clinical and laboratory indexes between the two groups

2.2 妊娠結(jié)局比較 2組患者的hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、巨大兒以及新生兒畸形比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組的多胎妊娠率、早產(chǎn)率、低出生體重兒比例均高于B組，B組的胚胎種植率、總費(fèi)用、嬰兒出生體質(zhì)量以及新生兒中男孩比例均高于A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups

3 討論

研究[6]表明，在新鮮卵裂期胚胎移植周期，臨床妊娠率隨著移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的增加而升高，多胎妊娠率亦隨之升高，提示單卵裂期胚胎移植無(wú)法同時(shí)滿足維持妊娠率又降低多胎妊娠率的雙重要求。相對(duì)于卵裂期胚胎，囊胚培養(yǎng)是一個(gè)優(yōu)勝劣汰的過(guò)程，在生理學(xué)上與子宮內(nèi)膜的發(fā)育保持更高的同步性，能夠提高胚胎種植率[7]。本研究中，單囊胚組取得了與雙卵裂期胚胎組相似的臨床妊娠率及活產(chǎn)率，與既往研究結(jié)果[8-9]一致。2組在生化妊娠及早晚期流產(chǎn)等不良妊娠方面也未見(jiàn)明顯差異，表明單囊胚移植在減少胚胎移植數(shù)目的前提下，仍可獲得滿意的妊娠結(jié)局。

2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)顯示，我國(guó)生殖醫(yī)學(xué)中心多胎發(fā)生率高達(dá)30%以上，有些中心甚至高達(dá)40%[10]。本研究結(jié)果顯示，雙卵裂期胚胎組的多胎妊娠率、早產(chǎn)率、低出生體重兒比例明顯高于單囊胚組，嬰兒出生體質(zhì)量明顯低于單囊胚組，表明雙卵裂期胚胎移植帶來(lái)的多胎妊娠增加了早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，早產(chǎn)兒出生增多，相應(yīng)低體重兒出生增加，出生嬰兒平均體質(zhì)量降低，危害新生兒健康，提示單囊胚移植不僅可獲得滿意的妊娠結(jié)局，還可顯著降低多胎妊娠的發(fā)生率。Hattorri等[11]報(bào)道囊胚移植導(dǎo)致單卵雙胎的概率比卵裂期移植更高。本研究結(jié)果顯示，單囊胚組中有9例為雙胎妊娠，其中1例為雙絨毛膜單卵雙胎，其余8例為單絨毛膜單卵雙胎；雙卵裂期胚胎組95例雙胎妊娠均為雙卵雙胎，提示單囊胚移植雖可以明顯降低多胎妊娠的發(fā)生，但并不能完全避免多胎妊娠，甚至單卵雙胎的發(fā)生率更高。因此對(duì)于單囊胚移植，需警惕單絨毛膜單卵雙胎，甚至是雙絨毛膜單卵雙胎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，雙卵裂期胚胎組新生兒主要缺陷是心臟畸形、唇腭裂、甲狀腺畸形，而單囊胚組主要缺陷是并指、腎臟畸形、腸管畸形，2組新生兒畸形率差異不顯著。囊胚移植發(fā)生先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)高于卵裂期胚胎組，這可能與囊胚培養(yǎng)延長(zhǎng)了胚胎在體外暴露的時(shí)間，從而增加了胚胎發(fā)生表觀遺傳印記的可能性，影響胚胎的發(fā)育及分化[12]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，囊胚移植較卵裂期胚胎移植未明顯增加新生兒畸形的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，單囊胚組的男嬰比例明顯高于女嬰，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[14-15]，原因可能是在體外培養(yǎng)時(shí)，胚胎從卵裂期發(fā)育至囊胚期，男性胚胎與女性胚胎發(fā)育存在不一致性，攜帶遺傳物質(zhì)為男性的胚胎通常是細(xì)胞數(shù)較多、分裂速度較快，而囊胚培養(yǎng)能淘汰一部分有缺陷、無(wú)發(fā)育潛能的胚胎，從而男性胚胎被選為優(yōu)質(zhì)囊胚進(jìn)行移植的概率也更大[16]。但也有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，囊胚與卵裂期胚胎移植后兩者子代的性別比例差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，關(guān)于囊胚移植是否對(duì)子代出生性別比例造成影響尚未有定論。

綜上所述，在年輕患者(≤35歲)新鮮周期移植中，與雙卵裂期胚胎移植相比，單囊胚移植在獲得滿意臨床妊娠率和活產(chǎn)率的前提下，可以有效降低多胎妊娠率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率，改善新生兒出生體重，獲得穩(wěn)定的妊娠結(jié)局及新生兒出生結(jié)局。本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)至新鮮移植周期妊娠結(jié)局，未統(tǒng)計(jì)累計(jì)妊娠率、相關(guān)妊娠并發(fā)癥、新生兒智力體格發(fā)育等情況，后續(xù)尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性的、隨機(jī)對(duì)照研究。