新生兒科護理文件書寫常見問題及防范措施

閆地瑞 許伯容

自2002年《醫(yī)療事故處理條例》頒布與實施以來，人民的法律意識與自我保護意識不斷增強，護理記錄作為住院病人病情及治療的動態(tài)監(jiān)測記錄[1]，護理文件成為處理醫(yī)療糾紛中的重要依據(jù)[2]。為規(guī)范新入護士及輪轉(zhuǎn)護士護理文件書寫，減少醫(yī)療事故糾紛，我科對每日出院護理病歷質(zhì)控中的易錯點匯總并反饋，2020全年共質(zhì)控護理病歷1560 份，其合格率從90.6上升至為97.2%，現(xiàn)將常見問題與錯誤報告如下。

1.常見問題：

1.1信息來源誤差。①年齡不一致，比如，一黃疸病人入院時年齡為2+天，而實際年齡應(yīng)為2天6小時，主要是由于醫(yī)生還未完善病歷，而護士按照入院證上時間來記所錄導(dǎo)致的。②陽性體征與醫(yī)生病程不一致主要是由于雙方在接收新病人時護士通常比醫(yī)生先一步查看病人，另外醫(yī)生對細(xì)節(jié)的關(guān)注不及護士，這就導(dǎo)致醫(yī)護記錄不一致。

1.2.記錄遺漏。①個別病人體溫單漏登記入院時間、體溫、體重，原因是由于新入護士未養(yǎng)成查對的良好習(xí)慣，（ 2）關(guān)于新生兒疾病篩查與聽力篩查是否在我科免費做未勾選。

1.3.留置針拔針后未評估穿刺部位皮膚情況及拔針原因;未勾選留置針完整性。新入或輪轉(zhuǎn)護士剛開始書寫護理病歷時評估不全面會有所漏項。

1.4.在我科肌注乙肝疫苗患者兒只在護理記錄中有體現(xiàn)，未在出院查對單上勾選：“已肌注乙肝疫苗”。

1.5.無執(zhí)照人員書寫病歷后未及時找指導(dǎo)老師雙簽名。一方面是由于臨床工作繁忙忘記了，另一方面是帶教老師沒有及時檢查其工作完成質(zhì)量。

1.6.病歷涂改或代簽他人的姓名。某些護理人員為了保持病歷整潔，使用刀片刮去原有寫錯的字跡或重新抄寫病歷并代簽上他人姓名，這種行為大大降低了護理文件可信度，在發(fā)生糾紛時對護理人員合法權(quán)益的保護帶來不利的一面。

2.應(yīng)對策略：

2.1加強醫(yī)護之間的溝通與交流。醫(yī)師與護士、護士與護士應(yīng)認(rèn)真進行床頭和書面的交接班，培養(yǎng)護士的責(zé)任心和慎獨精神，遇到問題不能靠主觀猜測、臆斷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時應(yīng)予以核實糾正， 避免在糾紛中舉證責(zé)任倒置時產(chǎn)生自相矛盾。

2.2加強質(zhì)量管理。強調(diào)培訓(xùn)先行。組織新入或輪轉(zhuǎn)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，對新的護理文件書寫要求護士會統(tǒng)一學(xué)習(xí)，人人掌握;規(guī)范科室護理文件書寫格式，制作護理文件書寫模版并打印放在每個病房以加強護理文件書寫同質(zhì)性;責(zé)任護士負(fù)責(zé)書寫結(jié)束后自查護理文件，指導(dǎo)老師下班前再次檢查，質(zhì)控人員按照質(zhì)控計劃進行質(zhì)控，護士長不定期進行抽查。同時針對新入或輪轉(zhuǎn)人員，將護理前輩總結(jié)出書寫技巧或經(jīng)驗進行分享，同時將易漏項、易錯點一一分析，養(yǎng)成每班查對的良好習(xí)慣，及時發(fā)現(xiàn)與糾正一些遺漏或錯誤，同時辦公護士及病歷質(zhì)控護士把好二級質(zhì)控的作用， 把好出科病歷質(zhì)量關(guān)， 特別是危重病人病情變化及搶救記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時修改， 對存在共性問題和疑點問題組織討論，指導(dǎo)護士規(guī)范書寫。

2.3嚴(yán)禁不規(guī)范涂改病歷和冒充他人簽名，由于護理記錄是客觀資料， 發(fā)生醫(yī)療糾紛時成為舉證責(zé)任倒置的證據(jù)，因此按衛(wèi)生部文件書寫規(guī)范中規(guī)定的記錄中如需修改地方劃雙線，修改后能辨認(rèn)原字跡，并簽上姓名和日期。

3.總結(jié)

通過持續(xù)質(zhì)量改進，我科自形成一套文件檢查與反饋流程，對檢查中出現(xiàn)的針對個性問題與責(zé)任護士進行個別溝通指導(dǎo)，共性問題進行日反饋、月反饋總結(jié)，制定科室專項持續(xù)改進計劃，上述文件書寫存在的問題，經(jīng)采取一系列對策處理后，文件書寫存在的錯誤問題明顯減少，2021年度護理文件書寫合格率明顯高于去年同期水平，因此，只要各級醫(yī)護人員重視，采取有效的預(yù)防及整改措施，不但能夠提高護理書寫質(zhì)量，同時也為人類生命安全帶來保障。

參考文獻：

[1]韓琳琳. PDCA在降低護理文件書寫錯誤率中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代護士（下旬刊），2020，12：185-186.

[2]劉艷玲.護理質(zhì)量持續(xù)改進模式在老年腹腔鏡膽囊切除中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代護士 （上旬刊） ， 2017 （10） ：61～63.