中國醫(yī)療支付的三輪改革實(shí)驗(yàn)

信娜

醫(yī)療服務(wù)，從來都不是單純的消費(fèi)型商品。

醫(yī)保、醫(yī)院和患者之間的關(guān)系，總讓人無法一言道出?！坝肋h(yuǎn)有矛盾?！币晃会t(yī)保系統(tǒng)人士這樣說，但又是一種共生關(guān)系。

因此，醫(yī)保與醫(yī)院的角力也從未停歇。在支付過程中，各自的力量此消彼長，一度經(jīng)歷過矛盾最突出的時(shí)刻——醫(yī)院公開稱因醫(yī)保額度不夠，無法收治病人。

這讓推行新一輪醫(yī)療費(fèi)用支付改革方案的人非常謹(jǐn)慎。

支付方式一直被視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保和患者之間的杠桿，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制服務(wù)成本。自2018年5月中國國家醫(yī)保局在北京掛牌成立，新一輪的支付改革方案隨之開始。此次推行的是歐美主流國家都在采用的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式，思路就是“打包付費(fèi)”。

“與醫(yī)院充分溝通，改革一步一步來?！币晃恢袊胁磕吃圏c(diǎn)城市醫(yī)保系統(tǒng)負(fù)責(zé)人說，要約束與激勵(lì)并存。

許多國家都經(jīng)歷過醫(yī)保基金隨時(shí)會(huì)崩塌的危急時(shí)刻。美國將其稱之為醫(yī)療危機(jī)，進(jìn)入21世紀(jì)，“醫(yī)?；鹗詹坏种А鳖l繁見諸中國報(bào)端，迫使相關(guān)各方不得不探索新的醫(yī)保支付方式。

從1994年起，中國江蘇鎮(zhèn)江、江西九江（兩江）開始探索醫(yī)保制度改革，中國便陸續(xù)開始試驗(yàn)，總額預(yù)付、按服務(wù)單元和按病種付費(fèi)等相繼登場，但沒徹底解決成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的平衡。

直到2021年10月15日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布一份“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見”，提出了支付方式改革的最新時(shí)間表，“到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%”。

“新的支付方式會(huì)越來越精細(xì)?！痹谏鲜鲠t(yī)保系統(tǒng)人士看來，這也是對醫(yī)保部門的重新認(rèn)識(shí)。之前按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)生、醫(yī)院和病人都習(xí)慣了，現(xiàn)在換了一種方式，大家的關(guān)系會(huì)重新磨合。

改革者與被改革者都多有忐忑。與薪酬體系改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革相互協(xié)同的支付方式改革，希望醫(yī)院能從被動(dòng)管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理，由費(fèi)用管理轉(zhuǎn)向成本管理，患者也能夠在求醫(yī)過程中更為理性。

關(guān)系建立之初：按項(xiàng)目付費(fèi)

有的患者住院做檢查時(shí)，會(huì)借機(jī)把全身都檢查一遍，相當(dāng)于做個(gè)體檢。這是安徽某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生描述的普遍現(xiàn)象。在他看來，這相當(dāng)于幫患者省錢，并無不妥。

患者省錢，醫(yī)院收入有保障。但作為支付方，醫(yī)?；鸩幌肟吹竭@個(gè)場景。

醫(yī)院和醫(yī)保之間，建立的最初契約關(guān)系是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這也是一種最傳統(tǒng)的支付方式。中國歷史上的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度就是采用服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，也叫實(shí)報(bào)實(shí)銷。

在這種付費(fèi)情況下，醫(yī)院有充分的行醫(yī)自主權(quán)，病人能隨時(shí)看病。醫(yī)院每收治一個(gè)病人，把病人接受的各項(xiàng)檢查和服務(wù)一一列出，分別計(jì)費(fèi)，然后將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單送到醫(yī)保機(jī)構(gòu)，后者按比例付費(fèi)。所以這時(shí)候兩者的關(guān)系好比會(huì)計(jì)和出納。

一位北方的三甲醫(yī)院管理者直言，對醫(yī)院和患者來講，這種方式最好，“簡單直接，鼓勵(lì)創(chuàng)收”。

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)框架下，為了獲得較高的保險(xiǎn)結(jié)余收益，醫(yī)院和醫(yī)生愿意增加服務(wù)量和提高成本?！爱?dāng)時(shí)中國有近4000多種付費(fèi)項(xiàng)目?！币晃会t(yī)保系統(tǒng)官員坦言，這么大體量，根本監(jiān)管不過來。

患者花很少的費(fèi)用就能做額外的檢查，醫(yī)生能獲得豐厚的獎(jiǎng)金，這導(dǎo)致的一個(gè)后果是醫(yī)療資源浪費(fèi)的例子比比皆是。一個(gè)至今仍被經(jīng)常引用的例子是， 2009年中國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于每個(gè)中國人一年掛8個(gè)吊瓶，而國際上的平均數(shù)字是3瓶左右。

世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)顯示，2000年-2015年間中國人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長速度是日本的6.3倍，比法國、德國也高出三倍以上，即便和巴西、印度相比，也高出兩倍左右。

據(jù)官方披露的數(shù)據(jù)，中國醫(yī)保基金支出規(guī)模不斷增加，2009年-2018年年均增速為15.5%（見圖一）。

圖1：2002年-2019年全國醫(yī)保基金收支變化

資料來源：人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。制圖：于宗文

圖2：1998年-2019年綜合醫(yī)院人均住院費(fèi)及次均門診費(fèi)變化

資料來源：人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

從配置使用情況來看，2018年基本醫(yī)保基金支出近九成發(fā)生在醫(yī)院，而其中七成在住院服務(wù)。這就意味著，用支付方式調(diào)節(jié)并約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，重點(diǎn)應(yīng)集中在住院費(fèi)用。

按項(xiàng)目付費(fèi)這種后付費(fèi)機(jī)制，普遍被認(rèn)為是推高醫(yī)療費(fèi)用的原因之一。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，2018年全球的衛(wèi)生支出達(dá)到8.3萬億美元，占全球 GDP的10%。

英國醫(yī)學(xué)期刊《國際醫(yī)療保健質(zhì)量雜志》發(fā)布過一項(xiàng)對過度治療的調(diào)查報(bào)告。該報(bào)告建立在十個(gè)不同國家的38個(gè)案例之上，調(diào)研對象中有大概三分之一的老年人，在去世前半年內(nèi)接受過不少對延長壽命“毫無意義”的治療。

同樣，美國也陷入了醫(yī)療成本危機(jī)。美國衛(wèi)生總費(fèi)用的46%來源于政府，共覆蓋約1億人。從1967年開始，美國醫(yī)院平均每日服務(wù)費(fèi)用增加22%，1969年，媒體將當(dāng)時(shí)的醫(yī)療狀況描述為“處于混亂的邊緣”。

按項(xiàng)目付費(fèi)被認(rèn)為是醫(yī)療危機(jī)的罪魁禍?zhǔn)?，入不敷出的醫(yī)保基金，針對浪費(fèi)的指責(zé)越來越猛烈。到1982年，過度增長的醫(yī)療費(fèi)用已被看作醫(yī)療成本危機(jī)，里根政府需要一個(gè)可接受的解決方案。