敘事性帶教模式在精神科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

趙富帥，陸影，趙麗麗

1.長(zhǎng)春安寧精神康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，吉林長(zhǎng)春 130000；2.中國(guó)人民解放軍93175 部隊(duì)門(mén)診部，吉林長(zhǎng)春 130000；3.長(zhǎng)春市第六醫(yī)院心理一療區(qū)，吉林長(zhǎng)春 130000

醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)過(guò)程是不可或缺的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，而臨床教學(xué)質(zhì)量則直接決定了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。在現(xiàn)代教學(xué)中，傳統(tǒng)帶教方式主要是以老師講解為主，學(xué)生接受相對(duì)比較被動(dòng)，因此醫(yī)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)成績(jī)以及操作實(shí)踐上均出現(xiàn)了較大差異[1]。 精神科作為醫(yī)院不可缺少的科室，需要臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握相關(guān)理論知識(shí)以及相關(guān)技能，以進(jìn)一步提升診療水平，為進(jìn)入臨床工作做好充分準(zhǔn)備。由于精神科患者具有一定的特殊性，例如精神分裂癥、抑郁癥等，其在就診時(shí)可能存在不配合診療的情況，并且在傳統(tǒng)帶教模式情況下，醫(yī)學(xué)生的參與可能直接影響了患者的情緒，導(dǎo)致臨床帶教效果較差[2]。為此，針對(duì)精神科實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)，應(yīng)打破傳統(tǒng)帶教模式，一進(jìn)步提升其教學(xué)質(zhì)量。敘事性帶教模式是臨床新興的一種教學(xué)方式，并且在相關(guān)學(xué)者的研究中指出，其已經(jīng)在有關(guān)科室的應(yīng)用中獲得了較好的應(yīng)用效果。 為此，該次研究中選取該院2019 年7 月—2020年7 月期間參與實(shí)習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生作為該次研究對(duì)象，對(duì)敘事性帶教模式的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院參與實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生作為該次研究對(duì)象，共計(jì)納入60 名，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為研究組和對(duì)照組，每組30名。研究組中包括男學(xué)生16 名，女學(xué)生14 名；年齡22～24 歲，平均（23.5±1.4）歲。對(duì)照組中包括男學(xué)生17 名，女學(xué)生13 名，年齡23～25 歲，平均（24.3±1.2）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。 所有入組人員均為全日制應(yīng)屆本科畢業(yè)生，無(wú)心理疾病以及嚴(yán)重軀體障礙，自愿參與該次研究。 并且臨床研究報(bào)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組醫(yī)學(xué)生采取傳統(tǒng)帶教模式，帶教老師按照實(shí)習(xí)大綱指導(dǎo)要求完成理論知識(shí)的學(xué)習(xí)以及操作技能，要求醫(yī)學(xué)生書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，最后按照要求進(jìn)行理論知識(shí)和操作技能考核。 研究組患者則采取敘事性帶教模式，具體實(shí)施方法如下。

1.2.1 研究組醫(yī)學(xué)生帶教老師的工作及對(duì)學(xué)生的要求帶教老師從臨床選取一位臨床癥狀典型的患者作為臨床治療對(duì)象，患者主要的精神癥狀為被迫妄想和嫉妒妄想，在治療中主要治療方向?yàn)榭刂苹颊叱霈F(xiàn)外走、沖動(dòng)、合作以及有傷害人的可能。帶教老師將患者曾經(jīng)出現(xiàn)以及現(xiàn)在出現(xiàn)以一系列癥狀和表現(xiàn)以敘述故事的形式展現(xiàn)給學(xué)生，例如對(duì)丈夫以及妻子的猜忌、寫(xiě)匿名信、偷看家人手機(jī)信息等，甚至是懷疑醫(yī)生和護(hù)士對(duì)其有一定的陰謀，對(duì)其診療工作并不信任等多種荒唐行為。 帶教老師通過(guò)敘事形式將以上行為充分地展現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生面前，并通過(guò)這一事件深刻理解精神科患者都具有哪些特征，了解什么是嫉妒妄想，什么是被害妄想等，同時(shí)觀察家人在此過(guò)程中的應(yīng)對(duì)情況。對(duì)于服藥意愿較差的患者來(lái)講， 帶教老師通過(guò)其他語(yǔ)言表達(dá)方式以獲得患者的同意，例如告知患者該藥物為植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物，具有改善睡眠的作用；對(duì)于不能安心住院的患者，為患者安排好病房，加強(qiáng)安全防護(hù)，避免其避開(kāi)醫(yī)護(hù)人員視線(xiàn)偷偷逃跑。帶教老師在對(duì)患者進(jìn)行治療期間，指導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)對(duì)不安心住院的患者，例如針對(duì)有逃跑傾向的患者是怎樣處理的，通過(guò)敘事的形式告知醫(yī)學(xué)生，讓其知曉，一部分患者僅僅是對(duì)環(huán)境有不適應(yīng)感，僅需要安撫緊張情緒即可，對(duì)于一些患者存在“心里放不下事情”的情況，則可采取分散注意力的方法；帶教老師將現(xiàn)階段和既往住院患者的情況通過(guò)敘事方式講解給醫(yī)學(xué)生聽(tīng)，以幫助醫(yī)學(xué)生了解更多常見(jiàn)病的治療方式、疾病之間的鑒別以及相似癥狀的治療方式，做到舉一反三和觸類(lèi)旁通。

1.2.2 實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的任務(wù) 要求實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生和患者進(jìn)行進(jìn)一步的接觸，觀察患者的患病情況，并針對(duì)其癥狀進(jìn)行確診，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生同樣通過(guò)敘事方式向帶教老師展示臨床治療體會(huì)，包括對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，其癥狀特點(diǎn)以及與其他疾病的區(qū)別，在溝通過(guò)程中遇到的問(wèn)題和感受，采取的治療方案等[3-4]。醫(yī)學(xué)生可以通過(guò)護(hù)理日記的方式讓帶教教師進(jìn)行指導(dǎo)和批閱，或者是與老師進(jìn)行直接交流。帶教老師針對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行開(kāi)放性討論。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)以及教學(xué)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，考核成績(jī)包括理論考核和操作技能考核成績(jī)，教學(xué)方式的評(píng)價(jià)包括學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)方法滿(mǎn)意以及學(xué)習(xí)效果滿(mǎn)意情況。 同時(shí)對(duì)提高人文素養(yǎng)、提高職業(yè)認(rèn)同感以及提高臨床思維能力方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生理論考核和操作技能考核評(píng)價(jià)對(duì)比

研究組實(shí)習(xí)期結(jié)束后，其理論考核評(píng)分和操作技能考核評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生理論考核和操作技能考核對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組醫(yī)學(xué)生理論考核和操作技能考核對(duì)比[（±s），分]

組別理論考核 操作技能考核研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值96.3±6.8 83.6±7.6 6.820＜0.001 91.8±5.3 81.3±4.8 8.042＜0.001

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)對(duì)比

研究組的學(xué)習(xí)效果滿(mǎn)意程度、對(duì)教學(xué)方法滿(mǎn)意明顯高于對(duì)照組，其研究組醫(yī)學(xué)生具有更高的學(xué)習(xí)興趣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)于教學(xué)質(zhì)量反饋情況對(duì)比

研究組醫(yī)學(xué)生在提高人文素養(yǎng)、提高職業(yè)認(rèn)同感以及提高臨床思維能力方面明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)于教學(xué)質(zhì)量反饋情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

精神科是主要收治強(qiáng)迫癥、抑郁癥以及精神分裂癥等患者，與其他科室患者存在最大的不同即存在思想異常，因此精神科臨床醫(yī)生的帶教存在一定的特殊性。如果在診治過(guò)程中出現(xiàn)患者配合程度較差、突然發(fā)作以及出現(xiàn)隱蔽癥狀，則直接影響了精神科教學(xué)的順利開(kāi)展[5-6]。同時(shí)由于精神科患者數(shù)量相對(duì)較多，帶教老師相對(duì)比較繁忙，因此往往對(duì)帶教學(xué)生關(guān)心較少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)、實(shí)際操作中未能到良好的指導(dǎo)，尤其在理論上體現(xiàn)為無(wú)系統(tǒng)性教學(xué)， 在臨床實(shí)踐上則以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，以學(xué)生詢(xún)問(wèn)為主要教學(xué)方式，很多醫(yī)學(xué)生表示，在很多問(wèn)題的處理上未能從帶教老師處得到答案。此種教學(xué)方案直接影響了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，并直接表現(xiàn)為工作能力不足。敘事研究是通過(guò)對(duì)患者診療的相關(guān)事件進(jìn)行敘說(shuō)、書(shū)寫(xiě)以及閱讀的方式，或者是通過(guò)閱讀、傾聽(tīng)他人的生命故事以進(jìn)一步了解他人和自己的想法和感受[7]。敘事性帶教模式是現(xiàn)代教學(xué)的一種新方法，其在敘事研究的基礎(chǔ)之上，臨床帶教老師將其診療經(jīng)驗(yàn)通過(guò)故事性描述的方式展現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生，并對(duì)臨床事件進(jìn)行分析，讓醫(yī)學(xué)生能夠更好地掌握各種精神疾病的臨床癥狀，特異性表現(xiàn)，同時(shí)貫穿相關(guān)理論知識(shí)以及臨床應(yīng)對(duì)方法，具體分析在診療過(guò)程中需要關(guān)注的點(diǎn)，幫助醫(yī)學(xué)生積累并吸取相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)[8-9]。通過(guò)該次研究發(fā)現(xiàn)了敘事性帶教方式具有以下優(yōu)勢(shì)。

3.1 可提升學(xué)生的理論知識(shí)和操作技能能力

基于多種原因，我國(guó)精神科醫(yī)生外出深造的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，尤其在困難疾病的治療上體現(xiàn)為專(zhuān)業(yè)知識(shí)的匱乏以及治療方案的不完善，因此臨床醫(yī)生在某些疾病的治療上僅能夠通過(guò)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，因此在帶教中，則沒(méi)有統(tǒng)一的、固定的帶教模式，多數(shù)精神科帶教老師均以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主進(jìn)行傳、幫、帶，對(duì)于相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行解答[10-11]。 在此種帶教方式下帶教老師和醫(yī)學(xué)生未能針對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行充分的溝通和交流，直接影響醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。 而在敘事帶教模式下，帶教老師則以將患者以及典型病例通過(guò)敘事的形式將診療情況展現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生， 醫(yī)學(xué)生能夠通過(guò)敘事了解到相關(guān)理論知識(shí)，同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況探討診療方案，能夠與帶教老師進(jìn)行充分的溝通，并且在多次敘事之后掌握和鞏固相關(guān)理論知識(shí)，更利于醫(yī)學(xué)生提升臨床診療能力[12-17]。研究結(jié)果顯示研究組實(shí)習(xí)期結(jié)束后，其理論考核評(píng)分為（96.3±6.8）分，對(duì)照組理論考核評(píng)分為（83.6±7.6）分，研究組操作技能考核評(píng)分為（91.8±5.3）分，對(duì)照組操作技能考核評(píng)分為（81.3±4.8）分，研究組的理論考核評(píng)分和操作技能考核評(píng)分明顯高于對(duì)照組，研究結(jié)果與何慶歡[18]研究結(jié)果一致：研究組實(shí)習(xí)期結(jié)束后，其理論考核評(píng)分為（95.2±5.9）分，對(duì)照組理論考核評(píng)分為（83.9±6.8）分，研究組操作技能考核評(píng)分為（90.9±4.9）分，對(duì)照組操作技能考核評(píng)分為（80.8±5.1）分，數(shù)據(jù)明顯顯示研究組的理論考核評(píng)分和操作技能考核評(píng)分明顯高于對(duì)照組，在該次研究中也科發(fā)現(xiàn)，研究組患者實(shí)習(xí)期結(jié)束后，其理論考核評(píng)分和操作技能考核評(píng)分明顯高于對(duì)照組，此結(jié)果顯示了敘事性帶教方式在基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能方面的優(yōu)勢(shì)。

3.2 利于提高醫(yī)學(xué)生對(duì)精神科工作的興趣并積累相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)

在敘事性帶教模式下，帶教老師將枯燥的工作以敘事的形式表達(dá)出來(lái)，將精神疾病患者的妄想、幻想以及更多表現(xiàn)表達(dá)出來(lái)，讓醫(yī)學(xué)生通過(guò)敘事提升對(duì)于精神科工作的興趣，并積極參與到診療工作中，進(jìn)而進(jìn)一步幫助醫(yī)學(xué)生積累相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，敘事性帶教模式在精神科臨床教學(xué)中體現(xiàn)了較好的教學(xué)效果，有效提升了臨床醫(yī)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)成績(jī)、操作技能，同時(shí)也提升了醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)、職業(yè)認(rèn)同感以及學(xué)習(xí)興趣。