基于醫(yī)囑的住院醫(yī)療服務自動計費管理研究

王軍

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，江蘇鎮(zhèn)江 212002

隨著醫(yī)保監(jiān)管的不斷加強，逐步規(guī)范醫(yī)院收費行為已成為醫(yī)院內部價格管理的重點[1]，在醫(yī)院內部諸多的收費方式中，仍存在人工計費方式，特別是住院診療和治療的收費環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)涉及治療收費項目眾多，重復計費的頻次更高，這必然會導致計費過程會產生差錯，給患者和醫(yī)院帶來經濟損失。該研究主要介紹住院藥品醫(yī)囑和治療醫(yī)囑關聯(lián)相應的醫(yī)療服務收費項目，將收費規(guī)則嵌入到信息系統(tǒng)中，運用信息系統(tǒng)對醫(yī)囑的識別和判斷[2]，實現(xiàn)自動收費。 具體方法分為兩種，首先是運用藥品醫(yī)囑的用法和使用頻次關聯(lián)相應的醫(yī)療服務項目收費，其次是運用治療醫(yī)囑包關聯(lián)相應的醫(yī)療服務項目收費。從而實現(xiàn)住院診療和治療的收費自動化，減少臨床護士的計費工作量，提高收費效率和準確率，進一步完善醫(yī)院內部價格管理水平。

1 應用背景

1.1 醫(yī)院收費概述

醫(yī)院收費方式發(fā)展至今大致可分為3 個階段：①簡單純手工收費；②單機運行的HIS 系統(tǒng)收費；③以HIS系統(tǒng)為基礎的多樣化收費方式。目前正處于第3 個階段發(fā)展時期，隨著人工智能、智慧醫(yī)院以及互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展，如今門診已實現(xiàn)自助掛號繳費、手機APP 自助預約掛號、互聯(lián)網醫(yī)院掛號問診等功能，人工掛號繳費窗口正在逐漸減少，只留下很少的收費窗口解決患者的特殊需求。

醫(yī)院收費類別主要包括醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材3 大類，其中醫(yī)療服務項目又可分為檢驗、檢查、治療和綜合類[2]。住院患者醫(yī)療服務項目收費僅有藥品、檢驗和檢查類通過醫(yī)囑綁定對應的收費項目執(zhí)行收費，醫(yī)生行醫(yī)囑后，由護士或執(zhí)行科室確認即可自動計費，而涉及住院診療和治療的收費項目,仍未實現(xiàn)系統(tǒng)自動計費。人工補計費過程中，因住院患者診療行為復雜，治療收費項目眾多，臨床醫(yī)生、護士以及會計人員由于缺乏對醫(yī)療服務價格政策的理解和掌握，計費過程難免會出現(xiàn)差錯，因此在醫(yī)療服務收費管理中已成為管理的重點和難點[3-6]。

1.2 原系統(tǒng)收費規(guī)則背景分析

住院信息管理系統(tǒng)主要有HIS 系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、護士工作站系統(tǒng)等組成[7-8]。 在諸多的系統(tǒng)中，對醫(yī)療服務項目治療類收費，僅有住院床位費、住院診查費以及靜脈輸液等設置了收費規(guī)則，其他醫(yī)療服務項目收費均未設置系統(tǒng)收費規(guī)則，系統(tǒng)的功能未被發(fā)掘利用，信息系統(tǒng)的優(yōu)越性也未能有效發(fā)揮，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.2.1 與藥品用法、用藥頻次關聯(lián)的收費項目不完善、缺少規(guī)則 原收費規(guī)則只在靜脈輸液的用法上關聯(lián)了相關收費項目。 其他與藥品有關的用法，如靜推、肌注、皮內、皮下、霧化吸入等均無關聯(lián)收費項目。對于用藥頻次上如Qd、Bid、Tid 以及St 等也未關聯(lián)計費次數。

1.2.2 計算關聯(lián)的收費項目數量時，數量固定、不準確 原收費規(guī)則關聯(lián)收費項目僅為靜脈輸液，計費數量固定，每天系統(tǒng)自動計費1 次，與醫(yī)囑核對后差額部分，由人工補計費或退費。計費人員如缺乏責任心，則會造成多記或漏記行為，給醫(yī)院和患者帶來經濟損失，也會造成不必要的醫(yī)患矛盾。

1.2.3 藥品的屬性沒有關聯(lián)相關的收費項目 藥品屬性有：避光藥品、精密藥品、精密避光藥品、腸外營養(yǎng)藥品以及抗腫瘤藥品等[9]，這些藥品的屬性，跟相關醫(yī)療服務項目和一次性耗材收費有一定的關聯(lián)性。如避光藥品與避光輸液器相關聯(lián)，精密藥品與精密輸液器相關聯(lián)、腸外營養(yǎng)藥品與腸外高營養(yǎng)治療收費項目相關聯(lián)等。

1.2.4 所有規(guī)則中，沒有進行沖突處理 原系統(tǒng)收費規(guī)則單一，計費數量固定，系統(tǒng)在各收費規(guī)則之間不作任何判斷。 如收取腸內營養(yǎng)對應的費用后，就不能再收鼻飼對應的費用。

2 應用方法

鑒于原系統(tǒng)收費規(guī)則的不足，結合醫(yī)院臨床各信息管理系統(tǒng)的功能，運用住院電子病歷醫(yī)囑的特點，介紹運用藥品醫(yī)囑的用法、用藥頻次和治療醫(yī)囑包關聯(lián)醫(yī)療服務收費項目的方法，實現(xiàn)系統(tǒng)自動收費的過程。

2.1 藥品醫(yī)囑用法和用藥頻次與收費項目的關聯(lián)性

系統(tǒng)運用藥品醫(yī)囑的用法和用藥頻次與收費項目的關聯(lián)性，自動關聯(lián)收取與醫(yī)囑匹配的收費項目和計費次數，以此實現(xiàn)醫(yī)療服務項目自動計費。 藥品醫(yī)囑的用法，有靜滴、靜推、肌注、皮內、皮下、霧吸等多種方式，每種用法能對應一個收費項目，如靜滴用法對應的是靜脈輸液的收費項目，靜推用法對應的是靜脈注射的收費項目。用藥頻次又能對收費項目進行數量統(tǒng)計，如用藥頻次為St，計費次數為一次；頻次為Qd，計費次數為1 次/d；頻次為Bid，計費次數為2 次/d 等。

以靜脈輸液為例，系統(tǒng)設置的收費規(guī)則，如下所示。醫(yī)生開具靜脈輸液藥品醫(yī)囑時，其用法為“靜滴”、用藥頻次為Bid，系統(tǒng)會自動預計“靜脈輸液”費用2 次，此時系統(tǒng)并未真正收取該項費用，只是暫計。 由于患者當天輸液，可能會多次重復出現(xiàn)，不同的用藥頻次（如Qd、Bid 等），為避免重復計費，系統(tǒng)會在護士執(zhí)行醫(yī)囑后第2 天，匯總前1 d 預計費醫(yī)囑并進行判斷，如果統(tǒng)計前一天靜滴用法和用藥頻次有多個Qd 和Bid，系統(tǒng)則按照當天最高用藥頻次Bid 執(zhí)行“靜脈輸液”計費2 次，剩余的“靜滴”用藥頻次（Qd 和Bid）系統(tǒng)會統(tǒng)計成次數，按照收費規(guī)則計入“靜脈輸液加收”的收費項目。 見表1。

表1 部分收費項目與藥品醫(yī)囑用法對應表

2.2 運用藥品屬性與收費項目關聯(lián)性，來識別計費項目名稱和次數

在諸多藥品中，有抗腫瘤藥物、腸內營養(yǎng)藥物以及避光類藥物等藥物屬性，與之關聯(lián)的收費項目和一次性耗材，有抗腫瘤化學藥物配置、靜脈高營養(yǎng)治療、精密輸液器、避光輸液器等。根據藥品各自的屬性，把臨床在用的藥品進行梳理、歸類，在系統(tǒng)藥品字典中，增加不同的標識加以區(qū)分，計費時根據標識，自動判斷分別計入與其屬性相匹配的收費項目。 見表2、表3。

表2 收取“抗腫瘤化學藥物配置”部分抗腫瘤藥物目錄

表3 收取“一次性精密輸液器”部分腸外營養(yǎng)藥品目錄

藥品醫(yī)囑收費規(guī)則的確定。 經過分析、歸納、篩選，設計出與藥品醫(yī)囑關聯(lián)的計費規(guī)則共21 條，涉及到靜滴、靜推、肌注、皮下等10 種用法，基本涵蓋了臨床發(fā)生頻次較高的診療和治療行為。

2.3 系統(tǒng)對醫(yī)囑的識別和判斷

收費規(guī)則確定后，把收費規(guī)則嵌入到系統(tǒng)中，在住院電子病歷和護士工作站系統(tǒng)后臺，增加對醫(yī)囑的識別和判斷功能，首先識別醫(yī)囑的用法和頻次，根據用法和頻次分別確定對應的收費項目和收費數量，其次判斷醫(yī)囑收費規(guī)則之間是否存在互斥關系[10-12]。 各規(guī)則之間可能會出現(xiàn)相同的收費項目，會產生重復收費行為，因此在設計收費規(guī)則時，考慮了其互斥關系，對可能出現(xiàn)重復的收費，系統(tǒng)在各收費規(guī)則之間進行自動判斷，排除重復收費項目，精確計算出項目收費數量。

2.4 治療醫(yī)囑包

治療醫(yī)囑包包括全院治療醫(yī)囑包和科室治療醫(yī)囑包。 全院治療醫(yī)囑包是全院各臨床科室都可能開展的，具有共性的臨床診療和治療行為而設定的醫(yī)囑包，全院各臨床科室均可使用。科室醫(yī)囑包是各?？聘鶕摽剖以\療和治療行為的特點，由各自科室醫(yī)囑包維護人員自行設計、提交的治療醫(yī)囑包，由價格管理人員，經系統(tǒng)審核后發(fā)布、使用。

2.4.1 治療醫(yī)囑包的設計 全院治療醫(yī)囑包的內容主要包括：醫(yī)囑包名稱、臨床操作名稱、用法、頻次、收費項目等，具體方法是將臨床操作的診療和治療行為分解、歸納形成不同的醫(yī)囑包，各診療和治療行為分別綁定相關的收費項目。 醫(yī)囑包名稱有生命體征監(jiān)測、測血糖、吸氧、換藥、穿刺等。當醫(yī)囑包名稱為“換藥”時，醫(yī)囑包里的內容包括大換藥、中換藥和小換藥等，并分別綁定相應的收費項目，由醫(yī)生自主勾選，醫(yī)囑被護士執(zhí)行后系統(tǒng)自動計費。如選定大換藥，則醫(yī)囑單上顯示大換藥，收取大換藥費用，收費清單即顯示大換藥收費項目，且醫(yī)囑記錄與收費也完全吻合。

科室治療醫(yī)囑包設計方法同全院治療醫(yī)囑包類似?？剖抑委熱t(yī)囑包僅供該科室使用，其他科室無法在系統(tǒng)中搜索和使用。

2.4.2 治療醫(yī)囑包的運用 醫(yī)生行治療醫(yī)囑時，只需在電子病歷治療醫(yī)囑界面，醫(yī)囑輸入欄中，鍵入醫(yī)囑包名稱中文拼音的首字母，即可搜索與之相關的醫(yī)囑包。 選定后，進入醫(yī)囑發(fā)送界面，醫(yī)生核對后直接發(fā)送，便完成治療醫(yī)囑行為。

治療醫(yī)囑包收費是藥品醫(yī)囑自動關聯(lián)收費的補充收費方式，主要收取與治療醫(yī)囑相關的費用。部分與藥品醫(yī)囑相關的治療行為通過系統(tǒng)自動計費，剩余的診療和治療行為就通過醫(yī)囑包形式現(xiàn)實，即醫(yī)生行治療醫(yī)囑時，系統(tǒng)會優(yōu)先調取相關的治療醫(yī)囑包，屏蔽類似的文字醫(yī)囑，避免漏費。醫(yī)囑發(fā)送后，由護士執(zhí)行，系統(tǒng)自動收費。因此在不改變醫(yī)生行治療醫(yī)囑流程的情況下，保留了醫(yī)生行醫(yī)囑的習慣，剩下的交給系統(tǒng)自動處理。

2.4.3 治療醫(yī)囑包的維護 為適應臨床的需求，治療醫(yī)囑包后期會遇到新增或修改[13]，因此需對全院和科室醫(yī)囑包進行必要的維護。全院治療醫(yī)囑包由財經部、醫(yī)務部、護理部負責人指定專門人員集體討論、決定對治療醫(yī)囑包內容的新增和修改。 科室治療醫(yī)囑包，則由臨床科室負責人指定醫(yī)囑包管理人員對醫(yī)囑包內容進行新增和修改，醫(yī)院價格管理人員審核后發(fā)布、使用。

3 新收費規(guī)則成效分析

3.1 提高收費效率

根據關聯(lián)藥品收費項目與總補計費項目分析，系統(tǒng)上線運行后收到明顯效果，經過系統(tǒng)調取2018 年和2019年8 月1-15 日數據分析，在補計費項目中，與藥品醫(yī)囑用法相關聯(lián)的收費項目，分別占補計費總人次比重的39%和37%，均超過補計費總人次1/3。相應的與藥品醫(yī)囑相關的，醫(yī)療服務項目及耗材收費，頻次約為34 萬次，總收費頻次約為91 萬次，減少補計費工作量約37%。新規(guī)則上線后，與藥品醫(yī)囑相關的，補記費醫(yī)療服務項目數量，顯著下降，項目數量上線前有21 項目，上線后減少到2 項，因此系統(tǒng)自動計費減輕護士或會計人員工作量，有效提高工作效率。 見表4。

表4 自動計費項目與補計費總人次分析

3.2 提高收費準確率。

住院的治療費用通過人工計費，涉及計費人員多、時間不固定、項目繁雜且頻次高等特點，易造成計費差錯，出現(xiàn)醫(yī)囑與收費項目不符等問題，如果患者出院時費用復核不到位，會給患者或醫(yī)院造成損失。 實現(xiàn)系統(tǒng)自動計費后，根據醫(yī)囑收取相應的醫(yī)療服務費用，收費的正確性和準確性都得到提高，在醫(yī)療服務收費政策的基礎上保證了患者和醫(yī)院的合法權益，切實做到了讓老百姓明明白白消費。

3.3 流程再造效應

由于實現(xiàn)住院患者治療費用的自動計費，原來需護士完成的工作現(xiàn)在由系統(tǒng)自動完成，護士工作量減少，節(jié)省的時間，護士可以專心投入到專項護理工作中，從而提高護理質量，減少醫(yī)療風險，提升患者服務滿意度，提高醫(yī)院社會效益。

3.4 提升內部控制和價格管理水平

目前價格管理日常工作包括定期人工抽查出院病歷、收費清單等方式。但該管理方式屬于事后控制，后期仍不可避免會重復發(fā)生，無法做到有效控制。 而運用信息化技術把收費規(guī)則嵌入到系統(tǒng)中， 由系統(tǒng)自動收費，把事后控制轉變?yōu)槭虑翱刂?、事中控制?控制前移從內控角度看，有效地完善、彌補了內部控制缺陷，使內部控制設計和運行的有效性得到提高[14-16]。 從價格管理角度看，自動收費系統(tǒng)項目不僅完善了收費流程，提高收費準確性，避免差錯重復發(fā)生，還提升醫(yī)院內部價格管理水平。

4 總結

該方案自設想提出、可行性研究、方案設計，到系統(tǒng)改造、試點運行，最后方案優(yōu)化并且全院運行等流程，在醫(yī)院醫(yī)務、護理、財務和信息等多部門協(xié)同下，完成實施并得到有效運用。住院患者治療費用，通過“將藥品醫(yī)囑用法和用藥頻次分別與收費項目和計費數量相關聯(lián)，運用信息技術嵌入到系統(tǒng)”的方式，可以減少住院治療收費1/3 以上的工作量，剩余部分通過完善各類治療醫(yī)囑包，因此涉及住院患者臨床治療費用的計費方式，基本實行自動計費。

醫(yī)療服務收費是醫(yī)院內部價格管理的重要組成部分。因涉及面廣、又較為敏感，完善醫(yī)療服務價格管理，提升價格管理水平的問題是醫(yī)院內部價格管理的重中之重。本研究的實際應用對醫(yī)療機構原信息系統(tǒng)配置要求較低，只要具備住院電子病歷系統(tǒng)且不改變原電子病歷任何設置和醫(yī)師行醫(yī)囑流程，即可實現(xiàn)自動計費。 其他醫(yī)療機構可借鑒此方法借助信息技術提升醫(yī)院內部價格管理水平，共同推動醫(yī)療事業(yè)健康持續(xù)的發(fā)展。