內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中最佳造口高度的研究

張 詠，陳 琳，李 沙

0引言

淚道疾病是眼科界的常見(jiàn)病，雖然該類疾病不會(huì)直接導(dǎo)致失明，但因淚囊炎而引起的周圍組織結(jié)構(gòu)感染及其他并發(fā)癥是數(shù)不勝數(shù)的，由各類并發(fā)癥而導(dǎo)致的間接失明率也在逐年增加。內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，EN-DCR)能有效地治愈多種類型的淚道疾病，其成功率及遠(yuǎn)期療效在現(xiàn)有的術(shù)式中穩(wěn)居首位，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，視野清晰，不損傷內(nèi)眥韌帶和眼輪匝肌，對(duì)淚囊等周圍組織損傷極小，能最大限度地保留淚道正常排淚功能[1]。但是，該手術(shù)作為一種改道術(shù)式，相應(yīng)地也改變了患者的淚液流出路徑，并且吻合口的高度不同，其淚液引流路徑也隨之發(fā)生改變[2]。本研究分析并統(tǒng)計(jì)了我院229例255眼行內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的三類淚道疾病患者的術(shù)后療效及相關(guān)指標(biāo)，旨在探索出EN-DCR術(shù)中造口高度的最佳區(qū)間，為內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)研究出一條最佳的排液路徑，從而進(jìn)一步提高內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率及遠(yuǎn)期療效，盡量減少或避免二次手術(shù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2019-01/2020-08于武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院行內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的229例255眼患者作為研究對(duì)象，包括急性淚囊炎24眼、慢性淚囊炎152眼及鼻淚管阻塞79眼三類患者，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，將每類患者隨機(jī)分為A、B、C和D組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《鼻腔內(nèi)鏡下淚道微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》中急性淚囊炎、慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有淚點(diǎn)、淚小管及眼表等疾??；(2)鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻部腫瘤等或行鼻部放化療者；(3)病歷資料不全者。各組患者一般資料見(jiàn)表1，其中各組患者性別、年齡、病程資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》并獲得武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.HKAIER2019IRB008-01)，所有患者的手術(shù)均由同一熟練的手術(shù)醫(yī)師完成，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 患者一般資料

1.2方法

紫蘇葉總?cè)瞥曁崛」に噧?yōu)化及對(duì)10種常見(jiàn)致病菌的抑菌作用研究 …………………………………… 魏 磊等（16）：2193

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查以了解鼻部基本結(jié)構(gòu)；術(shù)前1d使用鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴鼻，2次/天，鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/天，術(shù)前生理性海水噴雙鼻，清洗鼻腔內(nèi)分泌物。分組方法：7號(hào)淚道探針自上淚點(diǎn)進(jìn)針探入淚道造口骨孔，將探針頭部緊貼骨孔上端(圖1A)，以探針與內(nèi)外眥水平連線之間的夾角角度α的度數(shù)大小進(jìn)行分組(圖1B)：A組α1：-15°～+15°；B組α2：+16°～+30°；C組α3：+31°～+45°；D組α4：+46°～+75°，見(jiàn)圖2。

圖1 術(shù)中測(cè)量骨孔高度方法示意圖 A：探針頭部緊貼骨孔上端；B：測(cè)量探針角度。

1.2.2手術(shù)方法麻醉后槍狀鑷定位，切開(kāi)術(shù)區(qū)鼻黏膜，暴露鼻骨，骨鉆及咬骨鉗自下方起開(kāi)始制作骨孔，暴露淚囊底部。探針自上淚點(diǎn)進(jìn)入，直至可于淚囊內(nèi)透見(jiàn)探針(圖1A)，測(cè)度尺測(cè)量探針與內(nèi)外眥水平連線的夾角角度α后繼續(xù)調(diào)整骨孔大小及高度，直至角度α的大小達(dá)到術(shù)前分組標(biāo)準(zhǔn)中的角度范圍，繼續(xù)擴(kuò)大骨孔，使骨孔約達(dá)5mm×8mm大小。切開(kāi)淚囊，合并感染者需清除淚囊內(nèi)分泌物，修剪淚囊瓣及鼻黏膜瓣并進(jìn)行吻合。

1.2.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后常規(guī)使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼1mo，4次/天；鹽酸賽洛唑啉鼻噴霧劑噴鼻1wk,2次/天。隨訪至術(shù)后3mo，分別于術(shù)后2wk，1、2、3mo行鼻內(nèi)鏡檢查，淚道沖洗檢查，并自上淚小管注入妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.4觀察記錄指標(biāo)記錄所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)療效。術(shù)中出血量：記錄吸引器的收集容器內(nèi)術(shù)前術(shù)后的液體量，計(jì)算差值，除去術(shù)中注入的生理鹽水量，所得值記錄為術(shù)中出血量。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者無(wú)溢淚、溢膿癥狀，熒光素染料消失試驗(yàn)為0～1級(jí)，淚道沖洗通暢無(wú)返流，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)淚道造口形成良好、上皮化，邊界清晰、光滑、無(wú)黏連；好轉(zhuǎn)：患者無(wú)溢膿癥狀，偶有溢淚癥狀，但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，熒光染料消失試驗(yàn)結(jié)果為2級(jí)，淚道沖洗可有少量返流，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)造口形成并上皮化，邊界稍不規(guī)整，輕度黏連，合并有少量肉芽及息肉組織增生；無(wú)效：患者仍有溢淚及溢膿癥狀，較術(shù)前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，熒光染料消失試驗(yàn)結(jié)果為3級(jí)，淚道沖洗不通暢甚至返流液伴有分泌物，造口閉鎖。治愈及好轉(zhuǎn)均記作成功，無(wú)效記作失敗。

2結(jié)果

由于急性淚囊炎僅有24眼，隨機(jī)分為四組后樣本量極少，因此急性淚囊炎的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果僅供參考，不納入進(jìn)一步的討論。

2.1術(shù)中出血量

2.1.1慢性淚囊炎患者術(shù)中出血量A、B、C、D四組間出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=34.957，P<0.001)，見(jiàn)表2。組間兩兩對(duì)比，A組出血量分別多于B、C、D三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組、B組與D組、C組與D組出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同病因患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分析結(jié)果

2.1.2鼻淚管阻塞患者術(shù)中出血量A、B、C、D四組間出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.188，P<0.001)，見(jiàn)表2。組間兩兩對(duì)比，A組出血量分別多于B、C、D三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組、B組與D組、C組與D組出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)時(shí)長(zhǎng)

2.2.1慢性淚囊炎患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)A、B、C、D四組間手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=51.098，P<0.001)，見(jiàn)表2。組間兩兩對(duì)比，A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別長(zhǎng)于B、C、D三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；D組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別短于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；B、C兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.1鼻淚管阻塞患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)A、B、C、D四組間手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=54.906，P<0.001)，見(jiàn)表2。組間兩兩對(duì)比，A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別長(zhǎng)于B、C、D三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；D組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別短于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；B、C兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3療效

2.3.1慢性淚囊炎患者療效A、B、C、D四組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。組間兩兩對(duì)比，B組的術(shù)后療效明顯優(yōu)于A、C、D三組，D組的術(shù)后療效與A、B、C三組對(duì)比最差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、C兩組術(shù)后療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3.2鼻淚管阻塞患者療效A、B、C、D四組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，見(jiàn)表3。組間兩兩對(duì)比，B組的術(shù)后療效明顯優(yōu)于A、C、D三組，D組的術(shù)后療效與A、B、C三組對(duì)比最差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、C兩組術(shù)后療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是在鼻內(nèi)鏡的直視下將淚囊瓣與鼻黏膜瓣進(jìn)行吻合的一種手術(shù)方式，該術(shù)式放棄了部分原有的鼻淚管結(jié)構(gòu)，另辟蹊徑，使得淚液能夠從淚囊區(qū)直接流入鼻腔，不必經(jīng)過(guò)鼻淚管下端狹長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)[4]。目前較一致地認(rèn)為：淚液引流不僅包括了重力作用下的被動(dòng)流通過(guò)程，還包括了瞬目動(dòng)作過(guò)程中伴隨肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的排泄過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中不僅需要淚液引流系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整，更需要淚液引流動(dòng)力泵系統(tǒng)功能的正常[5-6]。EN-DCR作為一類改道術(shù)式，雖然保留了大部分原有的解剖結(jié)構(gòu)，但其術(shù)后的排液路徑卻出現(xiàn)了較大的變化。

鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎、急性淚囊炎均以鼻淚管結(jié)構(gòu)的阻塞為基礎(chǔ)，但三類疾病患者術(shù)區(qū)的組織病理特征差異性較大。鼻淚管阻塞者，淚囊不一定有慢性炎癥，但慢性淚囊炎淚囊壁已發(fā)生慢性炎癥性病變，淚囊黏膜的杯狀細(xì)胞增加，出現(xiàn)黏液或膿性分泌物，而急性淚囊炎患者，其淚囊及淚囊周邊骨質(zhì)受到炎癥的影響，硬度及充血程度均不同于鼻淚管阻塞患者[3]。因此，為提高研究對(duì)象的均一性，本課題中將三類施行了EN-DCR的患者資料按病種分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，其中急性淚囊炎24眼被隨機(jī)分為四組后，由于樣本量太少，其分析結(jié)果僅供參考。慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞兩類患者各項(xiàng)指標(biāo)分析結(jié)果大同小異。A組的術(shù)中出血量最多，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也相對(duì)最長(zhǎng)，該組的探針角度為-15°～+15°，此區(qū)間所造吻合口趨向淚囊頂部。有報(bào)道曾指出，CT軸向掃描[7]及頭顱標(biāo)本[8-9]研究均顯示上頜骨額突向淚囊頂部逐漸增厚，并且中鼻道前方黏膜內(nèi)有著豐富的血管叢[10]，在A組區(qū)間內(nèi)作手術(shù)切口時(shí)不可避免的將造成血管從的損傷引起出血,較厚的骨質(zhì)及術(shù)中止血操作使得手術(shù)時(shí)間大大的延長(zhǎng)[11]。D組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在四組中相對(duì)最短，然而術(shù)后療效最差，該組的探針角度為+46°～+75°，在此區(qū)間的上頜骨額突橫截面相對(duì)達(dá)到了一個(gè)最低值[7-9]，降低了骨窗的制作難度，從而節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，但該區(qū)間所造骨窗僅暴露了部分淚囊體部及部分鼻淚管，淚總管開(kāi)口或淚小管上下支開(kāi)口均未暴露。分析A、B、C、D四組各項(xiàng)指標(biāo)，顯示C組在這四組中屬于較為保守的一組，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)占據(jù)了一定的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后療效也僅次于B組。而B(niǎo)組的術(shù)后療效最佳，慢性淚囊炎中B組患者36眼的成功率為97.2%；鼻淚管阻塞中B組患者22眼的成功率為95.4%，兩類疾病的B組療效均明顯優(yōu)于A、C、D三組，差異顯著，并且B組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)僅次于D組(P<0.05)，術(shù)中出血量亦不高于A、C、D組(均P>0.05)。因此，在本次研究中，B組的探針角度區(qū)間(+16°～+30°)為內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的最佳造口高度。

當(dāng)造口凹陷高于淚小管或淚總管開(kāi)口時(shí)，即A組的高造口組，該組的骨孔最高點(diǎn)靠近淚囊頂部，從淚道解剖結(jié)構(gòu)分析，改道后淚液因重力而被動(dòng)引流的作用將會(huì)受到限制[12]。在鼻淚道系統(tǒng)中，淚囊囊腔的空間最大，通過(guò)搜索國(guó)內(nèi)外的病例資料發(fā)現(xiàn)，即使鼻淚管或淚總管出現(xiàn)了較長(zhǎng)時(shí)間的黏連阻塞，極少出現(xiàn)淚囊囊腔自身完全性黏連的病例(外傷性淚囊炎除外)，多為鼻淚管黏膜的黏連與阻塞[13-14]，可見(jiàn)淚囊囊腔對(duì)比鼻淚管黏膜，不論是在空間上還是在組織特性上，其后期黏連的概率都更低，因此更多的保留淚囊黏膜瓣，減少鼻淚管黏膜的參與也能增加手術(shù)的成功率，降低術(shù)后造口黏連的概率。正如本研究中的D組患者，骨孔更偏向鼻淚管部分，術(shù)后慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞兩類疾病的成功率分別為72.2%和58.8%，有約四分之一的慢性淚囊炎患者及近半數(shù)的鼻淚管阻塞患者其吻合口在術(shù)后6mo先后出現(xiàn)閉鎖。

有研究報(bào)道，骨孔的大小是內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)成功的一大重要因素，在EN-DCR開(kāi)展的早期，奉行“大淚囊小骨窗，小淚囊大骨窗”的定律[3]，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次的研究及臨床實(shí)踐，該定律逐漸被廢除，取而代之的是“大骨窗”，即不論淚囊大小，均盡量將骨窗擴(kuò)大[15-16]。而將骨窗盡量的擴(kuò)大，究其原理，無(wú)非是將所需造口區(qū)間置于一個(gè)“理想”的高度。當(dāng)骨窗大小局限時(shí)，無(wú)法保證該骨窗處于合適的高度；當(dāng)骨窗足夠大時(shí)，則造口必定會(huì)處于合適的高度。然而，一味的擴(kuò)大骨窗亦非良策，不僅會(huì)過(guò)多的造成不必要的損傷，使得術(shù)中出血量增加，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)都是極大的負(fù)擔(dān)。因此，在骨孔大小控制良好的前提條件下，選擇合適的骨孔高度將成為降低手術(shù)負(fù)擔(dān)及提高術(shù)后療效的關(guān)鍵點(diǎn)。

綜上，內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中吻合口的高度是影響手術(shù)進(jìn)展及術(shù)后療效的一項(xiàng)重要參數(shù)。探針角度區(qū)間為+46°～+75°時(shí)術(shù)中出血量最少、手術(shù)耗時(shí)也最短，但術(shù)后療效極差；而探針角度區(qū)間為+16°～+30°時(shí)的術(shù)后療效最佳，且術(shù)中出血量少，手術(shù)耗時(shí)亦不為最長(zhǎng)，是最適合EN-DCR的造口高度。臨床上應(yīng)用該方法時(shí)，首先需要暴露部分淚囊，再自淚點(diǎn)進(jìn)入探針，探針頭部緊貼骨孔上端，根據(jù)探針的角度繼續(xù)調(diào)整、擴(kuò)大骨孔，直至達(dá)到最佳的造口高度范圍。本研究也存在一定的不足之處，由于不同人群的淚囊高度有所差異[17]，導(dǎo)致探針自上淚小管進(jìn)入淚囊后所測(cè)量的角度存在一定的誤差，因此探針角度區(qū)間在+16°～+30°是一個(gè)參考范圍，無(wú)法進(jìn)一步精確，未來(lái)期待更精密、先進(jìn)的設(shè)備儀器將該參考范圍精細(xì)化。