PBL 聯(lián)合VAD 在肝膽外科腹腔鏡肝切除技術(shù)模擬培訓(xùn)中的應(yīng)用

王亮，黃寅鵬，白光

（錦州醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

目前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為一門(mén)成熟并且具有挑戰(zhàn)、操作特點(diǎn)突出的微創(chuàng)技術(shù)。腹腔鏡肝切除對(duì)于腹腔鏡技術(shù)要求尤為突出，因此，提升肝膽外科醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)嫻熟程度極為重要，其中模擬培訓(xùn)是重要提升途徑之一。如何培養(yǎng)年輕肝膽外科醫(yī)師，使其能夠快速、熟練地掌握腹腔鏡肝切除技術(shù)，適應(yīng)臨床的新需求是我們要面臨的巨大挑戰(zhàn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，肝膽外科醫(yī)師的理念及手術(shù)策略需要從傳統(tǒng)意義的“單主刀”向腹腔鏡下“雙主刀”模式轉(zhuǎn)變，對(duì)年輕醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)配合能力有所要求，而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)無(wú)法簡(jiǎn)單復(fù)制到腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)上來(lái)?，F(xiàn)階段的腹腔鏡手術(shù)帶教理念依然沿用基于Hal-stedian 的“看、做、教”原則，培訓(xùn)醫(yī)師依靠帶教、手術(shù)演示、病例積累進(jìn)行技術(shù)掌握。教師無(wú)法把自身的體會(huì)傳達(dá)給培訓(xùn)學(xué)員，需要學(xué)員自行摸索，學(xué)習(xí)曲線極長(zhǎng)。另外，腹腔鏡肝切除類(lèi)手術(shù)難度大、步驟多，要求嚴(yán)格控制出血量和手術(shù)時(shí)間，尤其劈離肝臟時(shí)需要在肝門(mén)阻斷10～15 分鐘內(nèi)快速進(jìn)行游離、止血等操作。這一步驟很難讓學(xué)員親自操作，即使強(qiáng)行操作也會(huì)因?yàn)樾睦韷毫υ斐杉夹g(shù)走形。一旦操作失誤，引起出血，又面臨術(shù)者處理困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。通過(guò)視頻輔助Debriefing 培訓(xùn)雖然能夠培訓(xùn)年輕的肝膽外科醫(yī)生熟悉腹腔鏡下的特殊視覺(jué)及方向感，但仍然難以培養(yǎng)年輕醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)配合能力，無(wú)法達(dá)到“雙主刀”模式的臨床需求[2]。以上原因造成腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)仍然停留在理論和低層次操作方面，無(wú)法真正符合臨床應(yīng)用及起到真正的培訓(xùn)目的。本研究通過(guò)比較常規(guī)VAD 教學(xué)方法與混合教學(xué)方法在培訓(xùn)中的差異及培訓(xùn)學(xué)員對(duì)混合式教學(xué)方法的體驗(yàn)，以評(píng)估混合教學(xué)模式在腹腔鏡教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用及價(jià)值。

一、研究對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。以2018 年5 月至2020 年5 月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽一病區(qū)進(jìn)行規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師及研究生共20 人為培訓(xùn)和研究對(duì)象。隨機(jī)分為混合式教學(xué)組和對(duì)照組，混合式教學(xué)組10 人采用PBL 聯(lián)合VAD 的教學(xué)方案，對(duì)照組10 人采用傳統(tǒng)VAD 教學(xué)方案。兩組培訓(xùn)醫(yī)師分別在教學(xué)前開(kāi)展肝臟腫瘤手術(shù)和腹腔鏡技術(shù)理論知識(shí)考試和腹腔鏡實(shí)操的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分?？荚嚦煽?jī)及實(shí)操評(píng)分均無(wú)差異，兩組具有可比性。

2.研究方法。第一，常規(guī)VAD 教學(xué)方法。培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)分為三個(gè)環(huán)節(jié)，具體安排：一是授課環(huán)節(jié)。授課內(nèi)容是由分為錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽一病區(qū)全體授課教師精心設(shè)計(jì)并選擇的課程，主要包括《肝臟的大體解剖及各種肝段分割方法簡(jiǎn)介》、《解剖肝切除在肝臟腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值》、《肝段切除涉及重要解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及處理原則》、《怎樣做好一名肝切除手術(shù)的助手》、《解剖學(xué)中腹腔鏡下的手術(shù)入路及視野與傳統(tǒng)手術(shù)的比較》、《腹腔鏡器械及電平臺(tái)應(yīng)用及注意事項(xiàng)》、《肝臟CT及3D 重建的閱讀技巧》、《腹腔鏡下切割、止血、縫合、打結(jié)的技巧》。參考的理論教材包括《耶魯大學(xué)腹腔鏡醫(yī)師理論培訓(xùn)分冊(cè)》 及本領(lǐng)域眾多經(jīng)典、最新的文獻(xiàn)。二是手術(shù)復(fù)盤(pán)環(huán)節(jié)。授課結(jié)束后開(kāi)展《傳統(tǒng)開(kāi)腹肝臟手術(shù)及腹腔鏡肝臟手術(shù)視頻》的回放。三是實(shí)操及評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。實(shí)操培訓(xùn)內(nèi)容包括在腹腔鏡模擬器上利用器械進(jìn)行夾持組織，應(yīng)用電勾和超聲刀切割分離、縫合紙片及打結(jié)等，并利用虛擬技術(shù)進(jìn)行最后考核并當(dāng)場(chǎng)評(píng)分[3]。

第二，PBL 聯(lián)合VAD 的教學(xué)方法。聯(lián)合培訓(xùn)方法課程設(shè)計(jì)分為四個(gè)環(huán)節(jié)，具體安排：一是授課環(huán)節(jié)。首先對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師開(kāi)展設(shè)計(jì)課程的理論培訓(xùn)（同傳統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容），培訓(xùn)醫(yī)師由淺入深地對(duì)肝臟的應(yīng)用解剖、涉及到的醫(yī)療器械、體位調(diào)節(jié)、肝門(mén)阻斷及下腔靜脈壓控制時(shí)機(jī)的選擇等內(nèi)容進(jìn)行講授。二是討論環(huán)節(jié)。組內(nèi)首先對(duì)病區(qū)中心設(shè)計(jì)的問(wèn)題進(jìn)行討論，基于理論授課內(nèi)容給予解答。通過(guò)問(wèn)答階段對(duì)理論授課階段忽略的重要知識(shí)點(diǎn)給予強(qiáng)化。組織培訓(xùn)醫(yī)師一同觀看病區(qū)中心精心剪輯的腹腔鏡左外葉切除手術(shù)全程視頻，并根據(jù)授課內(nèi)容進(jìn)行有針對(duì)性的復(fù)盤(pán)。在培訓(xùn)老師的導(dǎo)引下，圍繞培養(yǎng)醫(yī)師操作意識(shí)及復(fù)盤(pán)中的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容開(kāi)展討論。對(duì)于培訓(xùn)醫(yī)師自身在手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的作用，主刀及第一助手在手術(shù)每個(gè)階段要達(dá)成的任務(wù)及操作要領(lǐng)，需要掌握的技術(shù)進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)下階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)做好選擇和認(rèn)知。三是分解培訓(xùn)階段。根據(jù)培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)，事先設(shè)計(jì)好動(dòng)物肝臟實(shí)體模型，對(duì)腹腔鏡器械夾持力度、傳遞、反饋及方向感進(jìn)行掌握，然后通過(guò)模擬器進(jìn)行方向感和視角轉(zhuǎn)化訓(xùn)練，開(kāi)展電凝勾、超聲刀的切割及分離訓(xùn)練。最后對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師開(kāi)展縫合、打結(jié)訓(xùn)練。四是培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合階段。應(yīng)用病區(qū)通過(guò)豬肝及微流量泵制作的模擬肝臟循環(huán)模型，在腹腔鏡模擬器下，對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師開(kāi)展肝周?chē)M織游離，抓持肝臟組織，應(yīng)用電凝勾和超聲刀劈離肝臟，保持劈離面的張力、縫合、打結(jié)等進(jìn)行一體化操作，最終達(dá)到預(yù)切除肝左外葉的完整切除。培訓(xùn)第二、三環(huán)節(jié)期間進(jìn)行操作視頻記錄及教師評(píng)分。在每個(gè)培訓(xùn)環(huán)節(jié)后的階段總結(jié)中，通過(guò)視頻回放及教師點(diǎn)評(píng)分析并總結(jié)操作過(guò)程中培訓(xùn)醫(yī)師的缺點(diǎn)和需要改進(jìn)的地方。上述培訓(xùn)為6 個(gè)輪次，其中前5 次為階段總結(jié)，最后一次為考核階段。

3.教學(xué)成果評(píng)估。采用實(shí)操評(píng)分和培訓(xùn)醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)操評(píng)分由兩名帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括手術(shù)步驟的目標(biāo)明確性、手術(shù)過(guò)程中的流暢性、肝實(shí)質(zhì)劈離出血處理過(guò)程精準(zhǔn)性，以百分制進(jìn)行計(jì)算。調(diào)查問(wèn)卷調(diào)研培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)的目的性、知識(shí)的掌握程度、對(duì)教學(xué)價(jià)值的認(rèn)可度。每個(gè)項(xiàng)目滿(mǎn)分為10 分，分為優(yōu)（8～10 分）、良（5～7 分）、中（2～4 分）、差（0～1 分）四個(gè)等級(jí)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

二、結(jié)果

1.實(shí)操評(píng)分比較?；旌鲜浇虒W(xué)組和對(duì)照組的實(shí)操總分為（91.07±2.60）和（83.57±3.19），混合式教學(xué)組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。而且，將各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別做以比較，混合式教學(xué)組步驟熟悉度、手術(shù)過(guò)程中的流暢性以及實(shí)質(zhì)劈離出血處理過(guò)程精準(zhǔn)性的成績(jī)也分別高于對(duì)照組學(xué)生，見(jiàn)表1。

表1 混合式教學(xué)組和對(duì)照組實(shí)操評(píng)分比較（±s，分)

表1 混合式教學(xué)組和對(duì)照組實(shí)操評(píng)分比較（±s，分)

2.調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)兩種不同教學(xué)方式效果的評(píng)價(jià)，發(fā)放問(wèn)卷20 份，回收有效問(wèn)卷18 份?；旌辖虒W(xué)組在學(xué)習(xí)的目的性、知識(shí)的掌握程度、對(duì)教學(xué)價(jià)值的認(rèn)可度方面評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 混合式教學(xué)組和對(duì)照組調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（±s，分)

表2 混合式教學(xué)組和對(duì)照組調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（±s，分)

三、討論

近年來(lái)，隨著外科理念及技術(shù)的快速發(fā)展，腫瘤的精準(zhǔn)治療、腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用及快速康復(fù)領(lǐng)域成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療中心的研究熱點(diǎn)。肝癌一直是普外科治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，因其發(fā)病機(jī)制不明，啟動(dòng)及誘導(dǎo)因子多樣化，腫瘤內(nèi)及腫瘤間存在異質(zhì)性等多種因素影響，預(yù)后極差。作為治療的核心環(huán)節(jié)，“手術(shù)優(yōu)先”的理念一直貫徹綜合治療的始終。肝切除手術(shù)作為普外科中的頂級(jí)手術(shù)，需要掌握多學(xué)科理論知識(shí)的同時(shí)，還需要具備極為強(qiáng)大的心理抗壓能力及極為熟練的操作技巧，掌握自己手中的“各種槍械”。同時(shí)，肝切除涉及操作步驟較多，尤其對(duì)止血和手術(shù)時(shí)間有極高的要求，使肝膽外科醫(yī)生的成長(zhǎng)周期相對(duì)較長(zhǎng)。傳統(tǒng)培訓(xùn)過(guò)程中，主刀醫(yī)師可以站在助手位置，由培訓(xùn)醫(yī)師站主刀位，在老師的協(xié)助下開(kāi)展相關(guān)操作。一旦出現(xiàn)危險(xiǎn)操作及出血可以及時(shí)控制，不額外增加手術(shù)時(shí)間，屬于“師帶徒、一帶一”模式。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及成熟，以往難度較高的肝切除手術(shù)也逐漸在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療中心得到了開(kāi)展和普及。腹腔鏡操作手術(shù)視野發(fā)生了根本變化，從直視操作變?yōu)槎S圖像；手術(shù)思想發(fā)生了變化，入路從傳統(tǒng)的外側(cè)到內(nèi)側(cè)變成了從足側(cè)向頭側(cè)操作。術(shù)者利用器械進(jìn)行抓持、切割、止血、縫合等操作，助手承擔(dān)了更多的協(xié)助作用。受培訓(xùn)對(duì)象作為旁觀者無(wú)法做到模仿，只是知其所以然。同時(shí)，由于對(duì)手術(shù)的控血及時(shí)間要求，需要極為熟練的操作技巧，培訓(xùn)醫(yī)師同樣無(wú)法在真實(shí)案例中得到體會(huì)。而傳統(tǒng)“師帶徒”模式往往造成培訓(xùn)與臨床實(shí)際分家，達(dá)不到腹腔鏡下肝切除這類(lèi)集腹腔鏡各類(lèi)技術(shù)于一身的手術(shù)要求。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及大型手術(shù)的逐漸開(kāi)展，以團(tuán)隊(duì)形式的“雙主刀”模式模糊了傳統(tǒng)意義的主刀和助手的界限，需要更好的團(tuán)隊(duì)能力。PBL 教學(xué)法通過(guò)圍繞腹腔鏡技術(shù)專(zhuān)題開(kāi)展相關(guān)問(wèn)題整理，能夠更好地調(diào)動(dòng)培訓(xùn)醫(yī)師及研究生的主動(dòng)性，提高自主學(xué)習(xí)能力的同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)調(diào)更為突出。Debriefing[4]在模擬教學(xué)中處于核心地位，學(xué)員在教師帶領(lǐng)下系統(tǒng)回顧培訓(xùn)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)自身值得肯定及有待解決的部分，達(dá)到通過(guò)改進(jìn)思維認(rèn)知模式從而指導(dǎo)下階段的行為表現(xiàn)。而通過(guò)PBL 結(jié)合VAD 方法把肝切除操作過(guò)程進(jìn)行分解，由教學(xué)老師進(jìn)行有針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)[5-7]，使培訓(xùn)醫(yī)師及學(xué)生從真實(shí)案例中了解手術(shù)過(guò)程的同時(shí)，對(duì)每個(gè)手術(shù)步驟的必要性及注意事項(xiàng)都有了深刻認(rèn)知，對(duì)需要解決的實(shí)際技術(shù)有了充分了解，對(duì)自己在團(tuán)隊(duì)中的位置有了清晰的認(rèn)知，并對(duì)下階段的學(xué)習(xí)有了明確目的，同時(shí)增加了組內(nèi)醫(yī)師的相互協(xié)調(diào)度，并通過(guò)“訓(xùn)練-反饋-訓(xùn)練”模式達(dá)到了自我糾正的目的。

本研究表明，PBL 聯(lián)合VAD 教學(xué)模式下，實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡理實(shí)操成績(jī)明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)腹腔鏡肝切除手術(shù)的流程非常熟悉，對(duì)每一個(gè)操作步驟有自我的理解，目的性強(qiáng)，能夠做到“不走回頭路”，劈離肝組織過(guò)程比較冷靜，對(duì)于各類(lèi)出血情況能夠采取相對(duì)合適的止血策略，能夠充分利用電平臺(tái)及縫合技術(shù)達(dá)到控血要求，保證操作的流暢性。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)操作過(guò)程中實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師更具有自信心、操作更冷靜。而且，主刀和助手之間的配合更加流暢，可以做到“各司其職、分工明確、任務(wù)明確”，初步達(dá)到了“雙主刀”的臨床需求。同樣，問(wèn)卷調(diào)查也證實(shí)：培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)于這類(lèi)教學(xué)模式更加滿(mǎn)意，能夠提升學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和目的性，對(duì)于實(shí)際臨床工作幫助極大?！?/p>