溫針灸治療類風濕關節(jié)炎的療效觀察及對炎癥因子的影響

徐丹,董巡

·臨床研究·

溫針灸治療類風濕關節(jié)炎的療效觀察及對炎癥因子的影響

徐丹,董巡

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,沈陽 110032)

觀察溫針治療類風濕關節(jié)炎(RA)患者的臨床療效及對患者血清炎癥因子水平的影響。將112例成年RA患者隨機分為溫針組和對照組,每組56例。對照組予口服甲氨蝶呤片治療,溫針組在此治療基礎上聯(lián)合溫針治療。連續(xù)治療3個月后,比較兩組患者臨床療效、中醫(yī)證候積分、28個關節(jié)疾病活動性評 分(DAS28)、7個關節(jié)超聲評分(US7)以及血清炎癥因子[腫瘤壞死因子(TNF)-a、前列腺素E2(PGE2)、白細胞介 素(IL)-6]水平。溫針組總有效率為94.6%,明顯高于對照組的82.1%,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。治療后,兩組中醫(yī)證候積分、DAS28評分、US7評分均較治療前明顯降低(＜0.05),且溫針組治療后優(yōu)于對照組 (＜0.05)。治療后,兩組患者血清TNF-a、IL-6、PGE2水平均較治療前明顯降低(＜0.05),且溫針組治療后優(yōu)于對照組(＜0.05)。在藥物治療基礎上,溫針治療RA可有效改善臨床癥狀與關節(jié)活動度,下調(diào)血清炎癥因子水平,抑制炎癥反應,控制病情進展。

針灸療法;溫針療法;針藥并用;關節(jié)炎,類風濕;炎癥因子

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種全身性免疫性疾病,主要表現(xiàn)為持續(xù)性、對稱性、侵蝕性以手關節(jié)和腕關節(jié)等小關節(jié)受累為主的關節(jié)炎,臨床以關節(jié)腫脹疼痛、晨僵為主要表現(xiàn)。RA的病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜炎和血管翳,嚴重者會出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)的破壞,導致病變關節(jié)畸形,運動功能喪失[1]。RA的發(fā)病機制至今尚無定論,主要涉及細胞因子、免疫細胞、蛋白表達、信號傳導通路等方面。目前臨床治療RA主要為緩解軀體癥狀與延緩關節(jié)破壞進程,治療方法包括藥物治療、物理治療和外科治療[2]。臨床以甲氨蝶呤等基礎藥物作為治療RA的首要方法,這些藥物雖有明顯療效,但其不良反應不可忽視。溫針療法作為中醫(yī)特色療法之一,因不良反應小、療效顯著逐漸被臨床所重視,亦有研究表明溫針療法可降低炎性因子水平而抑制炎癥反應從而改善RA癥狀[3-4]。本研究旨在觀察溫針治療RA的臨床療效以及對患者血清炎癥因子水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年12月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕科收治的112例RA患者作為本次研究納入對象。采用隨機數(shù)字表法將所納入患者隨機分為對照組和溫針組,每組56例。研究過程中兩組均無脫落病例及退出病例。對照組中男23例,女33例;年齡28～57歲,平均年齡(42±5)歲;病程3～8年,平均病程(5.27±1.48)年。溫針組中男25例,女性31例;年齡30～60歲,平均年齡(43±5)歲;病程4～9年,平均病程(5.14±1.74)年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審議同意并簽署批準意見[2013YS041(KT)-041-01]。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》[5]中相關診斷標準。①3個以上關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎;②晨僵至少1 h;③對稱性關節(jié)炎;④手關節(jié)炎;⑤類風濕結(jié)節(jié);⑥類風濕因子陽性;⑦影像學改變。①～④必須至少持續(xù)6周。以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中寒濕痹阻證相關標準。主癥為關節(jié)冷痛而腫,遇寒痛增,得熱痛減,關節(jié)屈伸不利,晨僵,關節(jié)畸形;次癥為口淡不渴,惡風寒,陰雨天加重,肢體沉重;舌脈為舌質(zhì)淡,苔白,脈弦緊。主癥兼有2項以上次癥者結(jié)合舌脈即可作出診斷。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準;②不限性別;③年齡18～65歲;④無其他重大疾病并發(fā)癥,且參與本研究前2個月內(nèi)未接受其他藥物治療;⑤患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤、免疫功能嚴重缺陷等原發(fā)疾病或精神類疾病者;②合并其他自身免疫性疾病者;③妊娠及哺乳期患者;④暈針者或有出血傾向者;⑤過敏體質(zhì)或依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對照組

予甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644,規(guī)格2.5 mg)口服,每次10 mg,每周1次,持續(xù)治療12周。

2.2 溫針組

在對照組基礎上予溫針治療。參照《針灸學(新世紀第4版)》[7]中的穴位定位,取雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、肝俞和大杼。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,用一次性無菌針灸針進行針刺,得氣后將2 cm長的艾條段插于針柄上并點燃施灸,以患者感覺溫熱為宜,每次灸3壯,留針30 min,每日1次,持續(xù)治療12周。在治療時若患者出現(xiàn)大汗、惡心、心慌、嘔吐、面色蒼白等暈針情況,應立即停止治療,經(jīng)處理緩解后方可繼續(xù)參與本研究。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候積分[6]

觀察兩組患者治療前后的中醫(yī)證候,包括關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、關節(jié)屈伸不利、關節(jié)作冷、晨僵、畏惡風寒、肢體沉重、陰雨天加重。根據(jù)分級量化標準,按癥狀輕重分為無、輕、中、重并計為0、1、2、3分,舌脈按有無計為0、1分。

3.1.2 28個關節(jié)疾病活動性評分(28-joint disease activity score, DAS28)[8]

治療前后分別記錄兩組患者全身28個關節(jié)的關節(jié)疼痛和腫脹個數(shù),采用DAS28評分對RA的關節(jié)活動度進行評分。

3.1.3 7個關節(jié)超聲評分(7-joint ultrasound score, US7)[9]

采用彩色多普勒超聲診斷儀對治療前后兩組患者優(yōu)勢側(cè)的腕關節(jié)、第2和第3掌指關節(jié)、第2和第3近端指間關節(jié)、第2和第5跖趾關節(jié)7個區(qū)域進行掃描,并對各關節(jié)的滑膜炎、腱鞘滑膜炎、骨侵蝕進行病情評估,記錄各項分值。

3.1.4 血清炎癥因子指標

囑患者空腹并于晨起抽取靜脈血6 mL。采用魏氏自然沉降法對治療前后兩組患者的紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)進行檢測;采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)對治療前后兩組患者的腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-a、白細胞介素(interleukin, IL)-6、前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)水平進行檢測。ELISA試劑盒購置于武漢菲恩生物科技有限公司(貨號EH0302,EH0201,EH4233),嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

3.2 療效標準[6]

臨床治愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%且＜95。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%且＜70%。

無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善或加重,證候積分減少＜30%。

總有效率＝[(臨床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,比較采用檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

溫針組總有效率為94.6%,明顯高于對照組的82.1%,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療后,兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05);且溫針組中醫(yī)證候積分低于對照組(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

3.4.3 兩組治療前后DAS28評分比較

治療前,兩組DAS28評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療后,兩組DAS28評分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05);且溫針組DAS28評分低于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后DAS28評分比較 (±s,分)

3.4.4 兩組治療前后關節(jié)超聲評分比較

治療前,兩組滑膜炎評分、腱鞘滑膜炎評分、骨侵蝕評分、US7評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療后,兩組滑膜炎評分、腱鞘滑膜炎評分、骨侵蝕評分、US7評分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義 (＜0.05);且溫針組上述各項評分均低于對照組 (＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后關節(jié)超聲評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前,兩組患者血清TNF-a、IL-6、PGE2水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療后,兩組患者血清TNF-a、IL-6、PGE2水平均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05);且溫針組患者血清TNF-a、IL-6、PGE2水平均低于對照組(＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

4 討論

類風濕關節(jié)炎(RA)在中醫(yī)學中屬“痹證”范疇,病機為經(jīng)脈氣血痹阻不通,發(fā)為疼痛?！端貑枴け哉摗分刑峒氨宰C的主要病因為五臟虧虛,肺虛則散衛(wèi)氣于皮毛抵擋外邪功能失常,外邪襲表則閉阻經(jīng)脈;肝虛則全身氣機不得暢達,氣血不得暢達致經(jīng)脈不通;脾虛則運化無力而聚濕成痰,痰濕瘀阻則經(jīng)脈不通;腎虛則會影響其他臟腑功能;經(jīng)久不愈亦可累及心,加重病情[10]。本研究選取背俞穴中的肺俞、脾俞、腎俞、肝俞,并配用骨會大杼穴,有溫肺御外、健脾助運、疏肝行氣、溫補腎氣、強筋壯骨之功。背俞穴為五臟六腑氣血輸注于腰背部的腧穴,本研究未納入經(jīng)久不愈的病重RA患者,故未選用心俞,以防溫灸助心火而傷津耗液。背俞穴亦為足太陽膀胱經(jīng)之穴,因膀胱經(jīng)“為諸陽之屬”“為諸陽主氣”,故膀胱經(jīng)陽氣充足,于外可抵御外邪侵襲肌表,于內(nèi)可推動周身經(jīng)脈循行,不致氣血痹阻、壅塞不通[11]。

針法以通經(jīng)作用為主,灸法以溫補陽氣、振奮陽氣為主?！搬標粸?灸之所宜”,兩者在臨床常相輔為用,各展其功。溫針療法則是基于中醫(yī)辨證論治理論體系,將針法與灸法合為一體,通過針刺透皮入體,將艾絨的藥力與熱力有效傳入機體,增強機體經(jīng)絡氣血運行,從而達到溫陽通脈、行氣活血、扶正祛邪的作用,不僅操作簡便,還有針與灸的各自所長[12]?！皽蒯樥摺园瑮l灸之,多以取效”,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)艾灸可減輕機體炎性反應,改善RA患者免疫功能與關節(jié)功能,還能夠抑制滑膜炎病變以緩解RA患者癥狀[13-14]。本研究結(jié)果顯示,溫針治療對寒濕痹阻證RA患者關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、關節(jié)屈伸不利、關節(jié)作冷、晨僵、畏惡風寒等中醫(yī)癥狀的改善作用顯著優(yōu)于西醫(yī)治療;溫針治療對寒濕痹阻證RA患者DAS28評分、關節(jié)超聲評分的改善作用顯著優(yōu)于西醫(yī)治療。說明溫針治療RA可有效改善臨床癥狀與關節(jié)活動度,抑制關節(jié)滑膜炎進一步加重。

RA病理特征表現(xiàn)為滑膜組織異常炎性增生、血管新生、血管翳形成、關節(jié)軟骨和骨的不可逆性破壞,甚至引發(fā)畸形病變以及嚴重的并發(fā)癥[15]。RA致病機制雖尚未完全闡明,但是已有大量研究表明,炎癥因子浸潤是造成RA滑膜增生和關節(jié)損傷的重要介質(zhì),亦是加重RA進展的重要因素[16]。炎癥因子浸潤是RA疾病的主要特征表現(xiàn)之一,對巨噬細胞極化、成纖維樣滑膜細胞異常增殖、血管內(nèi)皮細胞血管新生等過程均具有重要影響作用[17]。RA中較典型的炎癥因子主要有TNF-a、IL-6、PGE2等。TNF-a主要來源于成纖維樣滑膜細胞和滑膜巨噬細胞,可促進眾多炎癥介質(zhì)釋放以開啟一系列促炎反應,亦可造成血管內(nèi)皮細胞黏附以促進血管翳形成造成滑膜損害,從而加快RA疾病進展[18-19]。劉金星等[20]通過針刺RA小鼠雙側(cè)腎俞、足三里穴發(fā)現(xiàn)針刺療法可降低RA小鼠血清TNF-a含量,對RA疾病治療具有積極作用。IL-6也是巨噬細胞和成纖維樣滑膜細胞的產(chǎn)物之一,可通過分泌類風濕因子等抗體增強細胞免疫應答,引發(fā)關節(jié)滑膜炎癥,導致關節(jié)受損,亦可誘導成纖維樣滑膜細胞異常增殖與激活微血管新生[21-22]。此外,TNF-a是一種多向功能細胞因子,其在誘導成纖維樣滑膜細胞促自我分泌的同時,還可以促進IL-6的合成分泌[23]。吳曉等[24]通過對RA大鼠進行腎俞、足三里穴麥粒灸治療發(fā)現(xiàn),艾灸可顯著抑制實驗性RA大鼠血清IL-1b、IL-6含量,從而對抗RA炎癥,且艾灸治療RA具有節(jié)律性抗炎效應。前列腺素為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物,PGE2是一種重要的炎性介質(zhì),主要由成纖維樣滑膜細胞釋放,并與滑膜細胞上的受體結(jié)合,從而誘導滑膜組織異常增生,促進微血管新生與滑膜組織血管翳形成,造成進行性關節(jié)破壞[25]。此外,TNF-a亦可瞬時增加RA成纖維樣滑膜細胞的蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸化程度,從而刺激滑膜、軟骨細胞分泌合成PGE2[26]。李晶晶等[27]應用火針療法對RA大鼠的昆侖穴、陽陵泉穴進行針刺治療發(fā)現(xiàn),火針療法可明顯降低RA大鼠肌肉組織PGE2含量,且首次即時鎮(zhèn)痛維持時間較長。本研究結(jié)果顯示,溫針治療對寒濕痹阻證RA患者血清TNF-a、IL-6、PGE2水平的下降作用顯著優(yōu)于西醫(yī)治療,說明溫針治療RA可有效下調(diào)血清炎癥因子水平,抑制炎癥反應,控制病情進展。

綜上所述,在藥物治療基礎上，溫針治療寒濕痹阻型RA患者可有效改善臨床癥狀與關節(jié)活動度,下調(diào)血清炎癥因子水平,抑制炎癥反應,控制病情進展。

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Clinical Efficacy of Warm Needling for Rheumatoid Arthritis and Its Effects on Inflammatory Factors

,.

,110032,

To observe the clinical efficacy of warm needling in treating rheumatoid arthritis (RA) and its effects on the levels of serum inflammatory factors.A total of 112 adult RA patients were randomized into a warm needling group and a control group, with 56 cases in each group. The control group was treated with oral administration of Methotrexate (MTX), while the warm needling group was given additional warm needling treatment. After treatment of 3 consecutive months, clinical efficacy, symptom score of traditional Chinese medicine (TCM), 28-joint disease activity score (DAS28), 7-joint ultrasound score (US7) and the levels of serum inflammatory factors [tumor necrosis factor (TNF)-a, prostaglandin E2(PGE2) and interleukin (IL)-6] in the two groups were compared.The total effective rate was 94.6% in the warm needling group, higher than 82.2% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). After treatment, the TCM symptom score, DAS28 score and US7 score all decreased notably in both groups (＜0.05), and the warm needling group was superior to the control group (＜0.05). The levels of serum TNF-a, IL-6 and PGE2dropped significantly after intervention in both groups (＜0.05), and the warm needling group was superior to the control group (＜0.05).Based on Western medicine treatment, warm needling can effectively improve the clinical symptoms and joint range of motion, regulate the levels of serum inflammatory factors, inhibit inflammatory reactions and control the disease progression in the treatment of RA.

Acupuncture-moxibustion; Needle warming therapy; Acupuncture medication combined; Arthritis, Rheumatoid; Inflammatory factors

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2021.10.1228

1005-0957(2021)10-1228-06

國家“十二五”科技支撐計劃項目(2014BAI10B00);遼寧省科技廳項目(2019-ZD-0437)

徐丹(1985—),女,副主任醫(yī)師,碩士,Email:xudan202212@163.com

2020-12-20