吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽困難患者的效果研究

石海琴，梁丹華，彭桂瑩

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528308)

0 引言

近年來，全國腦卒中標(biāo)化發(fā)病率年増長率為13.19%，高危人群的發(fā)病率為14.01%[1,2]。腦卒中患者患病后容易導(dǎo)致終生偏癱或活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及家庭幸福度，給社會(huì)及家庭造成了雙重負(fù)擔(dān)。吞咽困難是腦卒中病人常見的并發(fā)癥狀[2]，吞咽障礙容易引起進(jìn)食減少，導(dǎo)致腦卒中患者營養(yǎng)不足，同時(shí)容易引起并發(fā)癥發(fā)生増多如肺炎及其他部位的感染，以及胃腸道出血[3]。有效的護(hù)理對(duì)吞咽障礙的病人愈后有著十分重要的意義，隨著吞咽困難康復(fù)治療技術(shù)的發(fā)展，吞咽訓(xùn)練護(hù)理受到越來越多研究者的關(guān)注。此外，給予營養(yǎng)支持可提高患者血漿白蛋白和前白蛋白水平，從而改善患者預(yù)后。本研究收集來我院就診及治療的腦卒中患者400例，探討吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究選擇2019年6月至2020年2月就診的腦卒中患者總例數(shù)400例，男209例，女191例，年齡范圍40-80歲之間，平均年齡(68.8±10.5)歲，病程范圍15-30周，平均病程(20.2±7.6)周，急診患者217例，外院轉(zhuǎn)入患者131例，院內(nèi)卒中患者14例，科內(nèi)卒中2例,門診3例，其他33例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4,5]：①經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；②符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；③營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分,需要鼻飼營養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神失常，或智力及認(rèn)知功能低下；②其他影響局部吞咽活動(dòng)的疾??；③拒絕簽字者。400例患者采用隨機(jī)表格法分為對(duì)照組和觀察組，各200例，對(duì)照組男105例，女95例，平均年齡(68.5±10.1)歲，平均病程(20.4±7.7)周，干預(yù)組男104例，女96例，平均年齡(68.9±10.7)歲，平均病程(20.5±7.8)周。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者接受卡托普利片口服，1次12.5mg(國藥準(zhǔn)字H32023731，常州制藥廠有限公司)、基礎(chǔ)護(hù)理包括每2-3h翻身一次，口腔至少每日2次或按需擦拭等措施[4,5]。干預(yù)組采用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[7,8]：①吞咽訓(xùn)練：將舌尖放入牙齒之間2節(jié)拍，空吞咽4節(jié)拍，放松2節(jié)拍，持續(xù)4個(gè)八拍，采用視頻的方式呈現(xiàn)，并制定訓(xùn)練手冊進(jìn)行文字指導(dǎo)。每次訓(xùn)練30min，一天2次，共訓(xùn)練4周，吞咽時(shí)，將舌尖稍后的小部分舌體牙齒之間或用手拉出一小部分舌體，然后患者做吞咽動(dòng)作，使咽喉壁向前突運(yùn)動(dòng)與舌根部相貼近，增加咽的壓力。②營養(yǎng)干預(yù)：對(duì)于無法經(jīng)口飲食的患者，于24h內(nèi)置入胃管給予鼻飼，患者采取半臥位，抬高床頭30°，遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液鼻飼管滴入，進(jìn)食過程中注意觀察患者有無嗆咳等不良反應(yīng)。每天給予熱量83.7-104.6J/kg，直至達(dá)到目標(biāo)熱卡為標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩纳w征穩(wěn)定，其病情穩(wěn)定，不再進(jìn)一步發(fā)展后的48h開展吞咽訓(xùn)練以及營養(yǎng)護(hù)理，在實(shí)施完全腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)患者取半坐位以有效預(yù)防反流誤吸。

1.3 療效指標(biāo)

①采用Ellul J版本標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)[9]比較兩組吞咽困難的改善程度：SSA的評(píng)分范圍為18～46分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差、誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高，可分為誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、誤吸中風(fēng)險(xiǎn)、誤吸低風(fēng)險(xiǎn)。②通過歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS-2002篩查表[10]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(0-7分)，包括營養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病狀況評(píng)分、年齡評(píng)分。并檢測兩組治療后采集空腹靜脈血血漿白蛋白(溴甲酚紫(bromcresol purple，BCP)法測定)、前白蛋白值(采用免疫透射比濁法測定)。③記錄病人發(fā)生并發(fā)癥情況：肺炎、腹脹、便秘、胃出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后吞咽困難情況比較

經(jīng)干預(yù)后，干預(yù)組的SSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，且兩組吞咽功能相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中干預(yù)組的吞咽困難改善更顯著(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后吞咽困難情況(N，±s)

表1 兩組患者干預(yù)后吞咽困難情況(N，±s)

吞咽組別 例數(shù) SSA評(píng)分(分)功能(N)誤吸高風(fēng)險(xiǎn) 誤吸中風(fēng)險(xiǎn) 誤吸低風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組 200 33.5±8.1 50 132 18干預(yù)組 200 20.8±2.0 20 60 120 t/χ2 21.53 15.58 51.92 115.1 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者干預(yù)后營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)組NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，且兩組血漿白蛋白相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組營養(yǎng)狀態(tài)更好。見表2。

表2 兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況(±s)

表2 兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況(±s)

組別 例數(shù) NRS評(píng)分(分) 營養(yǎng)指標(biāo)(g/L)前白蛋白 血漿白蛋白對(duì)照組 200 5.1±1.1 0.3±0.1 41.3±8.2干預(yù)組 200 2.0±0.3 0.4±0.1 43.4±8.8 t 38.45 1.280 2.469 P<0.001 0.201 0.014

2.3 兩組患者干預(yù)過程中并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組常見并發(fā)癥有肺炎、腹脹、便秘及胃出血，干預(yù)組并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，見表3。

表3 兩組干預(yù)過程中并發(fā)癥(n,%)

3 討論

3.1 吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能改善患者吞咽功能

金輝等[11]發(fā)現(xiàn)吞咽困難患者無法通過消化道進(jìn)食，引發(fā)營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥，甚至病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床治療過程中腦卒中吞咽障礙患者存在強(qiáng)烈的護(hù)理需求，患者自身對(duì)吞咽障礙的了解不夠，希望護(hù)士可以提供幫助，有一定的護(hù)理需求。卒中后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理治療主要有吞咽康復(fù)訓(xùn)練、吞咽障礙康復(fù)體操、心理治療等，本研究招募腦卒中患者400例，探討吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響。經(jīng)干預(yù)后，干預(yù)組的SSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，且兩組吞咽功能相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中干預(yù)組的吞咽困難改善更顯著(P<0.001)。吞咽時(shí)，將舌尖稍后的小部分舌體置于牙齒之間或用手拉出一小部分舌體，然后患者做吞咽訓(xùn)練，改善了腦卒中患者舌骨運(yùn)動(dòng)功能并減少了誤吸的發(fā)生。陳新星等[12]選擇80例缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者對(duì)比在急性期和在恢復(fù)期進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練在急性期介入可以更好地改善患者的吞咽功能，提高療效。

3.2 吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)營養(yǎng)改善的影響

據(jù)研究，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致卒中后不良臨床結(jié)局的重要原因，營養(yǎng)狀態(tài)與卒中患者的長期臨床結(jié)局相關(guān)。干預(yù)組接受吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)后，干預(yù)組NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，且兩組血漿白蛋白相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組營養(yǎng)狀態(tài)更好。NRS-2002 包括4部分內(nèi)容：①疾病對(duì)患者營養(yǎng)狀況影響的程度；②近來3個(gè)月的體重變化；③近來1周內(nèi)飲食攝入的改變；④患者 BMI 值，可有效評(píng)價(jià)患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用的營養(yǎng)狀況評(píng)估的方法還包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)法，包括血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)等。吞咽障礙是腦卒中患者營養(yǎng)不足的主要原因，合理運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持比患者家屬自制流質(zhì)飲食更能顯著改善腦卒中患者的營養(yǎng)不良狀況。李彤[12]選擇腦卒中患者吞咽障礙患者98例，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后機(jī)體的營養(yǎng)狀況顯著改善，促進(jìn)恢復(fù)免疫功能，降低營養(yǎng)不良反應(yīng)率。針對(duì)患者采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)早期干預(yù)，可保護(hù)腸道屏障功能，腸道對(duì)真菌和毒素的吸收減弱，維持胃腸道功能。

3.3 吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)減少并發(fā)癥的影響

吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如肺炎、脫水、殘疾，甚至死亡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)患者在醫(yī)護(hù)工作者的指導(dǎo)下行康復(fù)功能訓(xùn)練護(hù)理，可刺激血管和突觸再生，現(xiàn)有突觸的改變以及神經(jīng)化學(xué)作用，促進(jìn)腦組織的重組，從而促進(jìn)腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)。入院時(shí)存在營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者應(yīng)積極改善其營養(yǎng)狀況，減少肺部感染的發(fā)生率，進(jìn)而改善預(yù)后。兩組常見并發(fā)癥有肺炎、腹脹、便秘及胃出血，干預(yù)組并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組，干預(yù)組安全性更好。

腦卒中已成目前全世界范圍內(nèi)最主要的公共衛(wèi)生問題，最常見的功能障礙就是吞咽障礙，主要是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束發(fā)生損傷或是延髓中樞的麻痹并進(jìn)一步導(dǎo)致假性延髓麻痹，最終引發(fā)吞咽功能的受損。此外，由于腦卒中好發(fā)生于中老年人，在發(fā)病前可能就由于牙齒脫落、慢性疾病等原因，存在營養(yǎng)狀態(tài)受損，同時(shí)發(fā)病后受意識(shí)障礙、吞咽困難、自理缺陷及應(yīng)激狀態(tài)影響，機(jī)體極易出現(xiàn)脫水及營養(yǎng)物質(zhì)代謝素亂等營養(yǎng)問題，營養(yǎng)狀況進(jìn)一步受到損害而發(fā)生營養(yǎng)不良[15]。綜上所述，早期營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練護(hù)理對(duì)患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況改善、并發(fā)癥的防治均有較好的效果，值得推廣應(yīng)用。