糖尿病患者的口腔會診疾病分析

謝安，邱俊霖

(1.廣西醫(yī)科大學第九附屬醫(yī)院口腔科，廣西 北海 536000；2.廣西醫(yī)科大學第九附屬醫(yī)院內分泌代謝科， 廣西 北海 536000)

0 引言

糖尿病臨床上以慢性(長期)高血糖為主要臨床特征，我國的糖尿病人群不斷擴大，這類患者的診治任務繁重。而糖尿病血糖控制不佳，不僅會引起糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，也有可能導致糖尿病性神經病變、糖尿病性血管病變，目前住院的患者，如有條件，內分泌醫(yī)生都會安排對糖尿病并發(fā)癥進行篩查。而牙周病被稱作糖尿病的第六大并發(fā)癥，但是臨床上對糖尿病患者的口腔疾病的關注較少，本研究中，從糖尿病患者的口腔會診角度，探討糖尿病的口腔健康問題，提升醫(yī)務人員對糖尿病患者的口腔疾病的認識，更好的治療糖尿病患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010年1月1日至2019年12月廣西醫(yī)科大學第九附屬醫(yī)院內分泌科糖尿病住院患者資料，納入標準：(1)明確診斷為糖尿病患者；(2)口腔會診完成的患者，包括急診和平診。排除標準：(1)重復的患者及重復的會診疾病；(2)糖耐量異常及其他藥物導致血糖升高的患者；(3)會診未完成患者；糖尿病非主要疾病患者。一共139例，對這些患者的資料分析。

1.2 研究方法

廣西醫(yī)科大學第九附屬醫(yī)院內分泌科的糖尿病患者的口腔科會診申請由住院醫(yī)師申請，并經上級醫(yī)師審核，然后由口腔科醫(yī)師前來會診，并撰寫有關會診意見。根據會診意見，結合所需會診糖尿病患者的材料，分析其疾病分布情況, 用構成比描述相關數據資料。并查閱所有入選患者的病例，收集其臨床資料，包括患者的性別，年齡、糖尿病分型、糖尿病并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 口腔會診的一般情況

糖尿病患者邀請口腔會診共 139 例, 全部為2型糖尿病患者。其中男性77例，女性62例，92例有糖尿病性并發(fā)癥，47例無糖尿病并發(fā)癥。2013年至2018年，口腔會診有逐漸增加的趨勢，但2019年出現(xiàn)口腔會診下降。

2.2 糖尿病患者的口腔會診疾病分布

139例口腔會診病例的疾病分類中, 牙周病變?yōu)?9例(35.3%)，牙體牙髓病變41例(29.5%)，口腔黏膜病變15例(10.8%)，口腔頜面部感染12例(8.6%)，口腔腫物11例(7.9%)，顳下頜關節(jié)炎6例(4.3%)，不良修復體5例(3.6%)。

表1 糖尿病患者的口腔會診年份分布[n(%)]

表2 內分泌科糖尿病患者會診的口腔疾病分布[n(%)]

2.3 糖尿病患者的口腔會診中牙周病分布

49例牙周病患者中，男性與女性的牙周病分布、長病程和短病程的牙周病的比較無統(tǒng)計學意義。糖尿病并發(fā)癥組的牙周炎的比例高于不存在糖尿病并發(fā)癥組。小于60歲組的牙周炎比例高于大于60歲組。

3 討論

從會診角度去了解疾病的分布及特點，有利于深入了解疾病對患者的影響并調動相關的醫(yī)療資源去針對性應對。不少研究[1-3]從內分泌角度去了解其他科室對內分泌疾病的診治需求，從而對內分泌疾病合并其他疾病的患者有更深入的了解，并給予更完善的診治方案。本研究不同，從糖尿病患者的口腔會診需求來探討糖尿病患者的口腔疾病的情況，提升對住院糖尿病患者的口腔疾病的情況的認識。糖尿病患者的口腔記錄會診的歷年記錄顯示，2013年至2018年，口腔會診有逐漸增加的趨勢。住院糖尿病患者的血糖控制差，更容易出現(xiàn)口腔疾病，故口腔會診隨著糖尿病人群增加而增加。而2019年出現(xiàn)下降，考慮與由于醫(yī)保政策改變，口腔疾病治療在因糖尿病住院時報銷受限制有關。

表3 各亞組糖尿病患者的牙周疾病分布比較（例）

糖尿病患者口腔相關病變包括牙周病變、口腔黏膜病變、口腔頜面部感染、牙體牙髓及腺體的病變[4]。糖尿病的齲病、牙髓炎、根周炎、牙齦炎、牙周炎、牙缺失與健康人相比，牙齦炎與牙周炎的比例高于健康人[5]。不同年齡組的糖尿病人群的研究，也發(fā)現(xiàn)了糖尿病患者的口腔疾病風險。糖尿病兒童齲齒、牙周疾病等的患病率顯著高于非糖尿病兒童[6]。而研究顯示，老年糖尿病患者的患齲率為19.12%，牙周病患病率為72.79%，牙列缺損率為66.42%，不良修復率為20.94%[7]。老年口腔健康水平低，糖尿病組的牙周炎患病率、牙列缺損率更高于非糖尿病組[8]。本研究中，會診的疾病中，存在牙周病變、牙體牙髓病變、口腔黏膜病變、口腔頜面部感染、口腔腫物、顳下頜關節(jié)炎、不良修復體，而牙周病變最多，占到35.3%。牙周病變被稱為糖尿病的第六個并發(fā)癥。糖尿病不僅會使牙周炎發(fā)病率增加，同時也會加重其病情[9-10]。另外，牙周炎的炎癥也會導致血糖升高，導致糖尿病其他并發(fā)癥的發(fā)生[11]。所以不僅要對糖尿病進行治療，也要牙周炎同時治療。本研究中，對各亞組的糖尿病患者的牙周病比例進行比較發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)癥組的牙周炎的比例高于不存在糖尿病并發(fā)癥組。小于60歲組的牙周炎比例高于大于60歲組。這跟既往的認識不同，考慮與口腔會診的患者意愿有關系，牙周炎比牙齦炎嚴重，而年紀輕的人耐受能力高，嚴重的牙周炎會增加治療意愿。合并糖尿病并發(fā)癥的患者，多將醫(yī)療資源集中于糖尿病的其他并發(fā)癥，牙周病的治療意愿沒有無糖尿病并發(fā)癥患者強烈。

而口腔會診中，牙體牙髓病變占到第二位，又以根尖周炎最多。糖尿病尤其是在未能良好控制血糖的情況下，可引起齲病、牙髓壞死和根尖周炎。牙髓根尖周病可增加糖尿病的血糖控制難度，而口腔疾病治療后，血糖控制難度會下降[12]。糖尿病可影響牙髓組織的結構與功能，主要表現(xiàn)在血管病變、膠原異常、病理性鈣化及組織修復能力異常這四個方面，其中的機制可能與慢性低度炎癥反應及氧化應激有關[13]。但有研究者認為糖尿病可能使牙髓病及根尖周病變的發(fā)生率、治療并發(fā)癥增加，而且愈合變得困難。但目前尚缺乏標準更客觀、樣本量較大以及觀察時間較長的研究。所以其并未像牙周病成為糖尿病的并發(fā)癥[14]。研究顯示老年人牙體牙髓病的牙髓炎和根尖周炎發(fā)病率接近，其中合并高血壓糖尿病的占28%[15]。本研究中為糖尿病人群，從會診的角度看，根尖周炎會診病例多于牙髓炎，這有所不同。此外糖尿病會增加根尖周炎患者的治療難度[12,16]，故會診會增加。

糖尿病患者體內代謝紊亂，抗病能力顯著下降；部分細菌、 真菌,在高糖條件下極易生長繁殖。所以糖尿病患者易感染[17-18]。本研究中，糖尿病患者合并口腔頜面部感染12例，有細菌也有真菌感染，有口腔內部感染，也有間隙感染。研究顯示口腔頜面部感染患者中約有37.9%為糖尿病患者[19]。臨床上統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在我國成年人群中，9%～17%的糖尿病患者伴有口腔真菌感染[20]，又以口腔假絲酵母菌屬感染最常見，對患者的生活質量造成影響[21]。研究還顯示口腔假絲酵母菌屬感染率中，糖尿病組明顯高于糖調節(jié)受損組及健康對照組，空腹血糖是其重要影響因素[22]。對此類患者，不僅需對糖尿病患者的血糖進行控制，必要時還需要使用碳酸氫鈉聯(lián)合抗真菌藥[23]。研究顯示牙源性感染容易導致間隙感染，糖尿病組培養(yǎng)出最常見的細菌是肺炎克雷伯菌，非糖尿病組是鏈球菌屬[24]。與無糖尿病組對比，伴糖尿病組的口腔頜面部間隙感染患者病情更嚴重，表現(xiàn)為感染間隙更多，切開引流的切口更多[25]。

糖尿病還會影響口腔黏膜，其在會診中占到第三位，占到10.8%。研究顯示2型糖尿病組口腔黏膜病變患病率52.9%高于非糖尿病組38.6%，且口腔黏膜病變與糖尿病患者代謝控制呈顯著相關[26]。而老年2型糖尿病患者口腔黏膜病變率高，口腔黏膜病變具體癥狀可為口舌潰爛 、口干口苦、引發(fā)口腔炎、復發(fā)性口瘡、唇炎等口腔疾患，而且一旦病情引發(fā)，便反復發(fā)作(一次比一次嚴重)，患者的生活質量會下降[27]，所以對糖尿病患者的口腔黏膜病變也要重視，及早及時地給予干預治療。在口腔科就診的口腔黏膜病變的老年人，需排除糖尿病。除了牙周病變、牙體牙髓及腺體的病變、口腔頜面部感染、口腔黏膜病變外，會診還包括了口腔腫物、顳下頜關節(jié)炎、不良修復體。這通常不是糖尿病患者的常見病變，這提醒我們需關注應該這類疾病是否在糖尿病患者中也高于非糖尿病患者。糖尿病合并口腔腫物的研究中，在一項21例糖尿病口腔外科患者的研究中，腮腺腫瘤10例，頜骨囊腫8例，下頜牙齦癌1例，口底癌2例，均為2型糖尿病[28]。而在本研究中，也以腮腺腫瘤多見。顳下頜關節(jié)炎常見于20-40歲的女性。這可能與雌激素有關。除此以外，在職業(yè)、生活習慣，氣候.種族、飲食習慣等方面患病率有不同程度差異[29]。本研究中，6例患者中，5例為男性，女性為1例，5例為60歲以上患者，跟以往的認識不同，但仍需增大樣本研究以證實。而不良修復體患者全為60歲以上患者。糖尿病血糖控制不佳，會導致老年人免疫力低下，會導致口腔急癥的發(fā)生，如牙周炎、牙髓炎、根尖炎[30]。而不良修復體產生由于牙齒缺失后缺乏正確處理有關，所以需要注意糖尿病老年患者牙齒缺失的處理進行干預，避免不良修復體發(fā)生加重患者的病情。由于高血糖的不良影響，糖尿病長期以來被認為是種植修復的相對禁忌證。但最新研究表明只要采用控制血糖、抗感染等方法就可以確保種植達到穩(wěn)定的骨結合，提升糖尿病患者種植治療的成功率[31]。

但等到牙齒缺失再去干預已經太遲了，關鍵還是預防糖尿病患者出現(xiàn)口腔疾病。進行口腔干預，2型糖尿病患者不僅口腔保健知識及行為變好，血糖和生活質量也比對照組好[32]。此外口腔健康素養(yǎng)缺乏是獲得口腔健康信息與預防性服務的障礙[33]，所以應該加強全民口腔健康知識的普及。而糖尿病患者，更應該得到關注，避免口腔疾病與糖尿病相互影響，形成惡性循環(huán)，給患者帶來痛苦。所以在糖尿病患者的診療中，應該提醒內分泌醫(yī)生注意患者的口腔問題，并積極讓口腔醫(yī)生參與其中，給予患者更完整的治療。從會診角度去了解糖尿病患者的口腔疾病，會存在明顯的局限，比如受患者的意愿影響，這更加說明提升患者和醫(yī)生對糖尿病和口腔疾病關系的認識水平的必要性。此外由于醫(yī)保政策的改變，單病種付費政策的限制，對同時存在糖尿病和口腔疾病的患者來說，同時給予兩個疾病良好的治療無疑是一個挑戰(zhàn)。