救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)138例分析

閻錕，張忠森，劉嫻，李光明

(青島市急救中心，山東 青島 266035)

0 引言

救護(hù)車(chē)院外轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診和出院等的需要，提供相應(yīng)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、救護(hù)車(chē)和醫(yī)療設(shè)備，將患者從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)到另一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他目的地的一項(xiàng)特殊醫(yī)療服務(wù)[1]。青島市急救中心將出發(fā)地或目的地為青島地區(qū)以外的救護(hù)車(chē)院外轉(zhuǎn)運(yùn)劃歸為長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)。救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)是院前雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)之一，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民群眾對(duì)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源需求的不斷提高，危重癥患者救護(hù)車(chē)遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診服務(wù)已成為院前急救延伸的必要服務(wù)，且需求量日益增大。長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)患者多為危重癥患者，轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是為了維持其生命體征平穩(wěn)，最大限度挽救患者生命，將患者安全送達(dá)醫(yī)院。因此保證病人途中安全，是長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的基本要求。這里所指的安全應(yīng)包括醫(yī)療安全、行車(chē)安全和院感防控安全，必須提前做好轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案、相關(guān)準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的患者監(jiān)護(hù)管理，并及時(shí)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，做好患者交接。

2020年，為了滿足廣大患者異地求醫(yī)、康復(fù)返鄉(xiāng)等不同層次的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診要求，青島市急救中心認(rèn)真準(zhǔn)備，合理防控，圓滿的完成了138次長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診服務(wù)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)與方法，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料全部來(lái)自青島市急救中心院前急救業(yè)務(wù)中的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)病例，時(shí)間從2020年1月1日至2020年12月31日，共138例。其中男性106例，女性32例。年齡3天～87歲，其中有6例危重嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)，成年人中51～70歲中老年年齡段病人數(shù)占比最大，為58.3%。服務(wù)范圍達(dá)30余個(gè)城市，輻射北京、上海、天津、江浙、河南、陜西、黑龍江等省市，距離100～2000km，其中，100～400km者99例，青島轉(zhuǎn)外埠32例，占32.32%；400～800km者37例，青島轉(zhuǎn)外埠30例，占81.08%；800km以上者2例，均為青島轉(zhuǎn)外埠。見(jiàn)圖1。長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)的月次數(shù)布圖，見(jiàn)圖2。

圖1 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)病人流向

圖2 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)月次數(shù)分布圖

1.2 病種分類(lèi)與病情分級(jí)

循環(huán)系統(tǒng)疾病類(lèi)27例、呼吸系統(tǒng)疾病類(lèi)19例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)34例、多發(fā)性創(chuàng)傷類(lèi)26例、消化系統(tǒng)疾病類(lèi)16例、其他16例。循環(huán)系統(tǒng)疾病類(lèi)：急性心肌梗死7例、主動(dòng)脈夾層6例、慢性心衰4例、爆發(fā)性心肌炎1例、其他冠心病9例；呼吸系統(tǒng)疾病類(lèi)：重癥肺炎5例、肺心病4例、慢性呼吸衰竭4例、肺癌3例、慢性阻塞性肺病3例；神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)：腦出血18例、腦梗死10例、腦瘤4例、病毒性腦炎1例、急性脊髓炎1例；多發(fā)性創(chuàng)傷類(lèi)：顱腦外傷5例、腰椎骨折4例、頸部外傷3例、胸部外傷1例、多發(fā)性創(chuàng)傷8例、燒燙傷3例、氣管骨折1例、不明原因腹腔出血1例；消化系統(tǒng)疾病類(lèi)：胃癌3例、膽管癌2例、重癥胰腺炎2例、肝癌、肝衰竭、胰腺癌、食管癌、食管瘺、胃穿孔、腸梗阻、腸系膜動(dòng)脈血栓、上消化道出血各1例；其他類(lèi)：白血病3例、腎腫瘤2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、一氧化碳中毒、糖尿病、腎衰竭、消化道閉鎖、喉頭軟化、下肢靜脈血栓、漸凍癥、縱隔腫瘤、鼻咽癌各1例。見(jiàn)表1。

表1 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)病種分類(lèi)(n，%)

病情危重度分析：意識(shí)清醒者92例，昏迷或不清者46例；將生命體征T、P、R、BP四項(xiàng)合并，其中有1項(xiàng)、2項(xiàng)、3項(xiàng)及全部4項(xiàng)異常者[2]分別為72例、31例、25例、10例，分別占52.17%、22.46%、18.12%、7.25%；途中均給予SO2監(jiān)護(hù)，其中94%以上者125例，85%～94%者10例，85%以下者3例。

轉(zhuǎn)送途中進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸55例，其中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸模式3例；氣管插管者40例，氣管切開(kāi)者12例；途中進(jìn)行靜脈處置92例，其中靜脈輸液78例、微量泵泵入42例；全部給予心電監(jiān)護(hù)；鼻導(dǎo)管吸氧63例；鼻飼30例；途中吸痰45例。

1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、途中監(jiān)護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)后消毒

1.3.1 有關(guān)患者方面評(píng)估與流程

接出診電話后，與病人的主治醫(yī)生聯(lián)系，明確病情概況，必要時(shí)預(yù)先看病人；與病家講明病情，進(jìn)行行前談話，包括收費(fèi)及途中意外；準(zhǔn)備車(chē)輛及車(chē)載設(shè)備、藥品；安排有資質(zhì)的出診人員；查看途中天氣信息及導(dǎo)航路況信息；通知目的地醫(yī)院做好接收準(zhǔn)備。

1.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前車(chē)輛方面準(zhǔn)備

對(duì)于確定可以轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，提前與患者家屬簽訂《長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議》，告知轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的意外及風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽字，通知轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院做好準(zhǔn)備。使用符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——救護(hù)車(chē)》搶救監(jiān)護(hù)型標(biāo)準(zhǔn)，并配備性能良好的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、微量泵、吸痰器等車(chē)載急救、監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的救護(hù)車(chē)實(shí)施轉(zhuǎn)診。車(chē)廂內(nèi)嚴(yán)格限定人數(shù)，除1名病人外，安排家屬1-2人、醫(yī)生1人、護(hù)士1人，駕駛員人數(shù)視行車(chē)公里數(shù)安排，大于400km需安排2人，保證行車(chē)安全[2]。

1.3.3 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入目的地方面的準(zhǔn)備

在轉(zhuǎn)運(yùn)前及抵達(dá)目的醫(yī)院后詳細(xì)交接記錄各種藥品使用方法以及各種管路的置入時(shí)間、通暢程度、呼吸機(jī)使用參數(shù)等,保證治療的連續(xù)性；送達(dá)接收醫(yī)院后，詳細(xì)交接病情，雙方填寫(xiě)《長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)患者信息采集交接單》。

1.3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)后車(chē)輛設(shè)備消毒

在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)完成后，實(shí)行“一轉(zhuǎn)運(yùn)一消毒”制度，立即就地進(jìn)行車(chē)輛消毒。方法為對(duì)車(chē)內(nèi)環(huán)境、急救設(shè)備物品衛(wèi)生清潔，車(chē)輛、急救設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒，用500mg/L(發(fā)熱患者或其他傳染病患者用1000mg/L)含氯消毒液噴灑擦拭并開(kāi)窗通風(fēng)30min，必要時(shí)用車(chē)載紫外線燈照射60min；對(duì)與患者密切接觸的血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、指脈氧等保持清潔，用75%乙醇擦拭消毒；呼吸機(jī)管道、呼氣閥等，一次性的按醫(yī)療廢物處理，非一次性的先用500mg/L含氯消毒液浸泡，返回中心后統(tǒng)一環(huán)氧乙烷氣體熏蒸消毒。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果

轉(zhuǎn)運(yùn)的138例患者全部安全送達(dá)目的地，其中130例生命體征穩(wěn)定，占94.21%，5例病情加重，占3.62%，3例實(shí)施搶救最終死亡，占2.17%，患者死亡后均在家屬要求下繼續(xù)轉(zhuǎn)送至目的地。

2 討論

救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)作為院前急救的一部分，不同于市內(nèi)日常轉(zhuǎn)送，距離近、時(shí)間短，有很多可調(diào)用的資源；而救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，首先是對(duì)隨車(chē)出診人員有較高要求，再就是對(duì)患者也有選擇性。

2.1 承擔(dān)救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送任務(wù)對(duì)出診人員的要求

2.1.1 出診人員應(yīng)具備專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)病種的特點(diǎn)要熟悉掌握，并能熟練操作使用呼吸機(jī)、微量泵、除顫監(jiān)護(hù)儀等車(chē)載設(shè)備，急救司機(jī)應(yīng)駕駛經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉車(chē)況、提前查詢路況和氣候條件，做好路線規(guī)劃，包括何時(shí)休息、何時(shí)加油等要事無(wú)巨細(xì)；由于長(zhǎng)途任務(wù)距離較遠(yuǎn)，出診人員應(yīng)體力充沛，以適應(yīng)連續(xù)工作的強(qiáng)度，病例中最遠(yuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)距離單程2063公里，連續(xù)行車(chē)21h，對(duì)體能是個(gè)巨大的考驗(yàn)。

2.1.2 應(yīng)具有轉(zhuǎn)送危重癥患者的經(jīng)驗(yàn)及院前急救經(jīng)驗(yàn)

因患者受車(chē)輛行駛狀態(tài)、車(chē)內(nèi)溫度、自身身體素質(zhì)等諸多因素的影響病情常發(fā)生變化，要求隨車(chē)醫(yī)護(hù)及時(shí)做出適當(dāng)處置，并且及時(shí)將處理意見(jiàn)給同乘患者家屬講明，得到他們的配合和理解。

2.1.3 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)車(chē)輛設(shè)備也有較高的要求

除車(chē)輛性能良好外，車(chē)載設(shè)備需體積便攜、功能集成、性能穩(wěn)定、抗震抗干擾，尤其是要耐低溫，確保在寒冷環(huán)境中設(shè)備能正常啟用運(yùn)轉(zhuǎn)。各種車(chē)載設(shè)備需妥善固定于車(chē)內(nèi)，以防脫落后對(duì)乘坐人員的二次傷害。

2.1.4 提前制定針對(duì)各種事故的預(yù)案，做好途中應(yīng)急

合理解決突發(fā)狀況。如患者病情加重甚至死亡的處理、極端天氣行車(chē)受限的處理以及車(chē)輛事故后的處理、氧氣量不足、醫(yī)療艙內(nèi)斷電、車(chē)載藥品短缺和設(shè)備故障、高速路上塞車(chē)、新開(kāi)高速服務(wù)區(qū)加油站尚未運(yùn)營(yíng)等突發(fā)意外，行前要細(xì)化預(yù)案，途中以患者病情為核心，及時(shí)應(yīng)變處置。

2.2 病人病情評(píng)估要全面細(xì)致及時(shí)

病人病情是否穩(wěn)定，能否在未來(lái)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間里耐受車(chē)輛及環(huán)境的考驗(yàn)，必須行前細(xì)致評(píng)估，途中持續(xù)評(píng)估。

2.2.1 了解一般狀況

病人病因病史，輔助檢查，是否診斷明確，目前治療情況及治療效果，本次轉(zhuǎn)診的原因等。處在生育期內(nèi)的女性月經(jīng)史也不可忽視。病例中就有1例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中行經(jīng)的49歲女性患者：該患者為腦動(dòng)脈瘤術(shù)后轉(zhuǎn)北京天壇醫(yī)院，途中評(píng)估病情時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道處有血液流出，因其躁動(dòng)且尿管留置，開(kāi)始懷疑為尿道損傷，后經(jīng)檢查并結(jié)合月經(jīng)史確認(rèn)為經(jīng)血。

2.2.2 詳細(xì)記錄病人行前生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)

明確病人病情是否與藥物有關(guān)。如血壓靠藥物維持；患者安靜因?yàn)橛面?zhèn)靜藥物；患者呼吸道分泌物多少及吸痰的頻次；呼吸機(jī)需用純氧模式；氣管插管者，注意插管天數(shù)，因途中容易造成氣道靜脈破損而大出血的風(fēng)險(xiǎn)等。

2.2.3 途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

轉(zhuǎn)送全程心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者意識(shí)、T、P、R、BP、SO2進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。要具體病情具體分析，對(duì)病情進(jìn)行預(yù)判，及時(shí)處理突發(fā)狀況。如腦外傷者了解目前腦組織腫脹的控制情況，途中有無(wú)發(fā)生腦疝的可能；脊柱損傷者，途中顛簸會(huì)否有加重?fù)p傷風(fēng)險(xiǎn)；心肺腦疾患呼吸狀況；骨折病人警惕途中出現(xiàn)脂肪栓塞；心梗病人猝死等。

2.2.4 掌握更多必要信息

一般來(lái)講，病人長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)多數(shù)因?yàn)橐獙で蟾玫尼t(yī)療資源及異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)困難、患者返鄉(xiāng)康復(fù)等目的，所以要合理評(píng)測(cè)病人病情的危重度，能否耐受這數(shù)個(gè)小時(shí)的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，及時(shí)給予病人家屬合理的建議；對(duì)照地圖查看行車(chē)路線，看沿途有救治能力的醫(yī)院具體方位、高速公路休息區(qū)、沿途道路狀況；提前搜索空中醫(yī)學(xué)救援信息，當(dāng)有突發(fā)高速路意外情況時(shí)能夠及時(shí)求援。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控

醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控一直是管理重點(diǎn)，也是不可突破的底線和紅線，無(wú)論是在日常的醫(yī)療管理，還是在院前急救當(dāng)中，必須把院感防控作為重中之重并積極采取相關(guān)措施。救護(hù)車(chē)在執(zhí)行長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)時(shí)，醫(yī)患雙方長(zhǎng)時(shí)間處在相對(duì)狹小的密閉醫(yī)療倉(cāng)內(nèi)，屬于院感高發(fā)區(qū)域。通過(guò)對(duì)出診人員感控意識(shí)的強(qiáng)化，洗消技能的訓(xùn)練，出診前和出診中的清潔消毒均能達(dá)到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。但在完成轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)后，尤其是在目的地為外埠的任務(wù)，出診人員往往由于身心疲憊，產(chǎn)生松懈思想，造成不按規(guī)定洗消甚至不洗消的情況。為此，青島市急救中心制定了“一轉(zhuǎn)運(yùn)一消毒”制度，并在每次長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)完成后調(diào)取醫(yī)療艙內(nèi)的監(jiān)控錄像，每月還會(huì)在出診救護(hù)車(chē)內(nèi)多點(diǎn)采樣進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，以確保清潔消毒的效果。

3 結(jié)論

從數(shù)據(jù)反映救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的青島特色，對(duì)本地醫(yī)療水平發(fā)展有一定的參考作用。轉(zhuǎn)運(yùn)距離在100～400km的99例病例中，有67例為轉(zhuǎn)入青島治療的病人，其中由濰坊、煙臺(tái)、威海、日照、臨沂轉(zhuǎn)入青島的62例，占92.54%，青島作為膠東半島醫(yī)療龍頭的虹吸作用明顯；距離在400～800km者有37例，青島轉(zhuǎn)外埠30例，占81.08%，且多為轉(zhuǎn)到北京、上海等全國(guó)醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)尋求更好的醫(yī)療服務(wù)；距離超過(guò)800km的2例，均為青島轉(zhuǎn)外埠出院返鄉(xiāng)病例。由此可見(jiàn)，青島作為區(qū)域醫(yī)療龍頭地位明顯，但和國(guó)家醫(yī)療龍頭的差距客觀存在。《青島市醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2018-2022年)》指出，青島市醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展目標(biāo)為到2022年成為國(guó)內(nèi)重要的區(qū)域醫(yī)療中心、到2030年成為國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的領(lǐng)先城市[3]，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，青島醫(yī)療行業(yè)任重道遠(yuǎn)。

2020年度長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)的月次數(shù)分布明顯不均。其中一季度任務(wù)量明顯偏低，共8次，僅占全年總數(shù)的5.79%。一季度往往為長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)淡季，與膠東半島民間存在“過(guò)年不看病，看了病一年”的習(xí)俗說(shuō)法有一定關(guān)系。在2020年1月24日至2月22日，也就是農(nóng)歷正月，僅有1例長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)；而在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的高峰期，8月份即執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)19次，為一季度的2.375倍。由此可見(jiàn)，合理安排組建長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)梯隊(duì)，按淡旺季彈性調(diào)派，能更好的提高工作效率，緩解勞動(dòng)強(qiáng)度，保證醫(yī)患雙方安全。

總之，救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)為不同患者提供了不同層面的醫(yī)療服務(wù)，無(wú)論是為了尋求更好的醫(yī)療資源還是異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)困難、患者返鄉(xiāng)康復(fù)等目的，都屬于患方的剛性需求，已成為院前急救延伸的必要服務(wù)；長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)對(duì)人員要求高、責(zé)任大，為保障人員身心健康，應(yīng)合理設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)梯隊(duì)，并根據(jù)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)在需求的分布上的季節(jié)規(guī)律動(dòng)態(tài)調(diào)配，保證順利完成轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)；為實(shí)現(xiàn)院感“零感染”的目的，轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)結(jié)束后的車(chē)輛設(shè)備消毒是一個(gè)不容忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；通過(guò)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的分析，也可以看出當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，為本地醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供一定的參考。救護(hù)車(chē)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，作為一種特殊的醫(yī)療服務(wù)，必須轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)中持續(xù)監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)后及時(shí)洗消，才能保證醫(yī)患雙方安全，提高患者滿意度。