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    針刺與西藥對體外受精-胚胎移植取卵術(shù)清醒鎮(zhèn)痛作用比較研究

    2021-11-06 07:55:00郭舒欣劉步平梁啟放歐鐳穎楊艷芳
    吉林中醫(yī)藥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:體外受精西藥胚胎

    郭舒欣,劉步平,梁啟放,齊 勁,歐鐳穎,楊艷芳

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,廣州 510006;3.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣州 510030)

    不孕癥與惡性腫瘤、心腦血管疾病并稱影響人類生存的三大疾病[1],已成全球性的生殖健康問題。近年來,高齡生育群體增加[2],40 歲以上不孕者直接采用體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer,IVF-ET)治療漸成共識[3]。然而,作為體外受精-胚胎移植的重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的取卵術(shù),因牽拉、穿透等操作難免給患者帶來疼痛,使用止痛、麻醉等西藥雖可減輕疼痛,卻出現(xiàn)頭暈惡心、脘腹脹痛等不適癥狀,且其對卵子的質(zhì)量有無影響尚屬未知。目前,采用針刺干預(yù)體外受精-胚胎移植取卵術(shù)疼痛效果突出,故本研究比較了針刺與西藥對體外受精-胚胎移植取卵術(shù)清醒鎮(zhèn)痛的作用。

    1 資料和方法

    1.1 文獻檢索 2021 年2 月10 日電子檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed,檢索時限自建庫至檢索日,檢索詞中文為題名=“針刺”或“電針”或“針”加“取卵術(shù)”加“鎮(zhèn)痛”或“止痛”或“疼痛”或“痛”,英文為Title = [“acupuncture” OR “electroacupuncture”]AND [“oocyte retrieval” OR “IVF-ET” OR “IVF”]AND [“pain” OR “ache”],必要時聯(lián)系作者、來源方等獲取原文。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合:1)隨機對照試驗(RCT);2)干預(yù)措施試驗組含針刺且對照組不含針刺,對照組為西藥;3)結(jié)局指標(biāo)包含VAS 評分、疼痛積分、痛感反應(yīng)、有效率等。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合其一:1)重復(fù)發(fā)表;2)非RCT試驗;3)干預(yù)措施試驗組含針刺且對照組不含針刺,對照組為西藥;4)無法獲取全文或數(shù)據(jù)不全。

    1.4 文獻篩選 文獻導(dǎo)入NoteExpress 3.2 軟件,由2名利益無關(guān)者獨立進行,閱讀題目、摘要、全文,按上述標(biāo)準(zhǔn)納入及排除,交叉核對,未達統(tǒng)一時協(xié)調(diào)一致,必要時邀請第三者以少數(shù)服從多數(shù)決定。

    1.5 資料提取 提取文獻的作者、發(fā)表年份、研究對象、患者例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局評價時間及隨機、分配、盲法、隱藏、數(shù)據(jù)完整性等方法學(xué)特征。

    1.6 質(zhì)量評價 分高風(fēng)險、低風(fēng)險、不清楚三級,分別評價隨機方法、分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚。

    1.7 統(tǒng)計處理 數(shù)據(jù)輸入RevMan 5.3 軟件,二分類資料采用相對危險度,連續(xù)性資料采用均數(shù)差,可信區(qū)間為95%,若P>0.05 且I2≤50 采用固定效應(yīng)模型,否則采用隨機效應(yīng)模型,P<0.05 認(rèn)為差異顯著。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻納入過程 初次檢索共獲文獻68篇,經(jīng)查重、閱讀題目及摘要、閱讀原文剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻,最終納入文獻10 篇。

    2.2 納入文獻的基本特征 納入文獻10篇、研究10項,涉及患者1 896 例(試驗組893 例、對照組1 003 例)。干預(yù)措施,治療組7 篇[4-10]為電針輔助針刺合并西藥、2 篇[11-12]為電針輔助針刺、1 篇[13]為針刺合并西藥,對照組8 篇[5-12]杜冷丁肌肉注射、1 篇[13]為吲哚美辛塞肛、1 篇[4]為苯二氮口服及阿芬太尼靜脈注射。結(jié)局指標(biāo),4 篇[4,8-9,13]用VAS 評分、2 篇[7,10]用疼痛積分、2 篇[11-12]用VAS 評分和疼痛效應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的總有效率、1 篇[5]用疼痛效應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的總有效率、1 篇[6]用VAS評分及疼痛積分。針刺取穴主要為百會、三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)等體穴及神門、內(nèi)生殖器、子宮等耳穴。

    2.3 納入研究質(zhì)量評估 10 研究均為RCT。其中,隨機,6項[6-7,9-11,13]用隨機數(shù)字表,4項[4-5,8,12]提及隨機但未描述方法;分配隱藏,2 項[4,11]用分配隱藏(含信封[4]、隨機數(shù)字[11]各1 項),1 項[5]按取卵日分配存在高風(fēng)險;盲法均未使用,無法確定是否造成偏倚;偏倚,1 項研究[6]納入例數(shù)與治療組、對照組的總例數(shù)不符且未說明原因,存在高風(fēng)險;1 項[9]未說明結(jié)局評價的時間,可能造成偏倚;1 項[8]2 組杜冷丁的用量不同,造成高風(fēng)險偏倚。具體見圖1。

    圖1 納入文獻風(fēng)險評估圖

    2.4 Meta 分析

    2.4.1 VAS 評分 有7 項研究[4,6,8-9,11-13]于術(shù)后比較針刺與西藥的作用,I2= 94%,P<0.000 01,用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果針刺組明顯低于西藥組(P<0.01,MD = -1.28,95%CI=[-2.20,-0.37])。見圖2。

    圖2 針刺與西藥干預(yù)取卵術(shù)VAS 評分比較

    2.4.2 疼痛積分 有3 項研究[6-7,10]比較針刺與西藥的作用,I2=77%,P<0.01,用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果針刺組明顯低于對照組(P<0.05,MD=-1.23,95%CI=[-2.16,-0.30])。見圖3。

    圖3 針刺與西藥干預(yù)取卵術(shù)疼痛積分比較

    2.4.3 總有效率 有3 項研究[5,11-12]比較針刺與西藥的作用,I2=94%,P<0.000 01,用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果針刺組與西藥組無顯著差異(RR=1.18,P>0.05,95%CI=[0.94,1.37])。見圖4。

    圖4 針刺與西藥干預(yù)取卵術(shù)鎮(zhèn)痛總有效率比較

    2.5 發(fā)表性偏倚分析[14]對其中7 項[4,6,8-9,11-13]以VAS評分為結(jié)局指標(biāo)的研究進行發(fā)表性偏倚分析,繪制漏斗圖如圖5,圖形不對稱,考慮存在發(fā)表性偏倚。

    圖5 針刺在取卵術(shù)中清醒鎮(zhèn)痛效果Meta 分析漏斗圖

    2.6 敏感性分析 互換模型后,VAS 評分及疼痛積分均P<0.001,2 組具有可比性且結(jié)論與前述一致;總有效率P<0.000 01,2 組具有可比性,但結(jié)論較前不一致,說明其敏感性較高,小樣本研究對其合并效應(yīng)量影響較大,Meta 分析的結(jié)果不夠穩(wěn)定。

    3 討論

    取卵術(shù)[15]屬于侵入性操作,常給患者造成中度以上疼痛,引發(fā)緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,疼痛敏感者甚至因此中斷手術(shù),影響[5]卵子質(zhì)量和體外受精-胚胎移植成功率。針刺[16]通過局部刺激,可激活組織中的感受器或神經(jīng)纖維,使神經(jīng)纖維產(chǎn)生有節(jié)奏的放電,導(dǎo)致內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,或抑制內(nèi)臟傷害性感受器激活、炎性細(xì)胞因子釋放,同時電刺激[17]可調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)蛋白基因的表達、調(diào)控信號通路等,從而緩解疼痛。且針刺通過對“神”的調(diào)養(yǎng)可平復(fù)心情,緩解緊張、焦慮等情緒[18]。本研究最終納入10 篇文獻,Meta 分析顯示針刺在清醒狀態(tài)下降低體外受精-胚胎移植取卵術(shù)疼痛的VAS評分和疼痛積分方面優(yōu)于西藥,但鎮(zhèn)痛總有效率沒有顯著差異且敏感性分析顯示Meta分析結(jié)果不夠穩(wěn)定,提示針刺對體外受精-胚胎移植取卵術(shù)清醒鎮(zhèn)痛的作用有待進一步驗證,臨床推廣應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。

    本文雖為針刺在體外受精-胚胎移植取卵術(shù)清醒鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用提供了循證依據(jù),但對照CONSORT 聲明和STRICTA 標(biāo)準(zhǔn)尚有以下局限:1)納入文獻量較少,僅有1 篇外文文獻,且研究設(shè)計和文獻報道未嚴(yán)格遵循CONSORT 聲明和STRICTA 標(biāo)準(zhǔn),均不同程度地存在偏倚風(fēng)險;2)納入文獻試驗組干預(yù)措施雖然都含有針刺,但穴位選取和操作手法不盡相同,存在較大差別,難以進行更具說服力的亞組分析,可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚;3)觀察比較的結(jié)局指標(biāo)為VAS 評分、疼痛積分、總有效率,但前兩個指標(biāo)均源自主觀感受、存在個體差異,總有效率的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵不盡一致,且結(jié)局評定的時間點存在差異,因此結(jié)果的實際可比性值得關(guān)注。

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