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    輕型新型冠狀病毒肺炎70 例中醫(yī)臨床療效回顧性分析

    2021-11-06 07:55:00袁成波陳夢(mèng)竹劉琪華
    吉林中醫(yī)藥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:疫毒癥見(jiàn)舌質(zhì)

    袁成波,王 檀,仕 麗,陳夢(mèng)竹,劉琪華

    (長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科,長(zhǎng)春 130021)

    2021 年1 月,通化市出現(xiàn)新冠肺炎疫情,此次新冠疫情的特點(diǎn)為患者年齡偏大、病情進(jìn)展快、基礎(chǔ)疾病較多,重癥病例的醫(yī)療救治面臨巨大挑戰(zhàn),輕型病例亦占有相當(dāng)一部分比例。在治療過(guò)程中,本著將治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)前移,防止輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的目的,課題組在依據(jù)國(guó)家救治指南治療基礎(chǔ)上,以中醫(yī)辨證治療為主,西醫(yī)對(duì)癥治療為輔的診療思路,對(duì)70 例輕型新型冠狀病毒肺炎分期辨治,出具個(gè)體化的診療方案,療效較好?,F(xiàn)筆者回顧分析于2021 年1 月16 日-3月3 日在通化市醫(yī)院收治的70 例輕型新型冠狀病毒肺炎的病例資料,對(duì)其流行病學(xué)特點(diǎn)、病因病機(jī)、臨床特征及中醫(yī)辨證診療效果進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 70 例輕型新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)患者均來(lái)自2021 年1 月16 日-3 月3 日通化市醫(yī)院,符合國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》關(guān)于新冠肺炎輕癥的診斷,經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)確診。70 例患者中男44 例,女26 例;平均年齡(37.78±18.03)歲;平均住院時(shí)間(26.63±16.32)d,年齡最大77 歲,最小3 歲,其中以青年患者(18 ~44 歲)28 例(40.00%)居多,其次為中年患者(45 ~59 歲)21 例,老年(60 ~歲)6 例,少年(12~18歲)6例,兒童(5~11歲)8例,幼兒(1~4歲)1 例。有基礎(chǔ)疾病者16 例,其中合并冠心病1 例,高血壓12 例,糖尿病3 例。

    1.2 流行病學(xué)特征 70 例患者中40 例(57.14%)暴露于家庭聚集病例后,5 例(7.14%)暴露于小區(qū)密切接觸確診病例,25 例(35.71%)暴露于社會(huì)公共場(chǎng)合,均為聚集性發(fā)病,流行病學(xué)明確。

    1.3 臨床癥狀特征 70 例患者中,潛伏期為3 ~18 d,發(fā)病時(shí)間(5.61±4.53)d。23 例(32.85%)患者無(wú)明顯首發(fā)癥狀,15 例(21.42%)出現(xiàn)發(fā)熱,12 例(17.14%)首發(fā)癥狀以咳嗽、咯痰為主,10例(14.28%)輕微乏力,8 例(11.42%)嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙,7 例(10.00%)患者咽干;3 例(4.28%)鼻塞流涕。病程中新發(fā)4 例患者發(fā)熱。70 例患者均無(wú)胸悶、胸痛、喘促、呼吸困難等癥狀。70 例患者均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

    1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查特征 70 例患者中血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 例輕度升高,1 例偏高;淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)10 例輕度降低,3 例升高;淋巴細(xì)胞百分比9 例輕度下降,4 例升高;中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)35 例偏低,3 例偏高;中性粒細(xì)胞百分比20 例下降;血紅蛋白均正常。生化指標(biāo)中,谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、肌鈣蛋白均正常,3 例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶偏高,4 例乳酸脫氫酶偏高,4 例肌酸激酶同工酶偏高,3 例C 反應(yīng)蛋白偏高,3 例肌紅蛋白偏高。

    1.5 影像學(xué)特征 70 例患者均行肺CT 檢查,其中55例CT無(wú)異常,5例存在纖維條索影,4例存在微小結(jié)節(jié),3 例存在小斑片狀影,2 例存在磨玻璃結(jié)節(jié)。

    1.6 中醫(yī)舌脈特征 入院首診(初期),舌質(zhì)淡紅者36 例,舌暗紅8 例,舌紅26 例;舌體正常36 例,胖大34 例,兼有齒痕15 例;舌苔薄者26 例,苔厚者44 例,其中白膩者24 例,黃膩者20 例;舌苔白(滑)36 例,黃者25 例,燥者8 例,苔少者1 例。脈象多細(xì)、滑、濡。

    2 治療方法

    參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》《長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒肺炎(NCP)防治方案(試行第五版)》,采用中醫(yī)辨證治療為主,西醫(yī)對(duì)癥治療為輔的診療思路,分期論治。

    初期:臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽干等為主。癥見(jiàn)發(fā)熱,乏力,周身酸痛,舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅,苔白或厚膩,脈濡或滑者,應(yīng)用寒濕疫方;癥見(jiàn)乏力、發(fā)熱,咳嗽,咽痛,舌質(zhì)紅,苔黃或厚膩,脈滑或細(xì)滑者,應(yīng)用清肺排毒湯。癥見(jiàn)發(fā)熱,乏力,周身酸痛,咽干,倦怠,納差,舌質(zhì)淡紅,苔白厚膩,脈濡滑或濡者,應(yīng)用濕熱蘊(yùn)肺方。癥見(jiàn)干咳,少痰,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏,舌質(zhì)淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡者,應(yīng)用寒濕阻肺方。癥見(jiàn)發(fā)熱,咳嗽痰少,或有黃痰,咽干,便秘不暢,舌質(zhì)暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃,脈滑數(shù)或弦滑者,應(yīng)用宣肺敗毒散。癥見(jiàn)發(fā)熱,面紅,咳嗽,痰黃黏少,或痰中帶血,疲乏倦怠,口干苦黏,咽干,惡心不食,大便不暢,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)者,應(yīng)用化濕敗毒方。

    中期:臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰、咽干、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等為主。癥見(jiàn)乏力,咳嗽,痰少,色黃黏稠,自汗盜汗,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)者,應(yīng)用養(yǎng)陰解毒方。癥見(jiàn)咳嗽,動(dòng)則氣短,面色暗滯,嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙,手足逆冷,舌質(zhì)淡,或暗紅,苔白(滑)者,應(yīng)用溫肺化濕方。病程中,患者若出現(xiàn)發(fā)熱,惡寒,咳嗽,胸悶,舌紅,苔薄黃,或膩,脈浮數(shù),應(yīng)用解肌清熱方。

    恢復(fù)期:臨床表現(xiàn)為輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等為主。癥見(jiàn)乏力,咳嗽,痰中帶血,汗出,肢冷,嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙,舌胖暗紅,苔厚膩或微黃而燥,脈滑數(shù),或沉滑者,應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎方。癥見(jiàn)乏力,咳嗽,痰少,心悸,少寐,神疲,手足心熱,大便干結(jié),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者,應(yīng)用養(yǎng)陰增液方。

    3 結(jié)果

    70 例輕型新冠肺炎患者無(wú)一例轉(zhuǎn)重癥,至2021年3 月3 日均已治愈出院。

    3.1 患者臨床癥狀改善情況 1)發(fā)熱:15 例首發(fā)癥狀為發(fā)熱的患者入院后1 ~7 d 熱退,4 例病程中新起發(fā)熱患者也予對(duì)癥治療后緩解。2)咳嗽:12 例咳嗽患者中8例入院后1~5 d消失,4例偶咳,10 d后好轉(zhuǎn)。3)乏力:10 例輕微乏力中6 例入院后7 ~10 d 好轉(zhuǎn),4 例14 d 好轉(zhuǎn)。4)嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙:8 例嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙患者中3 例7 ~9 d 消失,5 例20 d 后好轉(zhuǎn)。5)咽部不適:7 例咽部不適患者中4 例1 ~3 d 好轉(zhuǎn),3例7 d 消失;6)鼻塞:3 例鼻塞流涕,3 d 消失。從癥狀上看,患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽干、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等癥狀消失率較高。

    3.2 患者治療前后舌脈改善情況 患者舌苔、脈象較前好轉(zhuǎn),見(jiàn)表1。

    表1 患者治療前后舌脈改善情況 例(%)

    3.3 患者相關(guān)理化檢查情況 血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比全部恢復(fù)正常,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比僅有1 例輕度降低,較前好轉(zhuǎn),其余全部恢復(fù)正常。生化指標(biāo)中,乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶恢復(fù)正常,2 例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶偏高,較前好轉(zhuǎn)。C 反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白恢復(fù)正常。14 例肺CT 存在異?;颊叱鲈呵皬?fù)查顯示均有好轉(zhuǎn)。患者連續(xù)2 次核酸轉(zhuǎn)陰用時(shí)(間隔24 h 以上)為7 ~28 d,平均(18±6.69)d。

    4 討論

    通化市70 例輕型新冠肺炎病例中,年齡最大77 歲,最小3 歲,平均住院時(shí)間(26.63±16.32)d。此次新冠疫情輕癥患者臨床特點(diǎn)為癥狀較輕、預(yù)后較好,可能與患者年齡偏輕,基礎(chǔ)疾病少有關(guān)。本次疫情確診病例以“肺脾兩虛、寒濕偏盛”為發(fā)病內(nèi)在條件,首發(fā)癥狀不明顯?!耙叨尽保葱鹿诓《荆橹苯又虏∫蛩?,存在普遍易感。病機(jī)發(fā)展以“寒濕疫毒”郁于肺脾,臟腑氣機(jī)失調(diào)為主線(xiàn),病位在“肺脾”兩臟,后可累及他臟、他腑。臨床表現(xiàn)以低熱、咳嗽、咯痰、咽干、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙多見(jiàn)。辨治要點(diǎn)初期為“寒濕郁肺”,中期為“痰熱傷陰”,后期為“脾腎虛寒”。傳變易從熱化,隨著“疫毒”深入可出現(xiàn)“化熱、化毒、傷津、傷陰、損心、傷腎”等病理狀態(tài)。治療原則以“救護(hù)肺氣”為要,隨證治之,謹(jǐn)防傳變。[1-3]

    4.1 中醫(yī)病因分析

    4.1.1 致病因素 遵循新型冠狀病毒感染的普遍認(rèn)識(shí),新型冠狀病毒(2019-nCoV)是本病直接致病因素,中醫(yī)將其歸屬于“瘟疫”“疫病”“疫癘”等范疇,具有高傳染性及高致病性特征。本研究70 例患者中,男44 例,女26 例,平均年齡(37.78±18.03)歲,無(wú)特異性差異,表明患者群體普遍易感,傳染源為新型冠狀病毒感染患者及無(wú)癥狀感染者。

    4.1.2 外在因素 通化市發(fā)生疫情時(shí)正值我國(guó)東北冬季時(shí)節(jié),1 月份平均氣溫-22 ℃以下,冬季寒冷地域,寒邪凜盛,易耗傷機(jī)體陽(yáng)氣,致寒邪所傷部位之氣血津液凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯,故陰寒之邪傷人,陽(yáng)氣受損,失其溫煦[4]。彼時(shí)外有厲寒,衛(wèi)陽(yáng)四布以抗寒,我國(guó)北方室內(nèi)取暖,加之北方人喜飲酒、易動(dòng)的性格特點(diǎn),抗寒同時(shí),加劇陽(yáng)氣耗傷。寒邪侵襲,失其溫煦,濕邪乘虛而入,寒與濕結(jié)合,形成寒濕,若其不即病,潛藏于體內(nèi),久之成寒邪體態(tài),寒濕滯留,形成寒濕之體[5]。

    4.1.3 內(nèi)在因素 通化地區(qū)疫情爆發(fā)時(shí),寒邪當(dāng)令,由寒生濕,使“疫癘”之氣滋生[6],同時(shí)濕寒氣候在內(nèi)損傷人體陽(yáng)氣,在外感之“寒濕疫毒”,兩邪相挾寒濕內(nèi)困脾胃,使人處于“肺脾兩虛、寒濕偏盛”狀態(tài)。本次疾病因“疫毒”對(duì)寒濕狀態(tài)的偏嗜性而發(fā)病。寒傷陽(yáng)氣或寒邪阻遏肺脾腎,均可影響水液轉(zhuǎn)化,代謝不利而形成濕邪,加之東北人形體彪悍,且常嗜食肥甘厚味易蘊(yùn)生內(nèi)濕。所以,北方人群久居寒地,寒伏濕蘊(yùn),易成寒濕體態(tài)。以上均可導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰、寒邪內(nèi)生、濕邪滯留的狀態(tài)。

    4.2 中醫(yī)病機(jī)分析 寒濕疫癘之邪侵襲于肺,肺氣不足、衛(wèi)外不固,使得疫毒之邪乘虛而入,恰逢人群寒濕、虛寒狀態(tài)之虛,二虛相得,一則寒濕偏盛,寒盛陽(yáng)虛,無(wú)力抗邪外出,疫毒趁虛而入,直傷肺臟;二則寒濕傷及脾胃,肺脾因濕困而萎頓不振,不能正常通調(diào)及運(yùn)化水濕,脾胃之陽(yáng)受損,水濕運(yùn)化不利,疫毒得以依附有形之質(zhì)而難以祛除。因此,外有寒濕疫毒,內(nèi)有寒濕、虛寒之體,兼有氣化頓滯之態(tài),是本病發(fā)生的重要病因病機(jī)[7]。

    在寒濕疫癘之邪侵襲中,患者肺氣不足、衛(wèi)外不固,使得疫毒所遇機(jī)體抵抗反應(yīng)能力減弱,導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng)。寒濕疫毒侵犯,肺氣不足,衛(wèi)外不固,正邪交爭(zhēng),肺氣郁閉,故見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽;寒濕困著脾胃,升降出入不遂,運(yùn)化不及,則嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙、納差等;隨疫毒深入和氣機(jī)郁閉加重,病勢(shì)可向化熱、化毒、傷津、傷陰、損心、傷腎方面?zhèn)髯儭Q芯堪l(fā)現(xiàn)70 例患者中血清激酶偏高,考慮與病毒損傷心肌相關(guān),故應(yīng)重視保護(hù)心臟。

    4.3 中醫(yī)辨治特點(diǎn)

    4.3.1 肺氣不足,病勢(shì)纏綿為本病的根本特點(diǎn) 絕大多數(shù)患者雖無(wú)明顯臨床癥狀,但病毒可不同程度損傷免疫功能,導(dǎo)致機(jī)體功能的下降。患者肺部CT 多無(wú)異?;虿≡钶p淺,但臨床治療仍需謹(jǐn)慎。此外,患者連續(xù)兩次核酸轉(zhuǎn)陰用時(shí)(間隔24 h 以上)5 ~27 d,平均(16±7.19)d,其整體病程較長(zhǎng),病勢(shì)纏綿,此皆與患者肺氣不足,衛(wèi)外失利有關(guān)。

    4.3.2 “散寒濕,溫脾腎”貫穿疾病的始終 疫癘之氣侵犯于肺,由口鼻、衛(wèi)表而入,肺不耐外邪及時(shí)行疫毒,寒者傷肺,濕者礙脾,寒濕之性均屬陰邪,故以“溫”藥散寒,開(kāi)肺氣之宣肅;以“溫”藥化濕,助水道暢通。疾病后期、恢復(fù)期,脾胃虧虛,累及于腎,腎陽(yáng)虧虛,故應(yīng)注重“脾”“腎”兩臟,溫陽(yáng)化氣,溫補(bǔ)脾腎,固本培元,以資源泉[8]??紤]患者素體脾腎陽(yáng)虛,或病情久治不愈累及脾腎,隨著病情的遷延,疫毒因無(wú)所制而變本加厲,化火成毒,吞噬正氣,重耗脾腎之陽(yáng),動(dòng)搖生命根本,因陽(yáng)虛之重,疫毒雖化火毒,僅能出現(xiàn)疫毒內(nèi)陷的陰證,寒、濕、痰、瘀等濁氣痹阻肺絡(luò)難除??v觀患者舌苔、脈象變化,舌苔以白(滑),脈象以弦、滑為主,提示“寒濕疫毒”始終存在,治療重在“散寒濕,溫脾腎”。

    4.3.3 恢復(fù)期以“顧護(hù)心陰,保腎氣”為主 研究發(fā)現(xiàn),患者舌質(zhì)始終以“紅”為主,舌苔由“白、厚膩”逐漸轉(zhuǎn)為“黃苔或少苔”。“舌為心之苗”,舌質(zhì)紅是提示疾病向愈或易從熱化。隨疫毒深入和氣機(jī)郁閉加重,病勢(shì)可向化熱、化毒、傷津、傷陰、損心、傷腎方面?zhèn)髯僛9];如若平素體弱,毒挾寒濕,化火成毒,逆?zhèn)餍陌?,可?dǎo)致心氣虧虛,火毒傷陰,心陰亦出現(xiàn)虧耗,心陰耗傷必然導(dǎo)致腎氣虧耗,所以恢復(fù)期應(yīng)注重“顧護(hù)心陰,保腎氣”。

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