食管癌化療后中醫(yī)證候分型及辨證要點的研究*

鄭玉玲，張亞玲，宋學(xué)坤，陳建設(shè)，馬純政

[1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，河南 鄭州 450002]

食管癌(Esophageal Cancer，EC)是指食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，臨床主要表現(xiàn)為食物下咽哽噎感、胸骨后疼痛，并成進行性加重。2018年全球癌癥統(tǒng)計顯示食管癌發(fā)病率排名第七，總病死率排名第六[1]。食管癌發(fā)病中男性多于女性，發(fā)病率比(男∶女)為4∶5[2]。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，根據(jù)2019年1月國家癌癥中心發(fā)布的中國惡性腫瘤分析報告[3]顯示:其發(fā)病率和病死率分別居于第六位和第四位，超過90%食管癌為食管鱗癌，且各地區(qū)食管鱗癌發(fā)病率差異較大，河南發(fā)病風(fēng)險以林州市為最高[4-5]。早期手術(shù)是治療食管癌的最佳選擇，但由于許多食管癌患者確診時已處于晚期，錯過手術(shù)時機，所以其他療法如放療、化療、免疫治療等便成為重要治療方案。食管癌在放療、化療時容易產(chǎn)生耐受，且常伴有消化系統(tǒng)、肝腎功能等一系列毒副作用[6]，治療后易出現(xiàn)諸多變證。針對食管癌化療后的證候，目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型。中醫(yī)學(xué)認為，化療屬“藥毒”，化療藥物直接進入血液后，在治療腫瘤的同時，也直接損傷五臟六腑，導(dǎo)致臟腑失調(diào)、正氣損傷。此外，由于臨床化療藥物品種不同、患者體質(zhì)差異，臨床化療后會出現(xiàn)變證，需要對食管癌化療后的證候重新進行中醫(yī)辨證分型。鄭玉玲教授課題組在對文獻[7-10]進行充分檢索的基礎(chǔ)上結(jié)合長期臨床觀察及對食管癌病因病機的深入研究，提出食管癌化療后中醫(yī)證候分型及其辨證要點的假說，采用德爾菲法研究方法進行該假說驗證，通過課題組自主創(chuàng)新的電子專家問卷表，進行了食管癌中醫(yī)證候規(guī)律研究第一輪專家問卷調(diào)查，并以此為依據(jù)進行了臨床調(diào)查研究。本次研究綜合上述結(jié)果并結(jié)合臨床實際對專家問卷修訂完善，進行了全國62位臨床一線中醫(yī)腫瘤專家的第二輪問卷調(diào)查及專家論證，總結(jié)食管癌化療后中醫(yī)證候類型及辨證要點，歸納食管癌化療后的證候分型，填補了對食管癌化療后證候規(guī)律研究的空白，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師進行食管癌準確辨證治療具有重要意義。

1 調(diào)查對象

課題組于2020年4月3日—4月23日基于德爾菲法，考慮地域因素，遴選來自北京、廣州、天津、山西、河北、成都、新疆、重慶、福建、江蘇、安徽、甘肅、四川、廣東、山東、湖北、寧夏、河南等18個省共62位從事臨床腫瘤一線工作的副高及以上專業(yè)職稱的專家參加問卷調(diào)查。這些專家在腫瘤疾病領(lǐng)域或中醫(yī)診斷領(lǐng)域從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作至少8年以上。

2 資料與方法

2.1 問卷內(nèi)容

①第一輪專家問卷主要包括兩部分內(nèi)容，即食管癌化療后中醫(yī)證候類型和每一證型的辨證要點、權(quán)重判斷；②將第一輪的統(tǒng)計分析結(jié)果與部分專家意見結(jié)合起來形成第二輪專家問卷表；③兩輪問卷表均在每部分內(nèi)容后請專家用文字列出具體補充或修改意見。

2.2 指標賦值依據(jù)

在調(diào)查表中，各個指標重要性或表現(xiàn)程度進行3～0分賦值： 最常見(3分)、常見(2分)、少見(1分)、未見過(0分)。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

由數(shù)據(jù)管理員對電子問卷進行數(shù)據(jù)導(dǎo)入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件對所收集資料進行數(shù)據(jù)審核和整理，建立數(shù)據(jù)庫。采用均數(shù)、變異系數(shù)、等級和、不重要百分比的統(tǒng)計描述。

3.1 專家積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)即調(diào)查表的回收率和每個問題的應(yīng)答率，用以說明專家對本研究的關(guān)注、了解程度。

3.2 專家意見集中程度

3.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

4 結(jié) 果

4.1 專家基本情況

本研究遴選62位從事臨床腫瘤一線工作的副高及以上專業(yè)職稱的專家參加，兩輪問卷調(diào)研分別回收專家咨詢問卷62份，即62名專家參與問卷的回答。其中男46名，女16名；45名為碩士研究生導(dǎo)師，17名為博士研究生導(dǎo)師；除1人大專學(xué)歷外，其余均為本科及以上學(xué)歷，其中本科學(xué)歷者18名，碩士學(xué)歷者12名，博士學(xué)歷者25名，博士后6人；職稱均為副教授或副主任醫(yī)師及以上，其中教授或主任醫(yī)師職稱者44名，副教授或副主任醫(yī)師職稱者18名；全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人導(dǎo)師6名，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人10名，全國優(yōu)秀臨床優(yōu)秀人才4名，其他的42名；中醫(yī)學(xué)專業(yè)23名，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)39名；任職學(xué)會等級中一級學(xué)會16名，二級學(xué)會37名，專業(yè)組學(xué)會9名(專業(yè)學(xué)組任職主任2名，副主任4名，委員3名)；學(xué)會任職職位中學(xué)會會長7名，副會長15名，常委27名，委員4名；在腫瘤疾病領(lǐng)域臨床工作年限最短者8年，最長者46年，平均(26.87±8.80)年。

4.2 專家的積極系數(shù)

在全國范圍內(nèi)選出62名腫瘤臨床或診斷領(lǐng)域?qū)＜遥枯啺l(fā)出62份，回收62份，問卷調(diào)查表回收率均為100%，均為有效問卷，專家積極系數(shù)為100%。其中第一輪有5名(8.06%)專家提出意見，提示專家的積極程度高，反饋性良好。

4.3 食管癌化療后中醫(yī)證候分型

根據(jù)前期研究，鄭玉玲教授課題組提出食管癌化療后臨床常見的中醫(yī)證候分型分別為：①肝脾不和、胃氣上逆證；②脾腎陽虛、胃失和降證；③氣血虧虛、脾胃虛弱證；④肝腎陰虛、虛熱擾心證。專家意見一致(CV<25%)，各證候類型的得分為每個證型中的所有辨證要點評分的總和。兩輪專家調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 食管癌化療后中醫(yī)證候分型情況

4.4 食管癌化療后的證候特征及辨證要點分析

根據(jù)前期文獻挖掘與臨床病例回顧性分析的結(jié)果，鄭玉玲教授課題組提出食管癌化療后各證候的辨證要點(主要癥狀)條目，采用均數(shù)、等級和、不重要百分比、變異系數(shù)，評價專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度。各證型調(diào)查結(jié)果如下。

4.4.1 肝脾不和、胃氣上逆證

兩輪調(diào)查中，肝脾不和、胃氣上逆證的癥狀條目按均值排序，代表性由強到弱，依次是食欲不振、胃脘飽脹、惡心嘔吐(食欲不振)、面色晦暗、舌淡紅、心煩急躁(舌淡紅)。括號中條目為第2輪調(diào)查較第1輪排序不同的癥狀，其中CV最低的條目為食欲不振、胃脘飽脹，分別為 21.28%、20.02%。見表2。

表2 肝脾不和、胃氣上逆證辨證要點分析

4.4.2 脾腎陽虛、胃失和降證

表3 脾腎陽虛、胃失和降證辨證要點分析

4.4.3 氣血虧虛、脾胃虛弱證

兩輪調(diào)查中，氣血虧虛、脾胃虛弱證的癥狀條目按均值排序，代表性由強到弱，依次是面色萎黃不澤、神疲乏力、氣短懶言、食欲不振。其中兩輪CV最低的條目均為面色萎黃不澤，分別為16.09%、18.20%。見表4。

表4 氣血虧虛、脾胃虛弱證辨證要點分析

4.4.4 肝腎陰虛、虛熱擾心證

兩輪調(diào)查中，肝腎陰虛、虛熱擾心證的癥狀條目按均值排序，代表性由強到弱，依次是口干咽燥、舌質(zhì)紅、心煩失眠、神疲乏力。其中CV最低的條目為心煩失眠、口干咽燥，分別為21.83%、21.20%。見表5。

表5 肝腎陰虛、虛熱擾心證辨證要點分析

4.5 專家會議論證

將前兩輪統(tǒng)計結(jié)果匯總后由15位權(quán)威專家對共識初稿提出具體修改及補充意見，為專家論證會奠定基礎(chǔ)。與會專家針對食管癌化療后中醫(yī)證候分型及其辨證要點進行了充分的交流與研討，對兩輪Delphi法調(diào)查結(jié)果進行了總結(jié)與修訂，最終達成統(tǒng)一結(jié)論，確定了食管癌化療后中醫(yī)證候分型及其辨證要點。見表6。

表6 食管癌化療后中醫(yī)證候及癥狀表

5 討 論

目前,已有的食管癌臨床證候分型不適合其化療后的證候分類，現(xiàn)有文獻及相關(guān)研究均是基于理論及臨床經(jīng)驗對單純食管癌疾病或是固定化療方案后的證候研究，但對食管癌化療后出現(xiàn)的證候分型尚無統(tǒng)一標準，使臨床上食管癌化療后中醫(yī)證型的辨證缺乏較為統(tǒng)一的證候標準，不利于食管癌經(jīng)化療干預(yù)后規(guī)范化辨證論治體系以及臨床路徑的建立。因此，鄭玉玲教授結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論研究及長期的臨床觀察，在首次提出食管癌雙病位學(xué)術(shù)觀點的基礎(chǔ)上，再次提出食管癌化療后中醫(yī)辨證分型：肝脾不和、胃氣上逆證，脾腎陽虛、胃失和降證，氣血虧虛、脾胃虛弱證，肝腎陰虛、虛熱擾心證，以及各證型的辨證要點，并基于Delphi法研究進行假說理論驗證。Delphi法研究(即專家咨詢)對中醫(yī)證候的標準化及規(guī)范化研究具有重要的現(xiàn)實意義，至今中醫(yī)學(xué)在某種意義上仍屬于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的范疇，因此其實質(zhì)必須集中在同行專家身上，如何用適當(dāng)?shù)姆椒偨Y(jié)專家群體中的學(xué)術(shù)觀點，也是中醫(yī)辨證標準研究的重要組成部分?；谥嗅t(yī)實踐的專家問卷調(diào)查是總結(jié)專家意見的實用、高效、科學(xué)的方法，可以充分發(fā)揮專家的集體效應(yīng)。本次研究針對鄭玉玲教授課題組提出的假說進行驗證，研究結(jié)果說明了她提出的食管癌在化療后中醫(yī)辨證分型及辨證要點在同行專家中形成基本一致意見。

鄭玉玲教授課題組在理論研究基礎(chǔ)上結(jié)合長期臨床觀察，歸納出食管癌化療后中醫(yī)證候分型及辨證要點條目。結(jié)合地域、單位、職稱、工作年限等多種因素，在全國范圍內(nèi)遴選62位專家進行問卷調(diào)查，兩輪調(diào)查的專家積極系數(shù)為100%，提示專家積極度高并可及時反饋研究意見。所選專家69%為碩士及以上學(xué)歷，正高級職稱為71%，專家權(quán)威性較高，對本研究指導(dǎo)意義較強，問卷咨詢結(jié)果可信度高。

基于Delphi法研究，通過兩輪專家問卷調(diào)查與專家會議論證，綜合各位專家意見，總結(jié)出食管癌化療后中醫(yī)證候分型及其辨證要點，為后期的大樣本臨床流調(diào)與食管癌化療后中醫(yī)證候量表奠定基礎(chǔ)，為中醫(yī)辨證治療提供參考。Delphi法雖然可充分發(fā)揮專家的集體效應(yīng)，在定性分析的基礎(chǔ)上以評分的方式做出定量評估，對于中醫(yī)證候量化診斷具有重要作用；但該方法畢竟是一種基于專家主觀觀點進行研究的方式，存在對專家做出的評價缺乏嚴格考證等不足。因此，本次專家問卷調(diào)查的結(jié)果需結(jié)合臨床現(xiàn)場調(diào)查研究，進一步臨床驗證、考核、完善，以期得出符合臨床實際的食管癌化療后中醫(yī)證候分型及辨證要點，為提高臨床診療水平提供指導(dǎo)。