羥考酮單次靜脈注射對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

龐志紅，金 恒，張 玉，郭宏志

(南陽市第一人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，南陽 473000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是利用腹腔鏡剝離并取出膽囊的微創(chuàng)手術(shù)[1]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LC組織損傷小、切口預(yù)后好、鮮有免疫不良反應(yīng)，因此患者滿意度較高。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的提高，LC在臨床上應(yīng)用日益廣泛，但術(shù)后急性期患者仍會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛[2-3]。全麻患者在蘇醒期仍要忍受創(chuàng)口處疼痛和拔管等刺激，進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，如血壓、心率升高等[4-5]。應(yīng)激反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和患者依從性，進(jìn)而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥(如肺部感染)，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，好的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)提高LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減輕麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)和改善并發(fā)癥有重要意義[6]。有相關(guān)研究顯示[7]，患者行LC切皮前應(yīng)用阿片類藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。羥考酮是半合成阿片受體激動(dòng)劑，除了可以激動(dòng)μ阿片受體，同時(shí)還可以激動(dòng)κ受體，作用于平滑肌及神經(jīng)系統(tǒng)[8]。激動(dòng)μ阿片受體可緩解內(nèi)臟疼痛，因此羥考酮較單純?chǔ)淌荏w選擇性激動(dòng)劑具有更好的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果，且定位明確[9]。羥考酮臨床效果有關(guān)研究大多單一針對(duì)鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)或不良反應(yīng)，鮮少有研究全面評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥。本研究旨在探討羥考酮單次靜脈注射對(duì)行LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2020年4月在本院就診的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者112例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組56例。觀察組：男性32例，女性24例；年齡39～65歲，平均年齡(52.62±7.83)歲；體重42～84 kg，平均體重(64.56±8.73) kg；ASAⅠ級(jí)29例、ASAⅡ級(jí)27例；膽囊結(jié)石患者29例，伴膽囊息肉者18例。對(duì)照組：男性33例，女性23例；年齡42～64歲，平均年齡(53.11±5.63)歲；體重42～84 kg，平均體重(66.15±7.84) kg；ASAⅠ級(jí) 34例、ASAⅡ級(jí)22例；膽囊結(jié)石患者31例，伴膽囊息肉者16例；兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究患者均知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：LLSH17011)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)對(duì)病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，ASA等級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[10]。② 診斷明確且需要行LC者。③ 體重指數(shù)<28.0 kg/m2者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在凝血功能障礙者。② 存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。③ 近半年有鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛類藥用藥史者。④ 既往有相關(guān)藥物過敏史者。

1.2 治療方法

兩組患者麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)方法、麻醉維持方法一致。① 麻醉方法：兩組患者在術(shù)前禁食和禁水8 h，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射注射用苯巴比妥鈉(福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057384，規(guī)格0.1 g)100 mg和硫酸阿托品注射液(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格 1 ml∶0.5 mg)0.5 mg，隨即面罩吸氧，開放一側(cè)上肢靜脈通道，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)術(shù)中患者的血壓水平、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)和維持用藥選擇參照有關(guān)研究并結(jié)合臨床[11]。② 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg，30～60 s內(nèi)注射完畢，總使用量不超過0.1 g/d；枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2 ml∶100 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]0.5 μg/kg；羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格5 ml∶25 mg)0.2 mg/kg。③ 麻醉維持：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格20 ml∶0.2 g)3 μg/ml；注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg(按C20H28N2O5計(jì))]25 μg/ml，術(shù)畢停用一切麻醉藥物。

麻醉誘導(dǎo)后施以氣管插管間歇給予患者正壓性機(jī)械通氣，用藥劑量參考相關(guān)研究[12]。觀察組：手術(shù)開始前15 min靜脈注射鹽酸羥考酮注射液(NAPP Pharmaceuticals Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130142,J20180002，規(guī)格1 ml∶10 mg)0.1 mg/kg，根據(jù)患者個(gè)體差異適當(dāng)增減用量。對(duì)照組：靜脈注射相同劑量的生理鹽水。切皮后行LC，首先置入腹腔鏡、建立CO2氣腹，然后探查腹腔、分離鉗解剖膽囊三角并取出膽囊，放出CO2，消除氣腹同時(shí)拔除穿刺套管縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1疼痛等級(jí)評(píng)定量表評(píng)分(visual analog scale,VAS)

記錄兩組術(shù)后2、6和12 h的VAS評(píng)分。VAS得分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。① 0分：無痛。② 3分及以下：輕微疼痛，能忍受。③ 4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受。④ 7～10分：強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠[13]。

1.3.2Ramsay鎮(zhèn)靜量表評(píng)分(Ramsay sedation scale，RSS)

記錄兩組術(shù)后2、6和12 h的RSS評(píng)分。RSS評(píng)分范圍為1～6分[14]：① 1分：焦慮、煩躁、躁動(dòng)。② 2分：安靜、有定向力、合作。③ 3分：只對(duì)指令作出反應(yīng)。④ 4分：睡眠狀態(tài)但對(duì)刺激反應(yīng)較為敏感。⑤ 5分：睡眠狀態(tài)且對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍。⑥ 6分：睡眠狀態(tài)不能喚醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為過度鎮(zhèn)靜。

1.3.3血流動(dòng)力學(xué)變化情況

連續(xù)監(jiān)測(cè)患者全麻后拔管期間的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastole blood pressure，DBP)和心率變化，記錄麻醉前、拔管時(shí)、拔管5 min的SBP、DBP和心率。

1.3.4應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

通過采集患者麻醉前、拔管時(shí)、拔管 5 min 的靜脈血，3000 r/min離心8 min后收集上層血清。通過全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)法[iTube3000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(艾德康生物科技有限公司)、試劑盒(北京北免東雅生物技術(shù)研究所)]測(cè)定患者3個(gè)時(shí)期血清中皮質(zhì)醇(cortisol，COR)和去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平。

1.3.5不良反應(yīng)發(fā)生情況

記錄患者術(shù)后3天出現(xiàn)肺部感染、腹脹、嗜睡、呼吸抑制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后2、6和12 h VAS和RSS評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組在2、6和12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，且在2、6和12 h的RSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)后2、6和12 h VAS和RSS評(píng)分比較 分

2.2 干預(yù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者在麻醉前的SBP、DBP、心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組患者在拔管時(shí)的SBP、DBP、心率較麻醉前升高(P<0.05)，拔管5 min的SBP、DBP、心率與麻醉前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；對(duì)照組在拔管時(shí)、拔管5 min的SBP、DBP、心率較麻醉前升高(P<0.05)；觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min的SBP、DBP、心率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后COR和NE比較

兩組患者麻醉前的COR和NE比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；拔管時(shí)、拔管5 min的COR和NE較麻醉前升高(P<0.05)；觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min的COR和NE低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后COR和NE比較

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者在腹脹、嗜睡和呼吸抑制的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 n=56，n(%)

3 討論

LC屬微創(chuàng)手術(shù)，多用于治療膽囊疾病尤其是良性疾病，恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少[15]。盡管LC治療患者術(shù)后恢復(fù)較好，但患者在術(shù)后麻醉蘇醒期依舊會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈創(chuàng)口處疼痛，同時(shí)受到拔管等刺激，進(jìn)而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化和應(yīng)激反應(yīng)，如血壓、心率、COR、NE升高[16-17]。鎮(zhèn)痛效果不佳會(huì)使患者依從性降低，不利于后續(xù)管理，可能會(huì)增加一系列并發(fā)癥的發(fā)生率，如腹脹、肺部感染、呼吸抑制[18]。由此可見，鎮(zhèn)痛藥物的選擇對(duì)改善LC術(shù)后痛感、緩解蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)、控制并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。有相關(guān)研究提示[9]，羥考酮可選擇性激動(dòng)μ和κ受體，可有效緩解內(nèi)臟痛，抑制術(shù)后主要疼痛。羥考酮靜脈注射吸收率高且起效快，但國(guó)內(nèi)有關(guān)羥考酮靜脈注射應(yīng)用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥全面評(píng)價(jià)的研究較少，故本研究通過觀察羥考酮單次靜脈注射，對(duì)行LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)其整體作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后2、6和12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，RSS評(píng)分高于對(duì)照組，提示羥考酮靜脈注射對(duì)行LC患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好，這與楊獻(xiàn)軍等[19]的研究結(jié)果一致，可能原因是羥考酮可選擇性激動(dòng)μ和κ受體，可直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥鎮(zhèn)痛效果更明顯；拔管時(shí)兩組患者SBP、DBP、心率高于麻醉前，但拔管5 min后觀察組SBP、DBP、心率與麻醉前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min后的SBP、DBP、心率低于對(duì)照組，這與陶嘉斌等[20]的結(jié)果一致。SBP、DBP、心率可以反映患者血管緊張狀態(tài)，側(cè)面反映術(shù)后刺激的大小，結(jié)果提示拔管時(shí)患者所受刺激較大，但羥考酮靜脈注射后可明顯減少應(yīng)激反應(yīng)，并在拔管5 min后就可恢復(fù)至麻醉前水平，說明羥考酮靜脈注射對(duì)降低應(yīng)激反應(yīng)效果較好；觀察組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，說明羥考酮可有效減少術(shù)后肺部感染和額外鎮(zhèn)痛藥的使用，這與胡建等[12]的結(jié)果一致，可能原因是羥考酮可有效降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量，進(jìn)而抑制炎癥因子合成與釋放，減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[21]；兩組患者在拔管時(shí)、拔管5 min后的COR和NE高于麻醉前，但觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min的COR和NE低于對(duì)照組，這與姜本大[11]的研究結(jié)果一致。行LC患者蘇醒期因?yàn)樘弁?、機(jī)械性刺激如拔管會(huì)促使交感神經(jīng)興奮，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，使COR和NE水平升高，研究結(jié)果提示羥考酮靜脈注射可有效降低應(yīng)激反應(yīng)，可能原因是阿片類藥物可有效抑制5-羥色胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少刺激信號(hào)的傳遞進(jìn)而減輕應(yīng)激[22]。

綜上所述，羥考酮單次靜脈注射可改善行LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、降低麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)、減少肺部感染等不良反應(yīng)的發(fā)生，效果較好。