跨理論模型的健康教育對支氣管哮喘患者健康管理行為及健康信念的影響

陳艷

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，具有可逆性氣流受限的特點(diǎn)，患有支氣管哮喘的患者常伴有胸悶、咳嗽、反復(fù)喘息發(fā)作等臨床癥狀，對患者的身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。服用糖皮質(zhì)激素類藥物是目前治療哮喘常用的治療方法，但長時間服藥容易導(dǎo)致患者治療依從性下降，影響治療效果[2]?；颊邠碛休^高水平的健康信念是確?；颊咭?guī)范服用糖皮質(zhì)激素的前提，同時高水平的健康管理行為可有效預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)[3]。在哮喘患者不同治療階段給予其針對性健康指導(dǎo)可提高患者健康信念及健康管理行為，從而有助于患者控制病情，改善患者預(yù)后。跨理論模型（TTM）是指通過一定轉(zhuǎn)化措施對個體所在階段轉(zhuǎn)化為保持階段，從而形成一個全面研究個體行為改變的模型，模型包括修正問題行為和養(yǎng)成良好行為兩個層面[4]。既往研究表明[5-6]，基于TTM理論下的健康教育能有效激發(fā)心腦血管疾病患者改變不良行為動機(jī)，從而促使患者建立健康的行為，但關(guān)于TTM理論下的健康教育應(yīng)用在哮喘患者健康管理中的研究較少。本研究探討TTM理論下的健康教育對哮喘患者健康行為及健康信念的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇 2019年8月—2020年8月醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的哮喘患者106例為研究對象。納入條件：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分學(xué)會對支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者為當(dāng)?shù)爻ｑv人口，能接受穩(wěn)定的隨訪；患者具備良好的理解及溝通能力。排除條件：存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或合并阿爾茨海默?。话橛袊?yán)重軀體功能損傷；合并其他呼吸道疾病，如肺部惡性腫瘤、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等；合并嚴(yán)重臟器功能不全，如腎衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭等。按組間基本特征匹配原則將患者分為觀察組和對照組，每組53例，觀察組：男27例，女26例；年齡22～65歲，平均45.12±3.48歲；病程2～8年，平均4.85±1.45年；學(xué)歷：小學(xué)6例，初中14例，高中16例，大?；蛞陨?7例。對照組：男26例，女27例；年齡22～68歲，平均45.38±3.62歲；病程2～9年，平均4.95±1.42年；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中12例，高中18例，大專或以上15例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔Ρ敬窝芯恐椴⒃敢馀浜?，研究方案獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)性健康指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士對支氣管哮喘患者普及健康教育（包括疾病誘因、病因、飲食指導(dǎo)、發(fā)病機(jī)制和用藥指導(dǎo)等），健康宣教方式以答疑解惑、口頭指導(dǎo)、及發(fā)放健康教育宣傳資料等方式進(jìn)行干預(yù)?；颊咝柙诔鲈汉竺吭逻M(jìn)行1次門診復(fù)查，可隨時打電話咨詢有關(guān)問題，或前往醫(yī)院就診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康指導(dǎo)基礎(chǔ)上實(shí)施TTM理論下的健康教育，具體措施如下：

（1）組建健康教育干預(yù)團(tuán)隊(duì)：干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員包括呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師2名、研究生實(shí)習(xí)生2名。主治醫(yī)師系統(tǒng)了解患者的病情，給予患者治療上的指導(dǎo)及建議，并根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。護(hù)士長在團(tuán)隊(duì)起到協(xié)調(diào)管理的作用，既負(fù)責(zé)促進(jìn)醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)合作，又負(fù)責(zé)對主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士的工作監(jiān)督。主管護(hù)師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行健康宣教，通過與患者交談，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥及做好疾病管理工作，患者出院后對其進(jìn)行跟蹤隨訪，如實(shí)將患者健康狀況匯報(bào)至主治醫(yī)師，參與計(jì)劃的制定，及時評價患者的治療效果。由2名研究生對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及核對，并對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行討論和分析，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)資料需在分析后及時反饋給上級醫(yī)護(hù)人員。由課題小組統(tǒng)一對團(tuán)隊(duì)相關(guān)成員進(jìn)行關(guān)于TTM干預(yù)方案的培訓(xùn)。

（2）TTM下的健康教育方案的制訂：根據(jù)TTM理論，可將個體行為發(fā)生轉(zhuǎn)變分為5個階段：①前意向階段。是6個月內(nèi)行為主體沒有實(shí)施改變行為的打算；②意向階段。是指6個月內(nèi)行為主體有實(shí)施改變行為的打算，但未有詳細(xì)規(guī)劃；③準(zhǔn)備階段。在接下來的1個月內(nèi)行為主體打算實(shí)施改變行為并為改變做好充分的準(zhǔn)備；④行動階段。行為主體已投入到行為改變中，但時間少于6個月；⑤維持階段。行為改變已發(fā)生并超過6個月，且行為具有一定的穩(wěn)定性。個體做出行為改變的歷程對應(yīng)上述各個階段，突出顯示患者容易在第4階段和第5階段遇到難題。健康教育者對咨詢問題抱以更開放的態(tài)度并對患者的傾訴及時做出反應(yīng)，積極與患者討論和分析遇到的難題，提高患者表達(dá)內(nèi)心矛盾的主動性，引導(dǎo)患者思考并解決問題，由患者自行對行為改變的必要性做出判斷，并引導(dǎo)患者對行為改變做出明確的規(guī)劃。因此本研究設(shè)計(jì)了5次健康教育干預(yù)措施，對應(yīng)跨理論模型中5個階段的變化歷程，對患者進(jìn)行健康教育干預(yù)，在出院后患者除因自身原因只能通過電話訪談外，需在電話隨訪預(yù)約后對患者進(jìn)行面對面訪談干預(yù)，訪談時間控制在20～30 min。

（3）基于TTM理論下的健康教育干預(yù)措施： ①第1次訪談。首次訪談在術(shù)后第10天進(jìn)行，由主管護(hù)師受專業(yè)培訓(xùn)后對患者進(jìn)行“一對一”面授訪談。首次訪談以獲得患者信賴、與患者之間形成和諧關(guān)系為主要目的；并使處于前意向和意向階段的無行為改變患者產(chǎn)生改變自身行為的想法，提醒患者及家屬健康生活、嚴(yán)格規(guī)范用藥、預(yù)防并發(fā)癥、控制疾病的進(jìn)展。②第2次訪談。在準(zhǔn)備階段（出院時）通過哮喘健康管理行為量表、健康信念量表進(jìn)行日?；顒庸δ軤顟B(tài)的基線評定，同時將患者疾病資料進(jìn)行歸檔；根據(jù)對患者行為轉(zhuǎn)變的評定結(jié)果進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，讓患者堅(jiān)定地保持健康生活和正確運(yùn)動的狀態(tài)。③第3～5次訪談。以電話隨訪的方式分別在患者出院后的1個月、3個月和6個月內(nèi)進(jìn)行，患者在這段時間內(nèi)處于行動和維持階段，通過注冊微信公眾號及創(chuàng)建醫(yī)護(hù)患三方的QQ群，加強(qiáng)哮喘知識宣傳力度，醫(yī)護(hù)人員在微信和QQ平臺上及時對患者的問題進(jìn)行解答，告知患者在規(guī)定的時間內(nèi)隨訪，同時預(yù)約訪談時間及答疑解惑，避免患者接觸不良行為，增強(qiáng)患者健康生活和運(yùn)動的積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后健康管理行為、健康信念、哮喘癥狀控制情況及生活質(zhì)量。

（1）健康管理行為：應(yīng)用宋雪嫻等[7]編制的“哮喘患者健康管理行為調(diào)查問卷”進(jìn)行評價，量表包括避免哮喘誘因（16條目）、遵醫(yī)用藥（7條目）、臨床癥狀識別及管理（4條目）、病情監(jiān)測（4條目）、按時就診（3條目），合計(jì)34個條目，每個條目根據(jù)發(fā)生頻次依次記為0～4分，總評分為各維度評分之和（0～136分），總評分越高提示患者健康管理行為水平越高。

（2）健康信念：采用健康信念量表[8]進(jìn)行評價，量表包括感到有資源利用（14條目）、感到有威脅（11條目）、個人健康信念（10條目）、感到有實(shí)施能力（7條目）、感到有控制力（6條目），合計(jì)48條目，每個條目采用Likert 5級評分，總評分48～240分，分值越高表示患者健康信念水平越高。

（3）哮喘癥狀控制:用哮喘控制測試（ACT）[9]進(jìn)行評估，包括呼吸困難、使用藥物控制、自我哮喘控制評估、發(fā)作影響睡眠、哮喘對生活限制共5個條目，每個條目評分0～5分，合計(jì)0～25分，分值越高提示患者哮喘控制越好。

（4）生活質(zhì)量：采用哮喘生活質(zhì)量評估表（AQLQ）[10]進(jìn)行評價，包括對自我健康關(guān)心（3條目）、對刺激源反應(yīng)（5條目）、心理狀態(tài)（7條目）、哮喘癥狀控制（8條目）、日常生活受限（12條目），合計(jì)35個條目，每個條目賦值1～5分，總評分35～165分，分值越高提示哮喘患者生活質(zhì)量越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.853，提示量表信度良好?；颊呷朐航M及干預(yù)6個月后由同一組護(hù)士在患者門診隨訪時進(jìn)行調(diào)查，患者如實(shí)填寫后回收問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者健康管理行為評分比較

干預(yù)前，兩組患者健康管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組健康管理行為總評分及各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康管理行為評分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康信念評分比較

干預(yù)前，兩組患者健康管理信念評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組健康信念總評分及各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后健康信念評分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后ACT總評分及相關(guān)維度評分比較

干預(yù)前，兩組ACT總評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后觀察組ACT總評分及相關(guān)維度均高低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ACT總評分及相關(guān)維度評分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后AQLQ評分比較

干預(yù)前，兩組AQLQ評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后，觀察組AQLQ總評分及各維度評分均較對照組顯著提高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后AQLQ評分比較（分）

3 討論

3.1 TTM下的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行為

哮喘發(fā)作嚴(yán)重影響患者日常生活及身心健康，長期規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及做好日常生活管理能有效控制患者病情，但這需要患者擁有良好的健康管理行為[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組健康管理行為總評分及各維度評分較對照組顯著提高（P＜0.05），表明TTM下的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行為，研究結(jié)果與陳超逸等[12]對高血壓腦出血患者實(shí)施TTM下健康教育的獲得結(jié)果一致?？紤]可能由于TTM下的健康教育以患者的角度為患者提供幫助，醫(yī)護(hù)人員將疾病知識宣教及健康護(hù)理技能指導(dǎo)融入與患者的交流互動中，讓患者深入了解健康行為管理內(nèi)容及重要性，明確患者在疾病管理過程中的需求和顧慮，耐心解答患者提出的問題，針對患者不同階段的康復(fù)情況，為患者提供個性化康復(fù)指導(dǎo)，從而促使患者建立良好的健康管理行為[13-14]。

3.2 TTM下的健康教育可提高哮喘患者健康信念

健康信念是指患者利用所擁有的技能去維持自身健康的信心，健康信念水平高低將直接影響患者治療態(tài)度及積極性[15]。本研究對哮喘患者實(shí)施TTM下健康教育，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組健康信念總評分及各維度評分較對照組顯著提高（P＜0.05），表明TTM下的健康教育可提高哮喘患者健康信念。這是由于TTM下的健康教育在行動或維持階段對患者進(jìn)行詢問，提高患者對疾病的重視程度，并幫助患者解決干預(yù)行動中遇到的難題，提高患者家屬在治療過程中的參與感，為患者提供充分的家庭支持，從而增強(qiáng)患者健康信念[16]。

3.3 TTM下的健康教育可有效地控制哮喘患者臨床癥狀

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者哮喘癥狀控制評分顯著高于對照組（P＜0.05），表明TTM下的健康教育可有效控制哮喘患者臨床癥狀。常規(guī)健康宣教不足以讓患者對自身行為作出較大改變，且經(jīng)歷時間越長，患者對疾病控制的自律能力和自信心越低，而TTM下健康教育是圍繞患者及提高患者與家屬自律性而進(jìn)行的研究，通過醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬講解哮喘相關(guān)理論知識，有利于患者及其家屬掌握誘發(fā)哮喘發(fā)生的相關(guān)危險因素，并采取有效的預(yù)防控制措施，能有效改善哮喘患者臨床癥狀[17-18]。

3.4 TTM下的健康教育可改善哮喘患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組AQLQ總評分及各維度評分較對照組顯著提高（P＜0.05），表明TTM下健康教育能有效改善哮喘患者生活質(zhì)量。這是由于TTM下的健康教育通過對哮喘患者不同的行為階段進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)，為患者樹立行為改變的意識，提高患者健康管理行為。當(dāng)患者處在前意向階段時，以宣傳、講解的手段讓患者意識健康行為的重要性，從內(nèi)心層面影響患者意識；在意向階段，患者已產(chǎn)生改變不良行為的想法，并做好心理建設(shè)；為處在準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段的患者傳播有關(guān)健康生活的益處，以探討和實(shí)踐的方式讓患者深入了解相關(guān)知識，而促進(jìn)患者身心健康，提高患者生活質(zhì)量[19]。

4 小結(jié)

基于TTM理論的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行為及健康信念，有助于患者哮喘癥狀控制，改善患者生活質(zhì)量。但本研究也存在以下不足之處：實(shí)踐中由于個人情況不同，研究人員制定的干預(yù)措施需具有普遍適應(yīng)性，以應(yīng)對不同情況的發(fā)生，規(guī)范本研究模式的臨床應(yīng)用性，使之更為謹(jǐn)慎和合理。家庭成員是患者的主要看護(hù)者，通過將家庭成員作為將來的研究對象來確保患者得到充分的家庭支持。本研究屬于單中心研究，研究樣本量有限，日后研究可通過增加樣本量進(jìn)行深入研究。