經(jīng)外科介入和外科手術(shù)移除起搏電極導(dǎo)線的回顧性分析

劉剛 昃峰 劉海峰 高卿 王龍 陳生龍 陳彧 李學(xué)斌

隨著心內(nèi)起搏裝置植入數(shù)量的增加,與之相關(guān)的并發(fā)癥亦時(shí)有發(fā)生。起搏裝置感染并發(fā)癥是較為常見(jiàn)的起搏裝置相關(guān)并發(fā)癥。完全移除起搏器脈沖發(fā)生器及心內(nèi)導(dǎo)線是治療起搏裝置相關(guān)感染等并發(fā)癥的必要有效手段[1－2]。隨著各種導(dǎo)線拔除工具的應(yīng)用,絕大多數(shù)心內(nèi)導(dǎo)線均可由心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)靜脈拔除[3－4],但對(duì)于一些復(fù)雜病例,需要外科參與。另外,在經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線過(guò)程中發(fā)生各種并發(fā)癥亦需要需要外科參與救治[5－6]。北京大學(xué)人民醫(yī)院是國(guó)內(nèi)較早規(guī)模開(kāi)展經(jīng)靜脈拔除起搏導(dǎo)線的單位,在此技術(shù)的成熟過(guò)程中,內(nèi)外科醫(yī)生通力合作。為探討心臟外科醫(yī)生在電極導(dǎo)線拔除中的地位和作用,回顧分析本中心自2012～2018年所有心內(nèi)電極導(dǎo)線拔除病例資料,為國(guó)內(nèi)其它單位此類工作的開(kāi)展提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病人資料 查閱本院電極導(dǎo)線拔除數(shù)據(jù)系統(tǒng),回顧2012年1月1日至2018年12月31日所有在本院行電極拔除病例。

患者按照拔除方法分為介入組、雜交組及外科組。介入組指所有操作均為X 線透視下經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)電極導(dǎo)線。雜交組是指對(duì)于一些高?；蛱厥饣颊?在雜交手術(shù)室,外科醫(yī)生小開(kāi)胸顯露心臟局部,再由內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)靜脈拔除電極;外科組指由外科醫(yī)生主導(dǎo),開(kāi)胸心內(nèi)直視手術(shù)下去除心內(nèi)起搏電極導(dǎo)線;具體手術(shù)方法參見(jiàn)既往文獻(xiàn)[7－8]。

根據(jù)本中心電極拔除數(shù)據(jù)庫(kù)及原始病歷記錄收集患者的年齡、性別、植入電極總數(shù)、植入裝置類型、電極拔除原因、電極拔除方法、是否同期合并其它心血管合并癥、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、電極植入最長(zhǎng)時(shí)間(年)、電極拔除過(guò)程是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、是否住院死亡、病例結(jié)局(是否完全去除心內(nèi)電極導(dǎo)線)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,計(jì)數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)表示。由于雜交組與外科組例數(shù)較少,故僅對(duì)三組間連續(xù)變量區(qū)別應(yīng)用方差分析比較。以P＜0.05為差異有顯著性。所有統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 23計(jì)算。

2 結(jié)果

共計(jì)完成電極拔除1 124 例,拔除電極導(dǎo)線2 106根?；颊吣挲g(65.2±14.8)歲,男性725例(64.5%),術(shù)前LVEF 0.62±0.15;電極導(dǎo)線植入最長(zhǎng)時(shí)間為[6.4±6.0(0～33)]年;植入裝置中起搏器956例,埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)75例,心臟起搏及再同步治療器(CRT)45例,心臟再同步治療除顫器(CRTD)48例;拔除原因中起搏器囊袋感染981例,心內(nèi)膜炎59 例,電極故障58 例,電極穿孔26例;313例患者合并其它心血管合并癥;全組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥26例,電極完全去除成功率96%(1 113/1 124),全組住院死亡11例。

所有患者經(jīng)靜脈拔除1 087例(介入組),雜交技術(shù)拔除24例(雜交組),外科開(kāi)胸拔除13例(外科組)。此三組患者年齡、電極植入最長(zhǎng)時(shí)間及電極數(shù)目不同(P＝0.003,P＜0.001,P＜0.001);LVEF無(wú)差異(P＝0.487)(表1)。

表1 介入組、雜交組與外科組三組間資料比較

雜交組24例。其中8例為心房電極導(dǎo)線植入時(shí)間較長(zhǎng),外科單純顯露右房以便及時(shí)處理并發(fā)癥;9例為心室電極穿孔,外科顯露并修復(fù)穿孔;7例為同期植入永久外膜起搏電極。

外科組13 例,其中1 例為取永久外膜起搏電極,1例為經(jīng)靜脈拔除后殘留部分電極致心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā),1例為合并心臟瓣膜病同期行主動(dòng)脈瓣二尖瓣替換,另外10例均為心內(nèi)膜炎合并有較大贅生物患者,此10例患者中1例同期行肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓,2例同期行三尖瓣成形,1例同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

介入組中出現(xiàn)操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥23 例,包括急性心包壓塞16 例,三尖瓣損傷3 例,肺栓塞2 例,下腔靜脈損傷和術(shù)中大量失血各1 例。嚴(yán)重并發(fā)癥患者中12 例需要外科干預(yù)。此12例患者中除1 例為限期手術(shù)外,其余11 例需要急診手術(shù)。其中4 例患者病情急迫,選擇導(dǎo)管室開(kāi)胸。

介入組住院死亡10例,其中3例為術(shù)后心功能不全死亡,3例圍術(shù)期感染中毒性休克死亡,2例心耳撕裂,心包壓塞,開(kāi)胸復(fù)蘇無(wú)效死亡,1例下腔靜脈撕裂死亡,1例三尖瓣乳頭肌斷裂,外科三尖瓣替換術(shù)后低心排死亡。外科組死亡1例,為合并肺栓塞,外科取栓術(shù)后2周肺出血死亡。雜交組無(wú)死亡病例。三組裝置類型、拔除原因、拔除方法、并發(fā)癥等。見(jiàn)表2。

表2 介入組、雜交組與外科組三組間資料

2 討論

隨著技術(shù)的進(jìn)步和各種拔除工具的出現(xiàn),絕大多數(shù)心內(nèi)電極導(dǎo)線可以經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除。但是經(jīng)靜脈拔除過(guò)程中仍時(shí)有并發(fā)癥發(fā)生,甚至有些嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)危及患者的生命安全。因此,經(jīng)靜脈電極拔除需要多學(xué)科合作[9－10],其中心臟外科的作用尤為突出。

本研究資料表明,心臟外科醫(yī)生在電極導(dǎo)線拔除治療中的作用主要有三方面:后備工作,參與工作與主導(dǎo)工作。自2012年本中心規(guī)模開(kāi)展電極拔除工作以來(lái),共有49例患者需要心外科參與手術(shù),占所有電極拔除患者的4.36%。其中包括外科主導(dǎo)治療,雜交治療及并發(fā)癥的緊急處理。

絕大多數(shù)情況下,心臟外科醫(yī)生是對(duì)經(jīng)靜脈電極拔除起保障作用,以備發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)的急診外科處理[11]。本組1 187例患者中外科相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為23例(1.9%),其中11例(0.93%)需要急診外科處理。雖然其發(fā)生概率和需要外科處理的概率并不高,但是,此11例患者中有4例需要在導(dǎo)管室開(kāi)胸,其中2例死亡。其嚴(yán)重程度值得關(guān)注。急性心臟壓塞是經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線術(shù)的最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,此類心臟壓塞的特點(diǎn)為發(fā)生快,過(guò)程兇險(xiǎn),大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)心包穿刺置管引流后治愈,及時(shí)處理預(yù)后好。對(duì)于心包穿刺失敗或無(wú)效的患者應(yīng)即刻開(kāi)胸心包腔減壓是重要的外科搶救手段。在4例因心包壓塞于導(dǎo)管室開(kāi)胸患者中,成功獲救的2例患者在心包壓塞發(fā)生時(shí),外科醫(yī)生均在導(dǎo)管室后備,此兩例患者均搶救成功。因此,所有經(jīng)靜脈電極拔除手術(shù),心臟外科醫(yī)生必須知曉,一旦有意外,須能夠盡快到位。根據(jù)對(duì)本院資料的分析認(rèn)為,電極拔除嚴(yán)重并癥的相關(guān)因素主要有心房電極導(dǎo)線根數(shù)與植入年限[12]。因此對(duì)于需要拔除多根導(dǎo)線的患者及植入時(shí)間超過(guò)10 年的患者,常規(guī)選擇全麻手術(shù),并且在電極拔除時(shí)外科醫(yī)生在導(dǎo)管室備班,導(dǎo)管室備有緊急開(kāi)胸的器械以便于隨時(shí)應(yīng)急處理。

雜交技術(shù)是結(jié)合心臟內(nèi)外科特點(diǎn)為患者進(jìn)行治療,尤其是在早期某些技術(shù)探索階段,可以提高患者安全性。雜交手術(shù)分為三類:心房監(jiān)測(cè)、穿孔修復(fù)及永久外膜電極植入。在開(kāi)展經(jīng)靜脈電極拔除工作的早期階段,尤其是在拔除器械沒(méi)有得到充分應(yīng)用時(shí),小切口顯露心臟易損傷部位并做好應(yīng)急處理是我們的一種策略。實(shí)際上,隨著經(jīng)靜脈拔除技術(shù)的成熟,目前此種技術(shù)已經(jīng)不再應(yīng)用于臨床。心內(nèi)導(dǎo)線電極穿孔,尤其是遲發(fā)性電極穿孔,外科選擇小切口顯露穿孔部位并進(jìn)行穿孔修復(fù)仍不失為一種安全有效手段。

在起搏裝置相關(guān)并發(fā)癥中,有些患者不適合經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線或經(jīng)靜脈拔除失敗者,這些患者需要通過(guò)傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)方式取出心內(nèi)導(dǎo)線。不適合經(jīng)靜脈拔除的患者最多見(jiàn)于心內(nèi)膜炎,心內(nèi)有較大贅生物或者合并心臟其它問(wèn)題需要同期治療[13]。此種情況下需要心臟外科主導(dǎo)患者的治療。本組外科手術(shù)病例中1例患者為取永久外膜電極,1例為經(jīng)靜脈拔除后殘留部分電極心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā),1例為合并心臟瓣膜疾病需要同期行瓣膜手術(shù),其余患者均為心內(nèi)膜炎患者,這些患者根據(jù)合并情況同期行心臟其它手術(shù)。

為保障患者安全,心臟電極導(dǎo)線的拔除需要多學(xué)科協(xié)作完成。其中,心臟外科醫(yī)生在此工作中主要起后備保障,及時(shí)應(yīng)急處理。在少數(shù)特殊病例中需要部分參與與主導(dǎo)治療。