新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下總產(chǎn)程大于24 h對(duì)母嬰結(jié)局的影響*

秦源坤, 陸帆, 龔晗, 江智惠, 郭丹, 孫念梅

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 貴州 貴陽(yáng) 550001)

產(chǎn)程時(shí)限的有效評(píng)估有助于鑒別難產(chǎn)，可望改善高剖宮產(chǎn)率現(xiàn)狀。2014年新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)重新定義了第二產(chǎn)程時(shí)限，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間使試產(chǎn)有足夠時(shí)間，對(duì)陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)結(jié)局起到了正向改善作用[1-2]，但延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間也一定程度增加了總產(chǎn)程超過(guò)24 h的產(chǎn)婦人數(shù)[3]，而延長(zhǎng)總產(chǎn)程對(duì)新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)加重尚無(wú)明確結(jié)論。為降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩并倡導(dǎo)實(shí)施，按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，更改了潛伏期、活躍期的處理及第二產(chǎn)程時(shí)限，這種改變使得在醫(yī)院經(jīng)陰道生產(chǎn)的總產(chǎn)程>24 h的產(chǎn)婦數(shù)量增多，這是否會(huì)對(duì)母嬰造成影響是非常值得研究的，所以本文對(duì)總產(chǎn)程>24 h和<24 h的母嬰進(jìn)行對(duì)比，旨在探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下總產(chǎn)程>24 h對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年3月—2019年8月按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下陰道試產(chǎn)的1 013例孕婦中，收集單活胎、足月、頭位、總產(chǎn)程>24 h的初產(chǎn)婦109例，選擇其中經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦99例為觀察組；從總產(chǎn)程<24 h且經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦中，隨機(jī)選擇199例為對(duì)照組[3]；2組孕婦均無(wú)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，無(wú)嚴(yán)重貧血。觀察組年齡19～38歲，平均(28.20±5.60)歲；孕37～41周，平均(38.60±6.30)周；體質(zhì)指數(shù)20.10～31.30 kg/m2，平均(26.50±3.40)kg/m2。對(duì)照組年齡18～36歲，平均(27.60±4.30)歲；孕周37～41周，平均(39.10±8.70)周；體質(zhì)指數(shù)22.60～33.30 kg/m2，平均(27.40±5.60)kg/m2。2組產(chǎn)婦基礎(chǔ)信息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭先露、孕周≥39周(無(wú)過(guò)期產(chǎn))、單活胎初產(chǎn)婦；(2)無(wú)腹部相關(guān)手術(shù)史；(3)不伴胎膜早破、羊水異常等；(4)不伴妊娠期合發(fā)癥；(5)無(wú)臟器結(jié)構(gòu)或功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒畸胎的產(chǎn)婦；(2)有胎膜早破、羊水異常產(chǎn)婦;(3)存在傳染類疾病產(chǎn)婦；(4)認(rèn)知與表達(dá)能力異常產(chǎn)婦。

1.2 研究方法

1.2.1剖宮產(chǎn)指征 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)[4]為依據(jù)處理產(chǎn)程：潛伏期延長(zhǎng)(初產(chǎn)婦>20 h)不作為剖宮產(chǎn)指征；當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，宮縮正常者宮口停止擴(kuò)張≥4 h，或?qū)m縮欠佳者宮口停止擴(kuò)張≥6 h，可診斷活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征；有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時(shí)限初產(chǎn)婦為4 h，無(wú)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時(shí)限初產(chǎn)婦為3 h。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察總產(chǎn)程>24 h的產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況，對(duì)總產(chǎn)程>24 h的產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率及對(duì)應(yīng)指征、母嬰結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;(2)觀察2組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后情況，分析潛伏期延長(zhǎng)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、尿潴留情況;(3)觀察2組新生兒情況，統(tǒng)計(jì)新生兒Apgar評(píng)分≤7分、臍動(dòng)脈血pH<7.20及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)的比例以及出生體質(zhì)量;(4)分娩出院后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，出院后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)攜嬰兒復(fù)查，對(duì)母嬰結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總產(chǎn)程>24 h的產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況

109例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)發(fā)生率為6.90%，剖宮產(chǎn)指征分別是活躍期停滯2例、社會(huì)因素2例、胎兒窘迫1例、相對(duì)頭盆不稱1例以及宮內(nèi)感染1例，其中1例宮內(nèi)感染術(shù)后發(fā)熱經(jīng)抗炎治療后住院8 d出院，余住院時(shí)間4～5 d。

2.2 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后情況

觀察組產(chǎn)婦潛伏期延長(zhǎng)、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留的比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。觀察組有8例產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血量500～1 800 mL，經(jīng)按摩子宮、促宮縮藥物治療后好轉(zhuǎn)，其中2例經(jīng)輸血治療，產(chǎn)后恢復(fù)良好。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后情況比較Tab.1 Comparison of the puerperium and postpartum conditions between two groups

2.3 新生兒情況

兩組新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分≤7分、臍動(dòng)脈血pH<7.20及轉(zhuǎn)NICU的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒情況比較Tab.2 Comparison of newborn conditions between two groups

2.4 出院后隨訪

觀察組出院后有70例產(chǎn)婦接受隨訪調(diào)查(70.71%)，1個(gè)月隨訪時(shí)，有28例(40.00%)新生兒發(fā)病，其中新生兒肺炎4例、新生兒黃疸6例、新生兒濕疹18例；出院3個(gè)月復(fù)查時(shí)，有16例(22.86%)嬰兒發(fā)病，其中肺炎2例、濕疹14例；出院6個(gè)月復(fù)查時(shí)，有2例急性腸胃炎患兒(2.90%)；12個(gè)月復(fù)查時(shí)，有2例嬰兒出現(xiàn)呼吸道感染，但無(wú)發(fā)展為惡性疾病。對(duì)照組出院后有62例接受隨訪調(diào)查(31.16%)，出院1個(gè)月隨訪時(shí)有7例新生兒發(fā)病(11.29%)，其中新生兒黃疸5例，新生兒濕疹2例；出院3個(gè)月隨訪時(shí)有5例嬰兒發(fā)病(8.06%)，其中新生兒肺炎1例，新生兒濕疹4例；出院6個(gè)月復(fù)查時(shí)，有1例嬰兒發(fā)熱(1.20%)；出院12個(gè)月復(fù)查時(shí)，無(wú)嬰兒發(fā)病。

3 討論

陰道自然分娩為臨床首選分娩方式，具有產(chǎn)后恢復(fù)快、身體損傷小等優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥相對(duì)剖宮產(chǎn)少，利于早日下床活動(dòng)和出院[5]。以往認(rèn)為產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間應(yīng)縮短，在分娩過(guò)程中采取的人為干預(yù)手段較多，然而卻帶來(lái)較高的產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和居高不下的剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰健康不利[6-7]?？茖W(xué)判斷并管理產(chǎn)程有利于提高自然分娩率。以往定義滯產(chǎn)為產(chǎn)婦總產(chǎn)程>24 h，且規(guī)定為剖宮產(chǎn)的指征之一[8]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其定義進(jìn)行了修正，二者對(duì)潛伏期、活躍期的劃分存在區(qū)別：舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)定義潛伏期為規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張達(dá)到3 cm，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將該數(shù)值改為6 cm；舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)定義活躍期為宮口擴(kuò)張3～10 cm，新產(chǎn)程更改為6 cm至宮口開(kāi)全；舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)定義潛伏期延長(zhǎng)為潛伏期超過(guò)16 h，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)更改為20 h；舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)定義活躍期停滯為宮口擴(kuò)張停止超過(guò)2 h，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)更改為4 h或?qū)m縮不良伴宮口擴(kuò)張停止≥6 h[9]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)，預(yù)示潛伏期延長(zhǎng)作為剖宮產(chǎn)指征的規(guī)定不再適用[10]。

產(chǎn)程的正確認(rèn)識(shí)及處理對(duì)促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。以往總產(chǎn)程>24 h被定義為滯產(chǎn)，是剖宮產(chǎn)指征[11-12]。但新產(chǎn)程管理指出，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程歷時(shí)比Friedman產(chǎn)程圖描述的產(chǎn)程時(shí)限要長(zhǎng)，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩[13-14]。本研究顯示，在新產(chǎn)程管理模式下，109例總產(chǎn)程>24 h的初產(chǎn)婦中99例(90.80%)最終成功陰道分娩。總產(chǎn)程>24 h，常伴隨潛伏期延長(zhǎng)，本文觀察組潛伏期延長(zhǎng)占58.60%，潛伏期延長(zhǎng)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響相對(duì)較小，故新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征，使產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)增加。在母兒安全的前提下，要重點(diǎn)關(guān)注潛伏期延長(zhǎng)的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行處理，如采取全面干預(yù)措施后，產(chǎn)程仍然無(wú)進(jìn)展，需重新評(píng)估陰道分娩的可能性[15-16]。隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)，產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的耐受力越來(lái)越差，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的需求加大，故本文觀察組分娩鎮(zhèn)痛比例明顯高于對(duì)照組。有研究認(rèn)為，分娩時(shí)最能影響初產(chǎn)婦疼痛感知的環(huán)境因素為環(huán)境陌生和內(nèi)診疼痛，因此對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，除可以采用分娩鎮(zhèn)痛緩解產(chǎn)痛外，還應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷、改善環(huán)境因素、減少陰道檢查次數(shù)[17-19]。本研究中隨訪資料顯示當(dāng)總產(chǎn)程>24 h時(shí)，評(píng)價(jià)新生兒窒息的兩項(xiàng)指標(biāo)(新生兒Apgar評(píng)分≤7分、臍動(dòng)脈血pH<7.20)及轉(zhuǎn)NICU的比例無(wú)明顯變化(P>0.05)，但產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、尿潴留比例均升高(P<0.05)。因此，對(duì)于總產(chǎn)程>24 h的產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)觀察，隨時(shí)做好陰道助產(chǎn)準(zhǔn)備，積極預(yù)防產(chǎn)后出血、尿潴留的發(fā)生。

本次研究顯示，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下，陰道分娩率較高，總產(chǎn)程>24 h的初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩未增加新生兒發(fā)病率及產(chǎn)褥感染比例。但會(huì)增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、尿潴留等產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。故新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理其安全性有待深入研究。