整合醫(yī)學模式下器官系統(tǒng)學科改革模式探討與實踐

■ 董 潔 郭 蕊 常文虎 侯夢池 公 雪 趙飛飛 紀智禮

為進一步改善醫(yī)療服務，提升醫(yī)療服務效能，我國自2010年起，就陸續(xù)提出關于“多學科綜合治療”“多學科協(xié)作”“單病種、多學科”診療模式等要求[1]。2017年明確指出要推廣多學科診療模式，醫(yī)療機構開設多學科診療門診[2]。在此基礎上，醫(yī)院通過學科改革，積極探索有效途徑，減少患者就醫(yī)的中間環(huán)節(jié)、縮短住院時間、提升服務質量和效率，降低就醫(yī)的成本，對于醫(yī)院健康發(fā)展和緩解居民“看病難，看病貴”的問題起到積極作用。

1 現階段學科發(fā)展面臨的問題

隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的內、外、婦、兒等幾大學科已經逐步實現三級甚至四級分科，這種過細過窄的分科方式把各器官系統(tǒng)機械性地分成了互不聯系的單元，導致醫(yī)師形成“管狀”視野，即對本專業(yè)所涉及的器官及疾病鉆研深入，而對與之相聯系的系統(tǒng)關系知之有限，限制了醫(yī)師綜合診療水平的持續(xù)提升。這種“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的診療方式，也有悖于“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念。特別是隨著人口老齡化進程的加快，老年患者常伴有多個系統(tǒng)疾病及多臟器功能損傷，需要在醫(yī)院多學科、多專家間尋求治療，傳統(tǒng)學科中多科室的“分段式”診療容易造成診療環(huán)節(jié)繁瑣，延長診療時間，還容易延誤最佳救治時機，消耗不必要的公共衛(wèi)生資源。

2 基于整合醫(yī)學模式下器官系統(tǒng)學科改革實踐

2.1 改革前期設計

為進一步深化醫(yī)療體制改革，按照醫(yī)教協(xié)同改革的要求，結合國際整合醫(yī)學的理念，打破傳統(tǒng)內外科界限，體現診療過程的融合性、協(xié)作性、綜合性，提高醫(yī)院服務能力、服務效率、服務質量。

2.2 學科改革內容

將原有三級分科按照器官系統(tǒng)進行整合，并結合醫(yī)教協(xié)同改革配置臨床教育中心。

2.2.1 臨床中心。打破內外科界線，實現以器官系統(tǒng)為基礎，以疾病為中心的學科設置。建設24個臨床中心，包含內科系統(tǒng)基礎性疾病的普通內科中心，外科系統(tǒng)基礎性疾病的外科，消化內科、胃腸外科、肝膽胰外科的消化中心，神經內科、神經外科的神經中心，急診科、危重癥科的急診危重癥中心等。

2.2.2 臨床醫(yī)技中心。按照臨床醫(yī)技學科特點，建設醫(yī)學影像、臨床病理、臨床檢驗和臨床藥理學4個臨床醫(yī)技中心。

2.2.3 臨床教育中心。作為醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，按照醫(yī)教協(xié)同要求，建設多個臨床教育中心。

2.3 工作方式

2.3.1 理念準備。鑒于本項改革在深層次上突破了傳統(tǒng)理念，改革本身又涉及到較大人群的科室權利和學術利益，前期進行了充分理念準備和思想動員。在具有比較完善的改革方案的基礎上，以充分的宣講與討論在醫(yī)院領導和干部群體中統(tǒng)一思想形成民心所向的氛圍。

2.3.2 體制建設。對于成熟的臨床中心，在打破原有科室設置的基礎上，一次到位地從行政和學科體系上建立并同時組建相應臨床教研組；對于尚不夠成熟的臨床中心，在行政上先不融合，先從學科體系上建立虛擬臨床中心和臨床教研組，經過一段時間推進后，在行政體系上建立實體臨床中心建設。在以系統(tǒng)為基礎建立臨床中心和臨床教研室的同時，以器官和學術方向為基礎，在一定程度上保持學術團隊的建制，形成學術發(fā)展的空間基礎。為了更好地開展以病人為中心、以疾病為核心的臨床工作，在實體化的臨床中心基礎上，在需要密切合作的學科科室之間，建立協(xié)作性虛體組織形式的臨床中心。

2.3.3 機制建設。在體制建設的基礎上，根據管理體系的變化，調整醫(yī)療、教育、科研、行政、人事、財務、物資、后勤等方面的管理運行政策和制度，形成適應體制改革的新機制。在機制建設中，充分考慮現有外部政策空間的可能與不可能性的存在，特別是在隊伍建設方面的外部政策會遲于改革的進程，在爭取政策支持改革的同時，在大學協(xié)助下，確定了醫(yī)院在過渡期的管理運行方案。

2.3.4 空間布局調整。為保證改革的順利推進，醫(yī)院在空間布局上進行了調整。門診以器官系統(tǒng)進行劃分并建立內外科聯合出診的“診療島”。在“診療島”內，一個器官系統(tǒng)的內外科醫(yī)生聯合出診，并配置相應檢查、治療、取藥設施，提高接診效率，方便患者。

2.4 保障機制

2.4.1 學科運行機制。（1）組建3個不同層級的組織管理體系，分為基礎層、業(yè)務層、核心層?；A層逐漸建立以疾病為核心的診療理念，建立以中心為主的執(zhí)業(yè)方向；業(yè)務層主要帶領下級醫(yī)師落實好疾病全過程的診療和護理，高年資人員允許主攻三級學科方向；核心層領導科室成員或下級醫(yī)師規(guī)范診療，研究和探索符合器官系統(tǒng)為基礎、疾病為核心的診療路徑，并逐步推行實施。（2）確立學科診療路徑。以器官系統(tǒng)為基礎將疾病進行分類，并以此設計診療布局、組建診療團隊。按照團隊人員的職責，依據疾病診療規(guī)范，設計“交叉疾病譜”的診療臨床路徑，匯總成為中心的疾病譜診療指南。在診療指南指導下，完成患者診治，并在實踐中不斷持續(xù)性改進。（3）明確學科運行基本模式。圍繞醫(yī)療、教育、科學研究、防病、經營管理、文化建設，“六位一體”共同經營的模式，理順中心的工作任務和工作職責。以內外科共同查房、病例討論、業(yè)務學習、質量控制、確定疾病診療路徑、教學研究等為載體，互相滲透、互相促進、共同發(fā)展，不斷提高醫(yī)療的整體技術水平，保障醫(yī)院綜合實力的日益壯大。（4）以點帶面，全面融合發(fā)展。通過重點學科的示范和輻射作用，帶動相關學科建設，促進學科交叉、滲透和融合，擴大學科覆蓋面，形成布局合理、充滿活力的一批學科群體。

2.4.2 其他保障機制。（1）領導重視，全面推進。醫(yī)院領導高度重視，將本次學科建設作為醫(yī)院的首要工作任務來抓，完成學科建設的頂層設計，并按照設計要求制定可操作性實施方案，院長牽頭，業(yè)務院長各負其責，行政后勤科室、臨床和醫(yī)技科室全面推進，形成齊抓共管的局面，保證改革取得實效。（2）政府支持，確保實施。在推進學科建設過程中，對于教學用房、業(yè)務用房，醫(yī)保政策，物價政策，人才引進和培養(yǎng)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)，儀器設備購置等空間布局、匹配政策、資金支持方面，需要市、區(qū)各級政府部門的支持，以利于保證改革工作實施。（3）機制保障，取得實效。為適應新的學科建設模式，在改革啟動后，醫(yī)院建立了32個中心領導負責機制、改革推進協(xié)調機制、醫(yī)療質量與安全保障機制、績效分配機制、人才培養(yǎng)機制等，保證學科建設改革能夠按照預期的計劃進行并取得預期效果。

3 學科改革取得成效

自醫(yī)院推行“以器官系統(tǒng)為基礎，以疾病為核心”學科改革以來，對醫(yī)院學科建設、醫(yī)院管理均起到了正向推動作用。

3.1 接診模式和流程調整

學科整合前，醫(yī)院以科室為單位開展診療工作，患者圍著醫(yī)生轉；學科整合后，醫(yī)院以中心為單位開展工作，醫(yī)生圍著患者轉，通過門診一站式及住院一站式就診流程（圖1）接受基于內外科協(xié)作的連續(xù)性醫(yī)療服務，真正實現“以病人為中心”。

圖1 門診-住院一站式流程

3.2 醫(yī)院各項運行指標日漸優(yōu)化

2012-2018年，首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“潞河醫(yī)院”）門、急診人次始終高于北京三級綜合醫(yī)院平均水平，而且潞河醫(yī)院門、急診人次增長率顯著高于后者（6.08% vs. 0.52%；7.74% vs.2.21%）。

從住院服務量看，自2014年潞河醫(yī)院出院人數反超北京三級綜合醫(yī)院平均水平，并逐漸拉開距離，且潞河醫(yī)院出院人數增長率高于后者（9.08%vs. 5.52%）；本院住院患者手術人次數年均增長率明顯高于后者（11.49%vs. 5.25%），二者間差異逐漸縮小。2012年潞河醫(yī)院的病床使用率明顯低于北京三級綜合醫(yī)院平均水平（86.7%vs. 93.2%），自2016年開始反超，2018年已達到飽和狀態(tài)。隨著綜合醫(yī)療能力的提升，潞河醫(yī)院出院者平均住院日年均下降4.41%，與北京市同步下降；病床周轉次數增長幅度較大，自2017年反超北京三級綜合醫(yī)院平均水平（41% vs. 40.7%）。2012-2018年，本院住院收入從4.4億增長到10.9億，增長幅度較大。

4 討論

2012-2018年，相比北京三級綜合醫(yī)院，潞河醫(yī)院門診人次、急診人次、出院人數、住院患者手術人次數、病床使用率、病床周轉次數等指標數據均呈現更快的增長趨勢；與北京市衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院住院收入平均水平相比，住院收入增長更明顯。分階段來看，潞河醫(yī)院實施“以器官系統(tǒng)為基礎，以疾病為核心”學科整合后，相較2012-2015年，2016-2018年潞河醫(yī)院各指標（平均住院日除外）數據增長更快。整體來看醫(yī)院發(fā)展勢頭良好，學科整合在其中發(fā)揮了重要作用。通過學科間按器官系統(tǒng)進行整合，團隊化的診療模式，讓患者就醫(yī)更便捷，醫(yī)生診斷更精準，有效減少了患者就診環(huán)節(jié)，降低了就醫(yī)的診斷時間，有效控制了診療成本。

經過幾年的學科改革，改革的初步成果已經顯現。未來還有更廣的發(fā)展前景：①社會效益方面，團隊診療的醫(yī)療模式將使搶救成功率、診斷及治療的成功率提升，平均住院日縮短，從而進一步促進醫(yī)療技術水平的提升。醫(yī)院的醫(yī)療技術水平提升后，患者就診的滿意度提升，將會取得良好的社會效果。②經濟效益方面，從百姓的需求出發(fā)，團隊診療的模式下，平均住院日縮短、次均費用降低，均使患者就診的負擔降低，社會承擔的醫(yī)療方面支出也會相應降低，對百姓和社會都具有良好的經濟效益。③學科建設方面，醫(yī)院發(fā)展的核心是學科建設，按器官系統(tǒng)學科改革后，醫(yī)院學科發(fā)展模式具有多學科參與、綜合性強的特點。從醫(yī)院近幾年的實踐來看，醫(yī)院各項指標明顯提升，提升了醫(yī)院診斷水平。同時，團隊診療的模式為學科建設增強了醫(yī)療團隊的綜合能力、優(yōu)化診療方式[3]，重點專科牽頭，多個優(yōu)勢學科協(xié)作，實現1+1＞2的效果，推進了學科建設發(fā)展[4]。④學術和科研能力方面，學科改革后，團隊診療模式在提升醫(yī)療服務水平的同時，“交叉疾病譜”的梳理將形成新的診療路徑和診療規(guī)范，從而推動臨床學術和科研成果的產生。⑤醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)，醫(yī)改促進教改，傳統(tǒng)醫(yī)學教育已難以適應現代醫(yī)學所賦予的重任，難以與時代醫(yī)學更新接軌[5]。學科改革后促使醫(yī)學教育模式改變，醫(yī)學生培養(yǎng)方面可從越來越專業(yè)化，向人體系統(tǒng)、器官和疾病新的教學運行模式轉變，注重培養(yǎng)學生分析及其不同器官之間的相互作用和影響。