李 聰, 王永輝, 高 磊, 高晶晶, 包 鵬, 高艷虹
(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,上海200092;2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,上海200080)
社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外獲得的肺實(shí)質(zhì)(包括肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))感染性炎癥,包括已證實(shí)潛伏期的病原體引起的肺炎,發(fā)病時間在患者入院后的潛伏期內(nèi)[1]。CAP是全世界較常見和致命的感染性疾病之一[2],住院患者的總死亡率為13%,重度CAP患者的總死亡率高達(dá)35%[3]。2015年,全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)亦顯示,包括肺炎在內(nèi)的下呼吸道感染是全球第三大最常見死亡原因,僅次于缺血性心臟病和腦血管疾病[4]??焖贉?zhǔn)確地評估CAP嚴(yán)重程度和結(jié)果預(yù)測可確定治療方案,從而降低死亡率。
甲狀腺激素由甲狀腺分泌,受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)。正常情況下,100%的甲狀腺素(thyroxine,T4)和10%~20%的3,5,3’-三碘甲腺原氨酸(3,5,3’triiodothyronine,T3)從甲狀腺分泌到血清中。一旦進(jìn)入血清,T4通過肝和腎中的5’-單脫碘酶的外周脫碘作用轉(zhuǎn)化為T3。T4也可以通過5’-單脫碘酶轉(zhuǎn)化為反式T3(reverse T3,rT3),而rT3代謝不活躍。許多嚴(yán)重的非甲狀腺疾病可伴有甲狀腺激素水平的變化,常表現(xiàn)為血清總T3(total T3,TT3)、游離T3(free T3,F(xiàn)T3)濃度降低,而T4和促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平正常,稱為低T3綜合征或病態(tài)甲狀腺功能正常綜合征[5]。多項(xiàng)研究表明,甲狀腺激素與多種疾病的預(yù)后相關(guān),特別是與危重患者的預(yù)后密切相關(guān)[6-10]。然而,關(guān)于甲狀腺激素水平對CAP預(yù)后影響的相關(guān)研究較少。本研究通過分析住院的CAP患者甲狀腺功能與短期預(yù)后的相關(guān)性,以探究甲狀腺激素水平對CAP預(yù)后的影響。
本研究為回顧性的橫斷面研究,選取2018年1月至2020年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科住院的343例CAP患者。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合“中國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②有可用的甲狀腺激素實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù);③年齡≥18歲。
排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有甲狀腺疾病史,如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退和甲狀腺腫瘤;②曾感染過人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV),接受過器官移植或正在接受激素或免疫抑制劑治療的患者;③臨床資料不全的患者。
收集入組患者的一般資料,姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(冠心病、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、慢性肝病、腦血管疾病等);入院時的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):甲狀腺功能[TT3、FT3、總T4(total T4,TT4)、游離T4(free T4,FT4)、TSH、rT3]、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)評分及CURB-65評分。本實(shí)驗(yàn)室血清甲狀 腺 激 素 參 考 范 圍:FT3為3.5~6.5 pmol/L,TT3為0.92~2.79 nmol/L,F(xiàn)T4為11.5~22.7 pmol/L,TT4為58.1~140.6 nmol/L,TSH為0.55~4.78 mU/L,rT3為0.31~0.95 μg/L。根據(jù)30 d臨床預(yù)后情況分為生存組和死亡組,分別為321例和22例。
與生存組相比,死亡組患者年齡較大(P=0.019),糖尿病患病率更高(P=0.024),而性別、其他基礎(chǔ)疾病以及是否合并胸腔積液2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見表1)。
表1 2組患者一般臨床資料比較[±s/n(%)]
表1 2組患者一般臨床資料比較[±s/n(%)]
?
所有患者入院后檢測發(fā)現(xiàn)低TT3、低TT4、低FT3、低FT4分 別為125例(36.4%)、22例(6.4%)、220例(64.1%)、15例(4.4%),高TSH、rT3分別為9例(2.6%)、3例(0.9%)。死亡組的TT3、TT4、rT3和TSH水平均低于存活組(均P<0.05),但2組間的FT3、FT4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與生存組相比,死亡組D-二聚體水平較高(P=0.001),血清白蛋白水平較低(P<0.001);而2組間PCT、CRP、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見表2)。
表2 2組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較[±s/M(Q1,Q3)]
表2 2組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較[±s/M(Q1,Q3)]
?
343例患者PSI評分平均為(101.82±35.79)分,死亡組明顯高于生存組(P<0.001)。與生存組相比,死亡組PSI評分中Ⅳ或Ⅴ級較多(54.5%比19.6%,P<0.001);CURB-65評分平均為(1.61±1.06)分,死亡組評分明顯高于存活組(P=0.001),且≥3分患者較多(P=0.005)(見表3)。
表3 2組間PSI評分及CURB-65評分比較[±s/n(%)]
表3 2組間PSI評分及CURB-65評分比較[±s/n(%)]
?
單因素Logistic回歸分析顯示,TT3標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)β值的絕對值(3.389)最大(見表4)。將與CAP病死率相關(guān)的指標(biāo)(年齡、白蛋白、lnD-二聚體、TT3、ln TT4、lnTSH、lnrT3、PSI評分、CURB-65評分)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,TT3、D-二聚體、白蛋白與CAP的病死率獨(dú)立相關(guān)。
表4 各因素的單因素Logistic回歸分析
CAP患者病死率預(yù)測指標(biāo)的AUC、最佳截斷值、靈敏度、特異度、Youden指數(shù)見表5。在甲狀腺激素指標(biāo)中,TT3預(yù)測CAP患者病死率的AUC最大,為0.799。相較獨(dú)立的PSI評分及CURB-65評分,聯(lián)合TT3可增加評分的AUC(見表6、圖1、2)。
表6 TT3聯(lián)合評分系統(tǒng)的AUC
圖1 PSI評分以及TT3聯(lián)合PSI評分預(yù)測CAP病死率的ROC曲線
表5 ROC曲線對CAP患者病死率預(yù)測的參數(shù)值
Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明TT3水平與PSI評分(r=-0.489,P<0.001)、CURB-65評分(r=-0.474,P<0.001)、年齡(r=-0.344,P<0.001)、D-二聚體(r=-0.374,P<0.001)呈負(fù)相關(guān),與白蛋白(r=0.353,P<0.001)呈正相關(guān)。
圖2 CURB-65評分以及TT3聯(lián)合CURB-65評分預(yù)測CAP病死率的ROC曲線
CAP是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病,也是患者入院的主要原因之一。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,CAP的病死率雖有所下降,但仍是住院患者主要死亡原因之一。所以,快速準(zhǔn)確地評估CAP的嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后是CAP診療中的重點(diǎn)和難點(diǎn),對CAP患者的預(yù)后和診療具有重要意義。
本研究主要探討了甲狀腺激素各個指標(biāo)對CAP預(yù)后的影響。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,甲狀腺激素指標(biāo)中,TT3、TT4、TSH、rT3是影響CAP預(yù)后的因子,TT3相較于其他甲狀腺激素指標(biāo)白蛋白、D-二聚體具有更好的CAP病死率的預(yù)測能力。趙靜渝等[12]研究表明,測定血清T3、T4水平有助于判斷重癥肺炎危重程度和估計(jì)預(yù)后。一項(xiàng)大型的前瞻性研究[13]表明,低T3綜合征是CAP預(yù)后不良的有效預(yù)測因子,且FT3對CAP預(yù)后的預(yù)測能力優(yōu)于FT4和TSH。但尚未有研究探討單獨(dú)TT3對CAP預(yù)后的影響。本研究通過多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)在甲狀腺激素指標(biāo)中,TT3是CAP病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。
PSI評分和CURB-65評分是CAP患者常用的臨床評分系統(tǒng),在CAP嚴(yán)重程度評估方面具有重要的臨床價值,亦有研究表明其與CAP患者的預(yù)后相關(guān)[14],與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步,本研究發(fā)現(xiàn),TT3聯(lián)合PSI評分或CURB-65評分相較于單獨(dú)使用PSI評分或CURB-65評分,能更有效提高預(yù)測預(yù)后的能力。
目前關(guān)于CAP患者發(fā)生低TT3的病理生理機(jī)制尚不明了。有研究表明感染狀態(tài)下由于體內(nèi)的炎性細(xì)胞因子[白介素(interleukin,IL)-6、IL-8等]水平升高[15]。炎性細(xì)胞因子通過對下丘腦和垂體的作用影響激素合成。相關(guān)研究結(jié)果顯示,向受試者短期輸注IL-6可降低TSH水平,但長期注射IL-6持續(xù)超過42 d可導(dǎo)致T3水平降低[16]。但是,目前尚不清楚感染性疾病包括CAP導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變是對感染應(yīng)激狀態(tài)下的適應(yīng)性生理反應(yīng)還是需要予以治療的病理反應(yīng)。
另外,本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平升高是CAP預(yù)后不良的預(yù)測因子,這與既往研究結(jié)果[17-19]相一致。同時,本研究還發(fā)現(xiàn)低白蛋白亦是CAP預(yù)后不良的預(yù)測因子,這為今后進(jìn)一步相關(guān)研究提供一定的參考價值。
本研究存在一些不足。首先,本研究可能包含在入院前存在但未診斷的甲狀腺疾病患者。其次,雖然排除了使用激素和免疫抑制劑的患者,但其他可能影響甲狀腺激素水平的藥物,如普萘洛爾、巴比妥類、苯二氮草卓類、呋塞米和多巴胺可能對結(jié)果有一定的干擾,因?yàn)樗幬飳谞钕偌に氐挠绊懖町愝^大,在臨床實(shí)踐中很難調(diào)整這些藥物潛在的混雜因素。再次,本研究樣本量特別是死亡組的樣本量較少,未做年齡相關(guān)影響因素校正。有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行前瞻性研究。
甲狀腺激素水平、年齡、血清白蛋白、D-二聚體以及PSI評分、CURB-65評分與CAP的預(yù)后相關(guān)。在所有甲狀腺激素指標(biāo)中,TT3是CAP預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子,TT3聯(lián)合PSI評分及CURB-65評分可有效提高預(yù)測CAP預(yù)后的能力。