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    外側(cè)撐開技術(shù)聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折*

    2021-11-05 05:17:14王懷東石海浪張浩裴海波王斌馬拓何鵬張富軍
    生物骨科材料與臨床研究 2021年5期
    關(guān)鍵詞:竇入路跗骨骨關(guān)節(jié)

    王懷東 石海浪 張浩 裴海波 王斌 馬拓 何鵬 張富軍

    跟骨骨折是全身最常見的骨折之一。跟骨內(nèi)部由大量的松質(zhì)骨構(gòu)成,其解剖形態(tài)不規(guī)則、周圍軟組織薄弱、術(shù)中骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位困難,所以術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。跟骨骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)跟骨的高度、長度、寬度以及正常的B?hler 角、Gissane 角,糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形,并將其牢固固定,術(shù)后早期進(jìn)行足部功能鍛煉,降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等常見并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。跟骨骨折若未得到及時的手術(shù)治療,常會導(dǎo)致跟骨畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。跗骨竇入路是跟骨骨折最常用的手術(shù)入路之一[3],與傳統(tǒng)“L”形入路相比,該入路發(fā)生創(chuàng)面感染、皮膚壞死、鋼板及骨外露等并發(fā)癥較少[4],為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,以跗骨竇入路為代表的手術(shù)方案受到了越來越多學(xué)者的關(guān)注[5]。在手術(shù)治療的過程中,對粉碎的跟骨骨折進(jìn)行復(fù)位時,直接撬撥常難以恢復(fù)跟骨正常的高度、寬度及長度,并且沒有合適支點(diǎn)的撬撥會使骨折嵌插進(jìn)一步加重,不利于跟骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位及跟骨形態(tài)的恢復(fù)。本研究收集2016 年6 月~2018 年6 月采用外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例患者與單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折30例患者進(jìn)行對照研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2 一般資料

    將入選的62例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組(32例)采用外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定;對照組(30例)采用單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定。

    觀察組:共32例(32 足),男23例,女9例;年齡18~62 歲,平均43.7 歲。均為單側(cè)骨折,左側(cè)l5例,右側(cè)17例。致傷原因:高處墜落傷21例,車禍傷11例。骨折根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型10 足,Ⅲ型22 足。傷后至手術(shù)時間4~8 d,平均6.8 d。

    對照組:共30例(30 足),男24例,女6例;年齡21~57 歲,平均39.2 歲。均為單側(cè)骨折,左側(cè)14例,右側(cè)16例。致傷原因:高處墜落傷21例,車禍傷9例。骨折根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型11 足,Ⅲ型19 足。傷后至手術(shù)時間5~9d,平均7.5 d。

    術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X 線片和跟骨CT,測量B?hler 角、Gissane 角并記錄VAS 評分。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 外側(cè)撐開器的構(gòu)造、使用方法及原理

    外側(cè)撐開器由2 個直徑4.5 mm Schanz 螺釘、2 個針桿夾及1 根可延長桿組成。操作步驟:于脛骨中段外側(cè)鉆孔擰入直徑4.5 mm Schanz 螺釘,于跟骨結(jié)節(jié)跟腱附著點(diǎn)外側(cè)0.5 cm 處鉆孔擰入直徑4.5 mm Schanz 螺釘,用針桿夾及可延長桿連接2 個Schanz 螺釘,通過扳手旋動可延長桿進(jìn)行撐開,可控制兩側(cè)撐開力度,顯露距下關(guān)節(jié)面,根據(jù)需要來恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度及跟骨內(nèi)外翻。

    幾何學(xué)原理:內(nèi)管一端為右旋螺紋,另外一端為左旋螺紋,中間為內(nèi)六方構(gòu)造的扳手旋轉(zhuǎn)部位(見圖1);當(dāng)用扳手順時針旋轉(zhuǎn)內(nèi)芯時,內(nèi)管與兩端外管由于螺紋作用力而延長,外管帶動2 枚Schanz 螺釘活動,使得Schanz 螺釘間距增大,進(jìn)而使得跟骨復(fù)位及顯露距下關(guān)節(jié)面。

    圖1 可延長螺桿內(nèi)管

    1.4 手術(shù)方法

    觀察組和對照組患者均由同一骨科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù),手術(shù)均由副主任以上醫(yī)師主刀。觀察組患者手術(shù)切口選擇跗骨竇切口,依次切開皮膚、皮下層,將3 枚直徑2 mm 的克氏針套上尿管后鉆入距骨并折彎以代替皮瓣拉鉤,建立工作通道,將腓骨長短肌腱向下牽開,顯露距下關(guān)節(jié)面;然后安裝跟骨外側(cè)撐開器,調(diào)整撐開長度直至滿意為止;用骨剝撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行復(fù)位并用克氏針臨時固定,恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整性,骨缺損處的腔隙用同種異體骨植骨,術(shù)中透視評估復(fù)位良好后,用尖刀插入切口內(nèi),建立骨膜上隧道,置入鎖定鋼板并經(jīng)皮置釘固定,拔除克氏針,沖洗切口,逐層縫合,加壓包扎。對照組患者不使用跟骨外側(cè)撐開器,單純采用跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定。

    1.5 術(shù)后處理及評價(jià)指標(biāo)

    術(shù)后均不使用石膏或支具固定患足,抬高患肢消腫。2d后開始行患肢踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉;術(shù)后6 周可部分負(fù)重行走,待影像學(xué)檢查有骨痂形成后開始完全負(fù)重行走。術(shù)后1、3、6、12、24 個月時隨訪拍片,測量記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及手術(shù)并發(fā)癥,測量B?hler角和Gissane角并與術(shù)前比較,同時比較兩組手術(shù)前后B?hler角和Gissane 角的改善值。術(shù)前采用VAS 評分評價(jià)患者疼痛程度;術(shù)后隨訪時采用VAS 評分、AOFAS 踝與后足評分及SF-36 量表評分評價(jià)療效。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示,組內(nèi)比較使用配對樣本 檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    62例患者均順利完成手術(shù)。觀察組(32例)隨訪時間6~24 個月,平均12.6 個月;對照組(30例)隨訪時間6~24 個月,平均13.1 個月。觀察組和對照組的手術(shù)時間分別為(60.8±7.6)min、(70.1±9.4)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.259,P<0.05);兩組間比較觀察組B?hler 角恢復(fù)顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.374,P<0.05);觀察組AOFAS 踝與后足評分及SF-36 量表評分均較對照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);VAS 評分較對照組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.267,P=0.000)。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)見表1-3。

    表1 兩組患者手術(shù)時間及手術(shù)前后B?hler 角比較()

    表1 兩組患者手術(shù)時間及手術(shù)前后B?hler 角比較()

    表2 兩組患者骨折愈合時間及手術(shù)前后Gissane 角比較()

    表2 兩組患者骨折愈合時間及手術(shù)前后Gissane 角比較()

    表3 兩組患者術(shù)后AOFAS 評分、SF-36 評分及手術(shù)前后VAS評分比較()

    表3 兩組患者術(shù)后AOFAS 評分、SF-36 評分及手術(shù)前后VAS評分比較()

    典型病例:患者,男,39 歲。右側(cè)Sander Ⅲ型跟骨骨折,采用外側(cè)撐開技術(shù)聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療(見圖2)。

    圖2 A.術(shù)前跟骨側(cè)位X 線片;B.術(shù)前跟骨軸位X 線片;C.術(shù)前跟骨CT;D.術(shù)前手術(shù)切口規(guī)劃圖;E.術(shù)中跟骨外側(cè)撐開器及3 枚套上尿管的克氏針替代皮瓣拉鉤;F.跟骨外側(cè)撐開器撐開后可清楚看到距下關(guān)節(jié)面;G.術(shù)中褥式縫合后手術(shù)切口;H.術(shù)后1 d 復(fù)查跟骨側(cè)位X 線片;I.術(shù)后3 個月復(fù)查跟骨側(cè)位X 線片,可見骨折愈合良好

    3 討論

    3.1 跟骨微創(chuàng)手術(shù)方式的特點(diǎn)

    跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6],且關(guān)節(jié)面塌陷移位較多,臨床表現(xiàn)常為足跟部腫痛、行走困難等。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)跟骨正常的形態(tài)以及B?hler 角、Gissane 角,并且糾正跟骨內(nèi)、外翻[7]。在具體手術(shù)方式選擇上目前并未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。有研究表明,跟骨后關(guān)節(jié)面和跟骨的B?hler 角、Gissane 角具有密切關(guān)系,并且跟骨后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)可以穩(wěn)定距下關(guān)節(jié),減少距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8-9]。

    傳統(tǒng)的“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折能較好地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面,但術(shù)后發(fā)生皮膚軟組織壞死、傷口裂開和感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用越來越廣泛[12]。骨科醫(yī)師開展了多種微創(chuàng)手術(shù)方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,主要方法有經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定、小切口鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位技術(shù)等[13-14]。但微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時,由于跟骨后關(guān)節(jié)面顯露相對困難,為了復(fù)位后方關(guān)節(jié)面常需牽拉皮瓣,加大了皮膚軟組織壞死、感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),并且存在距下關(guān)節(jié)面顯露不充分、復(fù)位不滿意、內(nèi)固定不牢靠以及復(fù)位丟失的現(xiàn)象。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在國內(nèi)得到廣泛推廣和應(yīng)用,手術(shù)切口多種多樣,其中經(jīng)跗骨竇小切口切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用最廣泛[15]。跗骨竇入路充分避開跟骨軟組織外側(cè)血管,減少對軟組織血供的損傷,損傷較少[3,16],改良的跗骨竇切口可更充分地暴露距下關(guān)節(jié)及跟骨遠(yuǎn)端[17]。但跗骨竇小切口對粉碎性較嚴(yán)重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,尤其是對于跟骨內(nèi)側(cè)壁嵌插造成的跟骨內(nèi)翻及單純跟骨后結(jié)節(jié)骨折移位,術(shù)中難以復(fù)位。因此,筆者采用外側(cè)撐開技術(shù)輔助復(fù)位,使得跟骨關(guān)節(jié)面充分顯露,同時可以復(fù)位跟骨高度、寬度、B?hler 角及Gissane 角,對于提高復(fù)位質(zhì)量有重要意義,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究,比較外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路與單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。結(jié)果顯示,比較兩組患者末次隨訪時數(shù)據(jù),得出觀察組B?hler 角、Gissane 角及兩個角度的改善值顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定可以更好地恢復(fù)跟骨B?hler 角和Gissane 角。有研究表明,手術(shù)時間對術(shù)后切口愈合有著明顯影響[18],本研究觀察組的手術(shù)時間較短,與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示外側(cè)撐開器術(shù)中復(fù)位后可以長時間維持復(fù)位,避免了常規(guī)手術(shù)復(fù)位后位置丟失、反復(fù)復(fù)位,術(shù)中充分顯露距下關(guān)節(jié)面,有利于骨折復(fù)位,使得手術(shù)時間縮短,降低術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率。兩組患者術(shù)后末次隨訪時VAS 評分較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對照組兩組間比較末次隨訪時的AOFAS 踝與后足評分、VAS 評分及SF-36 量表評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組AOFAS 踝與后足評分及SF-36 量表評分均較對照組高、VAS評分較對照組低,提示外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路相比單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能更好改善患者術(shù)后患足功能。術(shù)后并發(fā)癥方面,觀察組未出現(xiàn)感染、皮膚壞死病例,1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;對照組1例患者出現(xiàn)感染,2例患者出現(xiàn)皮膚壞死,2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對照組出現(xiàn)皮膚壞死、感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者較多,考慮術(shù)中顯露距下關(guān)節(jié)面及跟骨高度、寬度復(fù)位時反復(fù)牽拉、對軟組織損傷較重,關(guān)節(jié)面未達(dá)到理想復(fù)位,使得術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;提示外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以降低患者術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2 外側(cè)撐開的必要性

    手法人為牽引的術(shù)中復(fù)位難以得到有效的維持,內(nèi)固定植入后復(fù)位再次丟失可能大,需反復(fù)復(fù)位固定,延長了手術(shù)時間,增加傷口感染、皮膚壞死機(jī)率。因此,外側(cè)撐開輔助復(fù)位技術(shù)顯得比較重要,撐開后可恢復(fù)跟骨高度、寬度,清楚顯露距下關(guān)節(jié)面,并比較容易復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面,便于鋼板及螺釘植入。縮短了手術(shù)時間、減輕止血帶反應(yīng)并降低患者術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。

    3.3 跟骨撐開器的優(yōu)勢及不足

    綜上所述,外側(cè)撐開技術(shù)輔助復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療Sander Ⅱ~Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后臨床效果較好,術(shù)中外側(cè)撐開器撐開后可充分顯露距下關(guān)節(jié)面,有利于跟骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面的復(fù)位,減少皮膚軟組織損傷,其手術(shù)操作簡便,手術(shù)時間短、復(fù)位效果好,創(chuàng)傷小,術(shù)后皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥少。術(shù)后功能恢復(fù)快,療效滿意。跟骨外側(cè)撐開器構(gòu)造簡單,使用方便,能滿足大多數(shù)跟骨骨折的閉合復(fù)位,臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究也存在一定程度不足及缺陷,納入病例數(shù)較少、隨訪時間較短,該手術(shù)方案治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進(jìn)一步大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。

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