開放人工材料橋接修復腹壁巨大缺損（附58例報告）

周靜瑜， 任 峰， 周建平

（中南大學湘雅二醫(yī)院普外老年外科，湖南 長沙 410011）

腹壁缺損的處理關鍵在于關閉缺損的肌筋膜層、放置補片加強修補，恢復腹壁承力層的力學完整性，重建腹壁形態(tài)與功能。為達到肌筋膜層的有效關閉，可采用組織結構分離技術、術前漸進性氣腹、肉毒素注射增加腹腔容積[1]，或主動減容，縮小腹腔內容物體積等方法來關閉缺損。但臨床上還是會遇到肌筋膜層缺損、無法有效關閉的情況。即通過外科輔助技術無法達到肌筋膜層缺損的有效閉合。如腹壁腫瘤切除后的巨大缺損、巨大切口疝的肌筋膜層缺損、腹壁外傷或嚴重感染導致的肌筋膜層毀損等。這時需用人工材料的橋接技術進行修復[2]。本研究回顧性分析58例開放人工材料橋接修補缺損病例，旨在探討橋接技術修補缺損的可行性及有效性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2007年6月至2020年6月我科收治的58例腹壁肌筋膜層缺損、無法有效關閉病人的臨床資料。其中男28例，女30例，中位年齡45（23～75）歲，體質量指數 28（22～38）kg/m2，病程 8（1.5～20.0）年，疝環(huán)缺損最大徑 16（10～29）cm。 巨大切口疝35例，其中位于前腹壁中央區(qū)域23例，前腹壁邊緣區(qū)域9例，側腹壁和背部區(qū)域3例。腹壁占位性病變切除后缺損19例，其中腹壁侵襲性纖維瘤病13例，腹壁透明細胞癌2例，精囊腺癌腹壁轉移1例，盲腸癌侵犯腹壁1例，復發(fā)性腹壁巨大脂肪瘤并局部肌筋膜層毀損1例，腹壁放線菌感染1例。其余為腹壁外傷導致肌筋膜層毀損2例，感染導致毀損1例，先天性膈疝修補后因腹腔容積不足暫時性關腹1例。所有腫瘤病人，腫瘤切除后的肌筋膜層缺損均一期橋接修復。

二、術前準備

測量切口疝缺損大小，進行缺損分類及分型。CT檢查再次評估缺損大小和疝內容物狀態(tài)，排除腫瘤遠處轉移。需評估腫瘤占位性病變R0切除可能性。評估心肺功能。通過爬樓運動、吹氣球等加強術前肺功能鍛煉。吸煙者戒煙2周。減重鍛煉，控制血壓和血糖。巨大疝者平臥后盡量回納疝內容物，腹帶漸進性捆扎1周以適應腹腔壓力變化。常規(guī)腸道準備。對術中可能進行的修補方式作全面預案，準備術中所需補片，確保病人充分的知情同意。所用腹腔內修補補片（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）：Proceed防粘連補片（強生）、PCO防粘連補片（美敦力）；Sublay、Onlay 或 Inlay 補片：超普輕質補片（強生）、自固定補片（美敦力）。

三、手術方法

病人入手術室后預防性使用抗生素，氣管插管，全身麻醉，留置尿管。消毒后手術部位貼皮膚保護膜，全程監(jiān)控氣道壓力變化（≤20 mmHg）。距腫瘤邊緣2～3 cm切除腫瘤。對于緊貼骨性結構的邊緣部位腫瘤，盡量做到R0切除。如恥骨區(qū)緊貼骨膜，剔除相應部位骨膜，肋骨處腫瘤切除部分肋骨。對切口疝等需充分游離粘連，顯露肌筋膜層缺損邊緣。對創(chuàng)傷性肌筋膜層毀損者，可直接于腹腔內IPOM加強。

對不同缺損類型，采用以下5種橋接修補方式。

（1）IPOM橋接：適用于腹膜難以關閉、腹腔內粘連可松解者。大部分腹壁占位性病變、腹壁外傷或感染導致的肌筋膜層毀損，巨大切口疝缺損邊緣肌筋膜層無明顯萎縮者，均采用單層IPOM橋接修復。本研究18例采用此方式。沿原切口切開皮膚皮下，盡可能切除瘢痕組織和皮下疝囊，進入腹腔，游離粘連。按要求完整切除腫瘤后充分游離顯露缺損邊緣。沿缺損周邊前鞘/筋膜前間隙游離3～5 cm，分離腹內粘連超過缺損邊緣5 cm。選擇合適大小的防粘連補片，放置于腹腔內。每個方向上均超過缺損邊緣5 cm，確保補片的防粘連面朝向腹腔內容物。在補片周緣的上下左右均勻標示6～10處全層固定點。2-0 Prolene線距補片邊緣0.5～1.0 cm處縫于補片。用穿刺鉤針將縫線的首尾端分別貫穿肌筋膜層或腹壁全層拉出縫線，調平補片。將縫線打結于肌筋膜層前方或皮下。基本使補片平整固定于腹膜內側。環(huán)周全層固定處中間，用可吸收或不吸收縫線將補片邊緣縫合至腹膜上，間距2 cm左右，以防腹腔內容物從補片周邊空隙進入補片腹壁間隙。完成補片外圈固定后，檢查補片展開平整無卷曲，須保持一定的張力。用不吸收線間斷縫合肌筋膜層缺損的低張力處，盡可能縮小缺損直徑。無法拉攏的缺損，以2-0 Prolene線將缺損周邊及其下方的補片，連續(xù)縫合加固1圈，完成補片的內圈固定（見圖1）。確切止血后，在網片前方放置2根槽型引流管，自皮膚穿出固定，接負壓引流球。間斷全層縫合皮膚皮下，彈力腹帶加壓包扎傷口。

圖1 IPOM橋接

（2）Sublay橋接：用于腹膜可關閉者，主要用于下腹部缺損修復。本研究13例采用此方式。手術方法同上。關閉腹膜后，使用合適大小的自固定補片或輕質大網孔補片，在肌后間隙覆蓋缺損部位，補片邊緣超過缺損邊緣3～5 cm。恥骨上缺損需游離恥骨膀胱間隙。將補片插入后固定于雙側恥骨梳韌帶，間斷縫合缺損肌筋膜層的上、下端。盡可能縮小缺損，缺損緣間斷或連續(xù)用不吸收線固定于補片，完成內圈固定（見圖2）。確切止血后，在網片前方放置2根槽型引流管，自皮膚穿出固定，接負壓引流球。間斷全層縫合皮膚皮下，彈力腹帶加壓包扎傷口。

圖2 Sublay橋接

（3）IPOM+Onlay/Inlay雙層橋接：用于腹膜難以關閉、缺損邊緣肌筋膜層明顯薄弱者。本研究21例采用此方式。在IPOM橋接的基礎上，在筋膜前間隙放置1個合適大小的輕質大網孔補片，行Onlay橋接或Inlay修補。周邊以2-0 Prolene線間斷縫合數針固定。缺損環(huán)再次以2-0 Prolene線將肌筋膜層和補片連續(xù)縫合1圈，確保補片保持合適張力。其作用是確保手術成功，減少術后膨出或復發(fā)可能（見圖3、4）。引流放置同上。

圖3 IPOM+Onlay橋接

圖4 IPOM+Inlay橋接

（4）Sublay+Onlay/Inlay雙層橋接：用于腹膜可關閉，缺損邊緣肌筋膜層明顯薄弱者，主要是下腹部缺損修復。本研究5例采用此方式。在Sublay橋接的基礎上，在筋膜前間隙放置合適大小的輕質大網孔補片，行Onlay橋接或Inlay修補。操作和引流放置同上。

（5）IPOM+Sublay+Onlay組合橋接：用于特別復雜的腹壁肌筋膜層缺損。本研究最大1例缺損采用此方式。缺損達到29 cm×15 cm，上達劍突，下至恥骨聯合，雙側腹直肌萎縮，以右側為甚。根據術前評估情況，決定行組合橋接修補。沿原手術瘢痕切開，分離粘連，顯露肌筋膜層缺損。沿腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面充分游離，兩側達腋前線，上達劍突，下至恥骨聯合。測量腹壁缺損大小后，行雙側腹壁前組織結構分離技術 （component separation technique,CST）。下腹部腹膜前游離Retzius間隙和Bogros間隙，將合適大小的自固定補片插入此腹膜前間隙，行Sublay修補，縮小缺損縱徑。中、上腹部采用IPOM+Onlay橋接修補，通過多種組合技術實現缺損修復。

四、術后處理

注意心肺功能的監(jiān)測。術后7 d甚或10 d內不下床活動。注意防范下肢深靜脈血栓形成。每天檢查引流管通暢情況，持續(xù)低負壓引流。腹帶加壓包扎5 d后換藥，檢查有無皮下積液。引流5～7 d。若連續(xù)2 d引流量＜30 mL，可拔除引流管出院。腹帶加壓包扎3個月以上，避免重體力勞動。

五、隨訪

所有病人術后均在門診或病房由術者隨訪，包括視診、觸診和影像學檢查。術后3、6和12個月復查，術后12個月行CT檢查。

結 果

所有病人均順利度過圍術期。共10例發(fā)生術后并發(fā)癥。術后血清腫5例，通過重置雙套管負壓抽吸治愈。皮膚壞死、切口裂開、補片外露1例，用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術引流愈合。血腫1例，加壓包扎保守治療。補片感染1例，取出上層補片，使用VSD技術引流愈合。1例腹腔容積不足，采用IPOM+Inlay橋接、補片外露的臨時性關腹病例，通過3次VSD分期拉攏、關閉皮膚傷口。1例補片膨出，持續(xù)隨訪98個月，未行特殊處理。隨訪52（12～156）個月，3例失訪，隨訪率為94.8%，未見疝或缺損復發(fā)，病人生活完全自理。

討 論

自然狀態(tài)下，腹壁存在單一的承力性筋膜性結構，如腹白線、臍、膈肌等。人工材料的橋接構造類似的單一筋膜性結構，從而恢復腹壁形態(tài)結構和功能完整。腹腔鏡腹壁疝修補術中，一期關閉筋膜層可有效提高病人生活質量[3]。單純腹腔鏡補片橋接修補術后血清腫、補片膨出、疝復發(fā)等發(fā)生率高[4]。筆者開展的開放橋接技術，通過手術確保人工材料與肌筋膜層的有效融合，保持人工材料橋接區(qū)的有效張力，達到力學平衡，得以減少復發(fā)或術后膨出，可用于無法有效關閉缺損的肌筋膜層病人或腹壁肌筋膜層存在毀損者。

橋接手術需根據術前評估及術中游離難度選擇修補層面和補片類型。IPOM使用防粘連補片，Sublay使用自固定或輕質大網孔補片。組合使用時上層使用輕質大網孔補片。考慮到吸收性補片術后強度下降，因此不建議使用生物補片行橋接修補[5]。缺損邊緣肌筋膜層結構強度正常者，單層IPOM或Sublay橋接即可。這種情況多見于腫瘤切除者，缺損周邊區(qū)域薄弱或感覺IPOM修補存在欠缺者，建議加Inlay或Onlay以增加強度。橋接技術要點如下：①縮小缺損，使肌筋膜層保持適當張力，避免強行拉攏。②選擇合適的補片，超過缺損邊緣5 cm，并放置平整，保證足夠的重疊。③鋪平補片，以及牢靠的固定，使橋接區(qū)補片存在與腹壁張力盡可能一致的應力狀態(tài)。④通暢引流。推薦補片雙圈固定，外圈適當使用大間距貫穿肌筋膜層或腹壁全層固定，確保固定牢靠，保證橋接環(huán)張力分布均勻。組合使用輕質大網孔補片作Onlay或Inlay的加固時，缺損邊緣非吸收線作連續(xù)縫合，補片重合部分再作點式縫合固定。目的是使補片平整，盡量縮小兩層補片間隙。

與其他腹壁外科修補方式相似，橋接手術并發(fā)癥主要包括血清腫、補片膨出、補片外露、補片感染和腹腔間隔室綜合征等[6]。疝復發(fā)、血清腫、補片膨出在橋接手術特別是單純腹腔鏡補片橋接修補術中的發(fā)生率明顯高于關閉肌筋膜缺損的各種術式[4]。對于血清腫，預防原則在于減少死腔容積、減少血供差的組織[5]，規(guī)范的操作、牢靠的術后包扎、通暢的引流和必要時疝囊內生物蛋白膠注射，都能有效降低血清腫的發(fā)生率[7]。本研究2例腹壁侵襲性纖維瘤病切除后IPOM橋接，1例前腹壁邊緣巨大切口疝IPOM橋接，1例前腹壁邊緣巨大切口疝IPOM+Onlay橋接，1例前腹壁中央巨大切口疝IPOM+Onlay橋接。以上5例發(fā)生術后血清腫的病人，原因在于引流管阻塞或術后加壓包扎留有死腔，及時發(fā)現后通過更換引流裝置、重新加壓、加強換藥頻率治愈。1例皮膚壞死、補片外露，1例臨時性關腹、補片外露，均通過VSD治愈。對于補片外露，VSD是有效的處理方法[8-9]。小面積補片外露，可直接用VSD處理，海綿填充物不宜太緊，絕大多數情況下，肉芽生長可完成覆蓋。較大面積的網片外露，可先行VSD處理，肉芽部分生長后二期縫合，皮瓣下方再放置負壓引流，讓皮瓣和網片重新貼合，可達到很好的效果。1例前腹壁中央巨大切口疝IPOM+Onlay橋接出現術后血腫，及時更換彈力腹帶加壓包扎，復查血腫無增大趨勢，未行特殊處理后治愈。1例前腹壁邊緣巨大切口疝Sublay+Onlay橋接病人出現補片感染，既往合并多年糖尿病，圍術期血糖穩(wěn)定，引流袋內無明顯液體后拔管出院，其后未遵醫(yī)囑行降糖治療和血糖監(jiān)控，術后半個月因切口紅腫和發(fā)熱再次入院。檢查術區(qū)有波動感，抽出膿液，立即開放傷口通暢引流，使用敏感抗生素，加強換藥聯合VSD技術后傷口仍無治愈趨勢，遂再次手術取出淺層補片，放置引流后痊愈。1例最早施行橋接手術病人出現補片膨出，其缺損處為植皮創(chuàng)面，擔心影響血供、皮瓣壞死，僅用單層補片IPOM橋接修復，橋接區(qū)未能保證良好張力，術后半年即出現膨出現象，但不影響腹壁基礎功能。持續(xù)隨訪中，未予特殊處理。疝復發(fā)的影響因素很多[10]，合理的手術方式、合適的修復材料、恰當的固定方法可降低術后復發(fā)風險。術后避免早期離床活動，腹帶包扎3個月以上，避免重體力勞動。

綜上所述，腹壁外科手術實踐中，無法關閉肌筋膜層缺損的情況并不罕見。采用橋接修復既是必備技術，也是不得已的選擇。10多年的臨床實踐證明，開放橋接技術雖存在一定缺點，但仍是一項有效、安全的技術，并發(fā)癥發(fā)生可以防控[5]。