伴中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)特點(diǎn)

葉 剛，李 哲，潘 雯，高士更，沈穎穎，劉 穎，殷 銘，劉果瑞，趙 宇，沈建紅，杜向東

（蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137*通信作者：李 哲，E-mail：hilizhe@hotmail.com）

睡眠中斷、早醒被認(rèn)為是抑郁癥常見(jiàn)的伴隨癥狀。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）研究表明，抑郁癥患者存在睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)異常，包括睡眠連續(xù)性改變、慢波睡眠在總睡眠時(shí)間中的占比減少、REM睡眠在總睡眠時(shí)間中的占比增加等［1］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。OSAHS與抑郁癥存在明顯相關(guān)性［2］，兩者存在癥狀的重疊，導(dǎo)致對(duì)抑郁癥患者的OSAHS識(shí)別不足，最終部分抑郁癥患者即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗抑郁治療，睡眠障礙仍未得到有效改善。一項(xiàng)關(guān)于嚴(yán)重精神障礙患者OSAHS發(fā)生率的Meta分析顯示，抑郁癥患者共病OSAHS的發(fā)生率高達(dá)36.3%，高于雙相情感障礙和精神分裂癥等其他重性精神障礙患者［3］。與低氧血癥及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)改變相關(guān)的睡眠片段化被認(rèn)為是其高共病率的主要原因［3］。根據(jù)呼吸紊亂指數(shù)（AHI），OSAHS分為不同的表型，輕度OSAHS（AHI＜15）與中重度OSAHS（AHI≥15）的臨床特征存在較大差異，且對(duì)持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療的應(yīng)答及依從性不同［4］。本研究采用PSG技術(shù)，探索抑郁癥共病中重度OSAHS患者睡眠結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，了解兩種疾病對(duì)患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響，以改進(jìn)對(duì)抑郁癥患者睡眠障礙的評(píng)估和治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2017年12月-2019年10月在蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心完成PSG監(jiān)測(cè)者為被試。

伴中重度OSAHS的抑郁癥組（簡(jiǎn)稱(chēng)共病組）入組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《國(guó)際疾病分類(lèi)（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）診斷為抑郁發(fā)作（F32）或復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33）；②年齡≥18歲；③PSG監(jiān)測(cè)中AHI≥15。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的腦、肝、腎、肺、心等實(shí)質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等；②共病其他精神障礙；③6個(gè)月內(nèi)接受電休克、經(jīng)顱磁刺激治療者。共入組31例，其中男性11例，女性20例；年齡（61.81±10.16）歲；BMI（30.10±57.29）。

不伴OSAHS的抑郁癥組（簡(jiǎn)稱(chēng)抑郁癥組）入組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)ICD-10診斷為抑郁發(fā)作（F32）或復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33）；②年齡≥18歲；③PSG監(jiān)測(cè)中AHI＜5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的腦、肝、腎、肺、心等實(shí)質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等；②共病其他精神障礙和睡眠相關(guān)疾?。虎?個(gè)月內(nèi)接受電休克治療者。共入組79例，其中男性33例，女性46例；年齡（51.52±13.61）歲；BMI（26.18±7.27）。

中重度OSAHS組（簡(jiǎn)稱(chēng)OSAHS組）入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》中OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為典型的夜間睡眠時(shí)打鼾、呼吸不規(guī)律、白天過(guò)度嗜睡，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)整夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣發(fā)作30次以上，或AHI≥15；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的腦、肝、腎、肺、心等實(shí)質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等；②共病精神障礙或其他睡眠相關(guān)疾病。共入組96例，其中男性77例，女性19例；年齡（55.06±7.37）歲；BMI（26.92±3.29）。

正常對(duì)照組：為完成整夜PSG監(jiān)測(cè)的正常人群。入組標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)精神疾病史；②年齡≥18歲；③無(wú)睡眠障礙；④PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示睡眠結(jié)構(gòu)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的腦、肝、腎、肺、心等實(shí)質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等。共入組32例，其中男性9例，女性23例；年齡（25.97±15.85）歲；BMI（20.40±3.43）。

四組被試性別構(gòu)成比（χ2=44.263，P＜0.01）和年齡（F=64.650，P＜0.01）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.652，P＞0.05）。

1.2 PSG監(jiān)測(cè)方法

采用德國(guó)SOMNOmedics V6多導(dǎo)睡眠記錄系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以睡眠診斷蒙太奇安置電極和傳感器：六導(dǎo)腦電導(dǎo)聯(lián)（F4-M1、F3-M2、C4-M1、C3-M2、O2-M1和O1-M2），兩導(dǎo)眼動(dòng)導(dǎo)聯(lián)（E1-M2和E2-M2），兩導(dǎo)下頜肌電導(dǎo)聯(lián)（chin1-chinZ和chin2-chinZ），左右脛前肌電導(dǎo)聯(lián)，心電導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)佩帶口鼻熱敏傳感器和鼻壓力傳感器，RIP胸、腹呼吸感應(yīng)體積描記帶，麥克風(fēng)鼾聲傳感器，Nonin手指脈搏氧飽和度探頭，體位傳感器。由睡眠技師按照《美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊(cè)2.3版》分析睡眠及相關(guān)事件，再由睡眠科醫(yī)師核對(duì)后出具報(bào)告。主要指標(biāo)如下：①睡眠進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)，包括總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)；②睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)，包括N1、N2、N3期和REM期占總睡眠時(shí)間的比例以及REM潛伏期、REM期持續(xù)時(shí)間；③睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)，主要為氧減指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料各均數(shù)間比較采用方差分析，采用Bonferroni法進(jìn)行事后多重比較。百分率或構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 睡眠進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)比較

四組被試總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期和覺(jué)醒次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。OSAHS組總睡眠時(shí)間短于正常對(duì)照組（P＜0.05），抑郁癥組睡眠潛伏期長(zhǎng)于正常對(duì)照組（P＜0.05），共病組和OSAHS組覺(jué)醒次數(shù)多于抑郁癥組（P＜0.05），且三組覺(jué)醒次數(shù)均多于正常對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組被試睡眠進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 四組被試睡眠進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：a抑郁癥組；b共病組；cOSAHS組；d正常對(duì)照組

組 別抑郁癥組（n=79）共病組（n=31）OSAHS組（n=96）正常對(duì)照組（n=32）F P兩兩比較總睡眠時(shí)間（min）445.82±67.09 446.97±95.67 426.06±86.78 470.60±51.11 2.874 0.037 a=b=d＞c睡眠效率0.86±0.09 0.81±0.13 0.87±0.73 0.95±0.03 0.459 0.711 a=b=c=d睡眠潛伏期（min）20.80±30.44 21.23±22.89 11.70±25.28 5.83±5.22 3.959 0.009 b=c=d＜a覺(jué)醒次數(shù)（次）23.82±13.16 32.71±19.84 31.92±16.84 15.19±8.54 12.291＜0.010 b=c＞a＞d

2.2 睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較

四組被試N2期、N3期占總睡眠時(shí)間的比例以及REM潛伏期、REM期持續(xù)時(shí)間、REM期占總睡眠時(shí)間的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。共病組和抑郁癥組N2期持續(xù)時(shí)間及占總睡眠時(shí)間的比例均多于OSAHS組和正常對(duì)照組（P均＜0.05）。共病組和抑郁癥組N3期占總睡眠時(shí)間比例小于OSAHS組和正常對(duì)照組（P均＜0.05），且OSAHS組N3期占總睡眠時(shí)間比例小于正常對(duì)照組（P＜0.05）。抑郁癥組REM潛伏期短于共病組（P＜0.05），但長(zhǎng)于OSAHS組和正常對(duì)照組（P＜0.05），共病組REM潛伏期長(zhǎng)于OSAHS組和正常對(duì)照組（P＜0.05），OSAHS組REM潛伏期短于正常對(duì)照組（P＜0.05）。共病組和抑郁癥組REM期持續(xù)時(shí)間均短于OSAHS組和正常對(duì)照組（P均＜0.05）。抑郁癥組REM期占總睡眠時(shí)間比例大于共病組（P＜0.05），但小于正常對(duì)照組（P＜0.05），共病組REM期占總睡眠時(shí)間比例小于OSAHS組和正常對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組被試睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 四組被試睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：a抑郁癥組；b共病組；cOSAHS組；d正常對(duì)照組

組 別抑郁癥組（n=79）共病組（n=31）OSAHS組（n=96）正常對(duì)照組（n=32）F P事后兩兩比較N1期持續(xù)時(shí)間（min）91.78±75.10 99.66±47.27 72.49±52.63 92.91±104.67 1.920 0.127 a=b=c=d N1期占總睡眠時(shí)間比例（%）18.12±12.48 22.60±9.70 16.74±10.81 20.06±24.83 1.556 0.201 a=b=c=d N2期持續(xù)時(shí)間（min）272.24±108.78 287.14±70.07 215.21±63.48 203.93±106.21 10.846＜0.010 a=b＞c=d N2期占總睡眠時(shí)間比例（%）61.09±19.61 64.46±8.72 51.19±13.15 43.99±20.37 13.885＜0.010 a=b＞c=d N3期占總睡眠時(shí)間比例（%）3.75±5.76 1.61±2.68 13.22±8.75 16.88±8.45 48.013＜0.010 a=b＜c＜d REM潛伏期（min）224.14±105.62 285.24±93.95 114.49±75.33 132.26±61.61 41.492＜0.010 b＞a＞d＞c REM期持續(xù)時(shí)間（min）63.33±32.00 52.85±36.45 80.39±30.25 90.53±27.96 11.827＜0.010 a=b＜c=d REM期占總睡眠時(shí)間比例（%）16.56±11.70 11.30±7.50 18.81±5.62 23.23±9.69 10.552＜0.010 d＞a=c＞b

2.3 睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)比較

四組被試氧減指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（4.14±3.57）vs.（30.47±19.20）vs.（33.68±11.21）vs.（1.05±0.96），F(xiàn)=170.585，P＜0.05］。抑郁癥組氧減指數(shù)低于共病組和OSAHS組（P＜0.05），與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），共病組和OSAHS組氧減指數(shù)高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

本研究采用PSG對(duì)共病中重度OSAHS的抑郁癥患者睡眠進(jìn)程、睡眠結(jié)構(gòu)及呼吸相關(guān)事件的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明，共病患者睡眠效率低、睡眠潛伏期長(zhǎng)、覺(jué)醒次數(shù)多。這與既往關(guān)于抑郁癥患者睡眠結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究結(jié)論一致［5］。但本研究中，共病中重度OSAHS的抑郁癥患者總睡眠時(shí)間與正常對(duì)照組相當(dāng)，而既往研究表明，抑郁癥患者睡眠總時(shí)間較少，這可能與OSAHS相關(guān)。陳銳等［6］研究顯示，中重度OSAHS患者N1和N2期睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，也有研究表明，OSAHS患者與正常人群睡眠總時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。提示共病OSAHS的抑郁癥患者總睡眠時(shí)間可能與單純抑郁癥患者存在差異。

在睡眠結(jié)構(gòu)上，共病組和抑郁癥組以N1和N2期睡眠為主，N3期睡眠少，幾乎消失，提示N3期睡眠比例明顯減少可能是抑郁癥患者睡眠結(jié)構(gòu)中潛在的特征性標(biāo)記，這支持既往研究得出的抑郁癥患者慢波睡眠更少的結(jié)論［8］。本研究中，共病組及抑郁癥組REM期占總睡眠時(shí)間的比例更少、REM期潛伏期更長(zhǎng)，這與既往研究中抑郁癥患者REM期占比更高、第一個(gè)REM期睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、且REM期睡眠潛伏期減少［9］的抑郁癥特征性PSG結(jié)果不一致。一項(xiàng)關(guān)于抑郁癥患者的睡眠腦電研究顯示，抑郁癥患者的REM潛伏期長(zhǎng)于對(duì)照組，其中男性抑郁癥患者REM潛伏期最長(zhǎng)［10］，但在一項(xiàng)關(guān)于抑郁癥共病阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咚呓Y(jié)構(gòu)特點(diǎn)的研究中，同樣未發(fā)現(xiàn)上述被認(rèn)為是抑郁癥特征性變化的REM期占比增高［11］。出現(xiàn)上述不一致結(jié)果的可能原因如下：①抑郁癥和OSAHS對(duì)睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)影響存在相反的作用，OSAHS患者可表現(xiàn)為REM期占比更少［12］，在REM睡眠期間會(huì)出現(xiàn)更加頻繁的呼吸事件［13］。在CPAP治療的初始階段，OSAHS患者的REM睡眠比例增加，稱(chēng)之為REM反彈［14］。這也提示OSAHS患者可能存在REM占比減少的現(xiàn)象，REM期缺氧增加，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)減少REM期占比來(lái)進(jìn)行自我保護(hù)；當(dāng)缺氧不再出現(xiàn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)REM期占比增加的現(xiàn)象。②第一個(gè)REM潛伏期延長(zhǎng)和首夜效應(yīng)存在相關(guān)性［15］。大部分睡眠呼吸障礙患者無(wú)首夜效應(yīng)或首夜效應(yīng)微弱，但抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)首夜效應(yīng)，且與健康受試者相比，抑郁癥患者的首夜效應(yīng)僅表現(xiàn)出REM睡眠改變［16］。既往研究表明，抑郁癥共病OSAHS患者呼吸事件的發(fā)生率更高，其最低血氧飽和度低于無(wú)OSAHS組［11］，這主要與OSAHS導(dǎo)致的呼吸暫停、低通氣和缺氧等因素有關(guān)。③本研究中，單純抑郁癥組患者多數(shù)在入院后一周內(nèi)完成了PSG監(jiān)測(cè)，沒(méi)有完全控制抗抑郁藥物的使用，而一些抗抑郁藥物對(duì)REM期存在抑制作用，可能影響REM睡眠占比［17］。

本研究中，抑郁癥組、共病組和OSAHS組與對(duì)照組相比，N3期睡眠比例和REM睡眠比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示N3期睡眠比例和REM睡眠比例可能是抑郁癥患者睡眠結(jié)構(gòu)的特征性改變，與Wichniak等［18］研究結(jié)果一致。OSAHS引起的慢性間斷性缺氧和覺(jué)醒會(huì)導(dǎo)致睡眠片段化，可能會(huì)加重抑郁癥患者的認(rèn)知損害和負(fù)性情緒［19］，并影響抗抑郁治療的效果［20］。

綜上所述，共病中重度OSAHS的抑郁癥患者存在嚴(yán)重的睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)伴有更頻繁和更嚴(yán)重的呼吸相關(guān)事件。在臨床工作中，對(duì)抑郁癥患者，尤其是存在失眠癥狀的抑郁癥患者，評(píng)估其是否共病OSAHS對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。PSG可以幫助判斷抑郁癥患者是否共病OSAHS，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，且有望成為評(píng)判抑郁癥狀改善的客觀檢查工具。本研究存在如下不足：樣本量較小，橫斷面設(shè)計(jì)，四組被試在性別和年齡上存在差異，未采用其他自評(píng)或他評(píng)量表，在PSG監(jiān)測(cè)前沒(méi)有完全控制藥物的使用。后續(xù)有待開(kāi)展大樣本、縱向、對(duì)照研究，進(jìn)一步探索共病OSAHS的抑郁癥患者的睡眠特點(diǎn)。