透明預(yù)成冠在乳前牙外傷修復(fù)中的療效分析

武 曦，張 綱，馮小倩，譚穎徽△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.口腔科；2.頜面外科 400037)

乳牙外傷是3～4歲兒童較為常見的口腔疾病，男孩發(fā)生牙外傷的風(fēng)險(xiǎn)高于女孩，主要發(fā)生于前牙，尤其多見于上頜乳中切牙[1-3]。根據(jù)患兒受傷情況不同，可能導(dǎo)致牙齒折斷甚至脫位，如不及時(shí)治療，可能會(huì)發(fā)展為牙髓炎和根尖周炎，甚至引起繼承恒牙的發(fā)育異常[4-5]。乳牙外傷的常規(guī)充填治療難以修復(fù)或修復(fù)后充填體極易脫落，尤其低齡兒童配合程度較差，為患牙隔濕、修復(fù)外形和恢復(fù)咬合帶來困難。本研究選取39例(45顆)乳前牙折裂患兒，分別觀察透明預(yù)成冠修復(fù)和復(fù)合樹脂直接修復(fù)的療效，發(fā)現(xiàn)透明預(yù)成冠修復(fù)遠(yuǎn)期臨床療效優(yōu)于復(fù)合樹脂直接修復(fù)，這為臨床醫(yī)生修復(fù)折裂乳前牙時(shí)選擇合適的修復(fù)方式提供了參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年8月本院口腔科就診的乳前牙外傷導(dǎo)致牙折裂的患兒39例(共45顆患牙)，年齡3～5歲，平均(3.77±0.58)歲，乳中切牙34顆，乳側(cè)切牙11顆，其中穿髓者35顆，折裂達(dá)齦下者28顆，X線片未見根折及牙槽骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙折裂缺損大于1/3，但仍有足夠剩余牙體組織位于齦上者；(2)如合并有牙髓感染者，先進(jìn)行根管治療；(3)患牙無明顯松動(dòng)，牙根無明顯吸收者；(4)患兒配合治療；(5)患兒無藥物、材料過敏史和系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒不能配合治療；(2)剩余牙體組織太少，或折裂超過齦下3 mm者；(3)口腔衛(wèi)生習(xí)慣差，齲風(fēng)險(xiǎn)高者。將納入研究的患牙按照分層隨機(jī)法(年齡、牙位、缺損程度)，在各層中簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，再合并為對(duì)照組(18例22顆)、試驗(yàn)組(21例23顆)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家長簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料

1.2 材料

乳前牙透明預(yù)成冠(3M,美國)，流體樹脂(Kerr,美國)，Z350通用型復(fù)合樹脂(3M,美國)，粘結(jié)劑(Bisco,美國)，37%磷酸酸蝕劑(Bisco,美國)，1%次氯酸鈉溶液、Vitapex糊劑(郎力,武漢)。

1.3 方法

1.3.1牙髓處理

拔除折裂松動(dòng)的牙折片后，牙體折裂近髓者，先行蓋髓和墊底以保護(hù)牙髓，如后期出現(xiàn)牙髓癥狀再行根管治療。牙體折裂穿髓者，視牙髓感染情況行活髓切斷術(shù)或根管治療術(shù)，使用0.5%次氯酸鈉溶液和0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，充填前徹底干燥，根管內(nèi)放置Vitapex糊劑，上方用流體樹脂墊底。

1.3.2修復(fù)方法

(1)對(duì)照組,牙髓處理后，制備洞緣小斜面和固位溝，隔濕干燥，在預(yù)備后的牙體上選擇性酸蝕，牙釉質(zhì)磷酸酸蝕60 s，牙本質(zhì)酸蝕20 s，沖洗吹干后涂布粘結(jié)劑，輕吹后固化20 s，使用與原有牙體顏色適宜的復(fù)合樹脂充填，恢復(fù)牙體外形，從不同角度共固化40 s，調(diào)頜，拋光。(2)試驗(yàn)組,牙髓處理后，制備洞緣小斜面和固位溝，使用細(xì)的金剛砂車針將患牙進(jìn)行適當(dāng)?shù)难荔w預(yù)備，唇腭側(cè)磨除0.3～0.5 mm，切端磨除1.0 mm，近遠(yuǎn)中壁平行或略內(nèi)聚，按照患牙的近遠(yuǎn)中徑選擇適宜的透明預(yù)成冠，使冠邊緣位于齦下1 mm，修剪試戴合適后在透明冠的切角處設(shè)置排溢孔，隔濕干燥患牙，選擇性酸蝕，牙釉質(zhì)磷酸酸蝕60 s，牙本質(zhì)酸蝕20 s，沖洗吹干后涂布粘結(jié)劑，輕吹后固化20 s，用與原有牙體顏色適宜的流體樹脂充填，使透明冠就位并去除多余的樹脂，從不同角度共固化40 s，去除透明冠，修整多余的樹脂邊緣，調(diào)頜，拋光。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

成功：修復(fù)體完整，邊緣密合，無折裂，無松動(dòng)，無繼發(fā)齲，無牙齦炎。失?。盒迯?fù)體松動(dòng)、折裂、脫落，邊緣明顯著色或存在繼發(fā)齲，牙齦炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患牙修復(fù)后療效比較

在隨訪初期(6、12個(gè)月)，試驗(yàn)組修復(fù)成功率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；24個(gè)月后，試驗(yàn)組修復(fù)成功率(91.30%)高于對(duì)照組(59.09%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)期兩組患牙修復(fù)成功率比較[n(%)]

2.2 兩組患牙修復(fù)失敗原因比較

所有病例治療后經(jīng)24個(gè)月隨訪，分析對(duì)照組充填后失敗原因主要為邊緣著色或繼發(fā)齲，其次為松動(dòng)、折裂或脫落；試驗(yàn)組失敗原因主要為乳牙外傷時(shí)折裂達(dá)齦下，預(yù)成冠修復(fù)時(shí)邊緣向齦下延伸過長，修復(fù)后齦下邊緣不密合，最終導(dǎo)致松動(dòng)、脫落，但預(yù)成冠修復(fù)后表面光潔度好，不易發(fā)生邊緣著色或繼發(fā)齲，固位率也相應(yīng)提高。見表3。

表3 兩組患牙最終修復(fù)失敗原因比較[n(%)]

2.3 典型病例

患兒，女，4歲，上前牙外傷折裂疼痛要求治療，檢查51牙折裂達(dá)牙齦下方約0.5 mm，已露髓，局部麻醉下開髓拔髓，根管預(yù)備，沖洗吸干后，用Vitapex糊劑充填根管，流體樹脂墊底，采用透明預(yù)成冠恢復(fù)患牙外形，隨訪期間患兒無不適，修復(fù)體完整，無松動(dòng)、折裂和脫落。見圖1。

A：治療前；B：治療后6個(gè)月；C：治療后12個(gè)月；D：治療后24個(gè)月。

3 討 論

乳牙外傷是兒童常見的口腔疾病之一，不同研究報(bào)道的乳牙外傷發(fā)生率存在差異，范圍在4%～33%，回顧性研究發(fā)現(xiàn)乳牙外傷在牙外傷中約占1/3[7-8]。乳牙外傷折裂常常導(dǎo)致牙齒間隙喪失和咬合關(guān)系改變，影響發(fā)音、咀嚼和美觀功能，甚至導(dǎo)致后期錯(cuò)頜畸形，因此應(yīng)及時(shí)治療。乳前牙外傷折裂造成的牙體缺損，常規(guī)治療是經(jīng)過簡(jiǎn)單的牙體預(yù)備后，用復(fù)合樹脂或其他材料進(jìn)行直接充填，這需要人工恢復(fù)患牙原有的解剖形態(tài)，乳前牙牙體偏小，不易制備良好的固位形，技術(shù)敏感性高。近年來，預(yù)成冠在我國逐漸普及應(yīng)用，乳前牙透明預(yù)成冠能盡早恢復(fù)患牙的外形和咬合，一定程度上充當(dāng)了前牙間隙保持器，不僅滿足了患兒在美觀和功能上的需求，還有利于乳恒牙替牙期的安全、頜骨的發(fā)育和誘導(dǎo)正常恒牙列的形成。如牙體缺損相對(duì)嚴(yán)重致使固位力不足者，牙髓治療后要做好根管內(nèi)固位，再行上部冠修復(fù)[9-11]。

和常規(guī)充填方法相比，透明預(yù)成冠修復(fù)具有操作方便，修復(fù)迅速、美觀性好、邊緣密合度高、微滲漏低、鄰接關(guān)系佳、固位好等優(yōu)點(diǎn)，治療滿意度和修復(fù)成功率較高[12-14]。本研究顯示在隨訪期間，透明預(yù)成冠修復(fù)折裂乳前牙的成功率均高于復(fù)合樹脂直接修復(fù)，尤其具有良好的遠(yuǎn)期療效。透明預(yù)成冠修復(fù)的折裂牙更易獲得相對(duì)完整的牙冠形態(tài)，色澤也同天然牙接近，美觀性能好，咬合和鄰接關(guān)系佳，此外在穩(wěn)定性及減少修復(fù)后并發(fā)癥上都具有明顯優(yōu)勢(shì)，因而長期療效相對(duì)較好，這與在齲壞乳牙中的研究結(jié)果一致。KUPIETZKY等[15]使用透明預(yù)成冠在修復(fù)大面積缺損或多面齲的乳中切牙中取得了較好的療效，對(duì)40例患兒112顆修復(fù)體進(jìn)行評(píng)估，平均隨訪18個(gè)月后透明預(yù)成冠的整體保存率達(dá)88%。RAM等[16]觀察透明樹脂冠修復(fù)乳前牙大面積齲損的療效，2年后治療成功率高達(dá)80%。田忠松[6]和屈靜怡等[17]在大面積缺損的乳前牙中的研究表明，24個(gè)月后透明預(yù)成冠加樹脂修復(fù)成功率分別為95.65%和100%，遠(yuǎn)高于單獨(dú)樹脂修復(fù)組(63.04%、61.54%)。本研究表明，無論在外傷還是齲壞導(dǎo)致的乳前牙大面積缺損中，透明預(yù)成冠修復(fù)的療效均優(yōu)于復(fù)合樹脂等材料直接充填。

雖然透明預(yù)成冠在齲壞乳前牙中的研究取得一定進(jìn)展，但其在乳前牙外傷中的應(yīng)用報(bào)道較少?？子畹萚12]應(yīng)用活髓切斷術(shù)聯(lián)合透明預(yù)成冠治療外傷冠折露髓的上頜乳前牙，預(yù)成冠修復(fù)在邊緣著色、繼發(fā)齲、邊緣密合性及修復(fù)體留存等方面均比復(fù)合樹脂直接修復(fù)具有優(yōu)勢(shì)，18個(gè)月后預(yù)成冠修復(fù)的修復(fù)體留存率達(dá)96.8%。本研究中隨訪24個(gè)月后透明預(yù)成冠修復(fù)折裂乳前牙成功率為91.30%，但也存在一定的松動(dòng)、脫落等問題。分析失敗病例的可能原因是患牙缺損程度存在不同，乳前牙牙冠相對(duì)較小，且本研究納入病例均為折裂乳前牙，多數(shù)缺損達(dá)齦下，雖然備牙時(shí)制作洞緣斜面和固位溝增強(qiáng)固位，但齦下邊緣仍可能存在一定的微滲漏。在臨床設(shè)計(jì)中，對(duì)于牙齒折裂至齦下的病例，應(yīng)將預(yù)成冠修復(fù)的冠邊緣置于齦下1 mm，盡量避免修復(fù)材料向深部流動(dòng)刺激牙齦，以減少頸緣下的微滲漏，從而獲得相對(duì)較好的邊緣封閉性。

在臨床操作中，預(yù)成冠試戴和固化前，均應(yīng)檢查咬合關(guān)系，及時(shí)修整預(yù)成冠或牙體，盡量減少固位后對(duì)牙體的調(diào)磨，以保持表面的光滑。透明預(yù)成冠是成品預(yù)制冠，且預(yù)成冠最后整體加壓包繞牙體組織和流體樹脂材料固化，二者的粘接面積大，固位力和密合性大大提升。去除透明冠后的修復(fù)體，僅需對(duì)調(diào)頜處進(jìn)行拋光處理，最大限度獲得了修復(fù)后的光潔度，不易產(chǎn)生色素沉著和邊緣繼發(fā)齲，同時(shí)避免了繁瑣的修形拋光，節(jié)省了椅旁操作時(shí)間，因此治療過程和效果較易獲得患兒及家長的滿意和認(rèn)可。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳前牙外傷前來本院就診的患兒牙齒多已露髓或缺損達(dá)齦下，分析原因可能是缺損嚴(yán)重達(dá)齦下或伴有露髓者，患牙均伴有明顯疼痛，影響患兒正常進(jìn)食和生活而就診。臨床中遇到一些乳牙外傷的患兒如受傷當(dāng)時(shí)無明顯疼痛不適癥狀，易被家長忽視未及時(shí)診治。與以往單純生理鹽水沖洗根管相比，本研究在根管治療中使用0.5%次氯酸鈉溶液配合超聲進(jìn)行沖洗，能有效控制患牙癥狀以保證療效。研究表明，使用次氯酸鈉溶液進(jìn)行根管沖洗對(duì)乳前牙的抗折性無明顯影響，且能減輕患兒根管治療術(shù)后的疼痛反應(yīng)[18-19]。

通過本研究和臨床觀察隨訪，透明預(yù)成冠修復(fù)是乳前牙外傷折裂的理想治療方法，美觀、功能和預(yù)后良好。臨床上在各種原因?qū)е碌娜榍把姥荔w缺損治療中，可根據(jù)患兒的年齡和配合程度納入合適的病例進(jìn)行透明預(yù)成冠修復(fù)。治療時(shí)應(yīng)合理設(shè)計(jì)和修整預(yù)成冠修復(fù)的邊緣，重度牙體缺損者，修復(fù)前先行根管內(nèi)樁固位，但乳牙存在生理性根吸收和脫落現(xiàn)象，因此如何進(jìn)一步提高乳牙殘冠殘根的功能性修復(fù)效果，有待于深入研究和臨床實(shí)踐。