內(nèi)科老年重癥心力衰竭臨床治療的療效分析

路小漫

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

心力衰竭簡稱心衰，指心臟收縮功能、舒張功能出現(xiàn)障礙，靜脈回血量不能排出心臟，靜脈系統(tǒng)發(fā)生血液淤積，而且動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注出現(xiàn)不足，導(dǎo)致心臟血液循環(huán)發(fā)生障礙，觀察患者的腔靜脈和肺部存在淤血[1]。心臟疾病進(jìn)展到終末期時(shí)即為心力衰竭，由左心衰竭開始，主要表現(xiàn)出肺循環(huán)淤血[2]。隨著我國老齡化的加劇，冠心病發(fā)病率也逐年升高，成為老年人致死的重要原因。將腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等藥物用于心血管的治療機(jī)制，用于心力衰竭臨床治療中具有重要的作用[3]。將β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)合使用，用于心力衰竭能取得理想的治療效果。本文在內(nèi)科老年重癥心力衰竭患者中隨機(jī)分組應(yīng)用不同治療方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2017年1月至2019年5月我院內(nèi)科收治的90例老年重癥心力衰竭患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組研究，分成A組、B組、C組，每組各取30例。A組男18例，女12例；年齡60～85歲，平均（70.2±6.7）歲；合并疾病類型：高血壓21例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病2例；左心室射血分?jǐn)?shù)（28.90±5.72）%；B組男19例，女11例；年齡60～86歲，平均（70.5±6.6）歲；合并疾病類型：高血壓22例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病11例，擴(kuò)張型心肌病2例；左心室射血分?jǐn)?shù)（29.02±4.99）%；C組男17例，女13例；年齡60～85歲，平均（70.0±6.5）歲；合并疾病類型：高血壓20例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病2例；左心室射血分?jǐn)?shù)（29.10±4.85）%；兩組基礎(chǔ)資料比較無顯著差異（P＞0.05），具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選研究對象均符合《實(shí)用心臟病學(xué)》中重癥心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等確診疾病類型。排除了合并肝腎功能不全和腦血管疾病、意識(shí)障礙疾病的患者，經(jīng)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級均為Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 方法 A組、B組、C組3組患者均在臨床觀察心率、血壓及血氧飽和度等生命體征的變化，持續(xù)給氧，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，為患者注射藥物硝普鈉輸液泵泵入治療，減輕患者心臟負(fù)荷，應(yīng)用呋塞米注射液，同時(shí)配合利尿藥與強(qiáng)心藥推注，幫助患者強(qiáng)心治療，當(dāng)患者病情恢復(fù)穩(wěn)定以后，對A組患者應(yīng)用地高辛（國藥準(zhǔn)字：H33021738，生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲（杭州）制藥有限公司）和氫氯噻嗪片（國藥準(zhǔn)字：J20130041，生產(chǎn)廠家：Sanofi Winthrop Industrie（法國）（賽諾菲（杭州）制藥有限公司分裝），配合強(qiáng)心利尿藥物進(jìn)行治療。B組患者在A組基礎(chǔ)上增加諾欣妥（國藥準(zhǔn)字：J20190001，生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司）治療，起始劑量50 mg，每日2次，針對患者耐受情況維持目標(biāo)劑量每日到200 mg。治療過程中，觀察患者收縮壓維持100mmHg以上；C組患者在B組基礎(chǔ)上增加美托洛爾片（國藥準(zhǔn)字：H32025391，生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司）進(jìn)行治療，初始用藥劑量為 12.5mg，2次/日，針對患者情況調(diào)節(jié)劑量，逐步增加劑量至患者可耐受范圍。連續(xù)治療6個(gè)月后，對比3組患者的治療效果[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢測A組、B組、C組患者左心室射血分?jǐn)?shù)；檢測3組患者的心功能；根據(jù)乙二胺四乙酸抗凝管，對3組患者的β型腦鈉肽進(jìn)行檢測，取靜脈血3 mL送檢，以雙抗體夾心，應(yīng)用ELISA法檢測3組患者的β型腦鈉肽水平。連續(xù)用藥治療6個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)3組患者的住院次數(shù)與病死率[5]。對比3組癥狀恢復(fù)時(shí)間，指標(biāo)包括：心率恢復(fù)時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較3組臨床治療各項(xiàng)指標(biāo)變化情況 治療6個(gè)月后，B、C兩組心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)、β型腦鈉肽等水平明顯優(yōu)于治療前，B、C兩組改善水平優(yōu)于A組，C組β型腦鈉肽下降輻度優(yōu)于B組，C組各項(xiàng)指標(biāo)改善水平優(yōu)于A組、B組，對比有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 比較3組臨床治療各項(xiàng)指標(biāo)變化情況（）

表1 比較3組臨床治療各項(xiàng)指標(biāo)變化情況（）

注：治療后心功能水平對比，A組對比B組，t=10.3729，P=0.0012；A組對比C組，t=17.6296，P=0.0000；B組對比C組，t=5.5556，P=0.0184；治療后左心室射血分?jǐn)?shù)對比，A組對比B組，t=7.6901，P=0.0055；A組對比C組，t=11.3514，P=0.0007；B組對比C組，t=4.2000，P=0.0404；B型腦鈉肽對比，A組對比B組，t=19.2430，P=0.0000；A組對比C組，t=44.9816，P=0.0000；B組對比C組，t=5.8781，P=0.0153。

2.2 比較3組隨訪6個(gè)月后治療結(jié)果 隨訪6個(gè)月后，C組、B組兩組住院次數(shù)、病死率均低于A組，對比有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 比較3組隨訪6個(gè)月后治療結(jié)果

2.3 兩組癥狀恢復(fù)所應(yīng)用的時(shí)間對比分析 A組心率恢復(fù)時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間與住院時(shí)間均長于B組、C組，P＜0.05；B組心率恢復(fù)時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間與住院時(shí)間均短于C組、高于A組；心率恢復(fù)時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間與住院時(shí)間指標(biāo)對比，C組最佳、其次為B組，兩兩對比存在差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癥狀恢復(fù)所用時(shí)間比較（d，）

表3 兩組癥狀恢復(fù)所用時(shí)間比較（d，）

注：對比住院次數(shù)，A組對比B組，t=20.4111，P=0.0000；A組對比C組，t=27.8297，P=0.0000；B組對比C組，t=23.8942，P=0.0000；對比病死率，A組對比B組，t=7.9640，P=0.0047；A組對比C組，t=20.4872，P=0.0000；B組對比C組，t=5.0565，P=0.0245。

3 討 論

當(dāng)心血管疾病發(fā)展到一定階段就會(huì)出現(xiàn)慢性心力衰竭，尤其在老年群體中發(fā)病率相對較高，嚴(yán)重影響了老年患者的心臟功能，心排血量不斷降低，出現(xiàn)呼吸困難、腹痛等多種不良癥狀。心力衰竭具體分為慢性和急性兩種，急性心力衰竭危險(xiǎn)程度高，必須及時(shí)得到有效救治；而對于慢性心力衰竭，則必須通過藥物來穩(wěn)定患者病情，改善心功能狀態(tài)。心力衰竭的發(fā)病原因有很多種，如高血壓性心臟病或是冠心病等都有可能引發(fā)此疾病，其作為常見的心血管綜合征，主要表現(xiàn)為心排血量減少、心肌收縮力降低等現(xiàn)象，有研究表明，左心室主要的病理改變是肺水腫、肺循環(huán)淤血等，若不能及時(shí)干預(yù)，會(huì)造成右心衰竭，進(jìn)而造成全心衰竭。由于老年患者的生理功能逐漸低下，且有多種基礎(chǔ)疾病，所以心力衰竭的發(fā)病率較高，對老年慢性心力衰竭患者實(shí)施有效的治療干預(yù)措施能夠有效改善患者的身心健康，減少病死率。心力衰竭是心血管疾病的一種，而且會(huì)隨年齡增長，導(dǎo)致發(fā)病率逐年上升，甚至導(dǎo)致老年患者死亡[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭治療，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的深入研究，對神經(jīng)內(nèi)分泌因素也越來越重視[7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑用于心力衰竭患者的治療，能有效改善患者的預(yù)后。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使用血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，對心力衰竭患者結(jié)局也能起到改善作用。應(yīng)用β受體阻滯劑可以幫助患者減少心臟做功，對重度心力衰竭患者具有明顯的適用性。尤其是將β受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑等藥物，能明顯提高臨床治療效果，對重癥心力衰竭患者的臨床治療能起到明顯的優(yōu)化作用，而且能逆轉(zhuǎn)患者心室重構(gòu)。聯(lián)合用藥后，也能減少血管緊張素Ⅱ受體抑制劑導(dǎo)致的刺激性干咳，可以提高藥物的適用范圍。美托洛爾用于心絞痛、高血壓等疾病治療時(shí)，聯(lián)合利尿藥、血管擴(kuò)張劑等治療，選擇靜脈注射的給藥方式，還能用于心律失常的治療中。能阻斷β1受體，無內(nèi)在擬交感活性、膜穩(wěn)定作用，降低心臟負(fù)擔(dān)。聯(lián)合諾欣妥用藥，能起到協(xié)同降壓的作用，效果優(yōu)于單一用藥，可以作為強(qiáng)力口服藥物[9]。

心力衰竭本身是心臟功能產(chǎn)生的復(fù)雜病變過程，在其病變階段多種因素參與其中，如能量代謝、遺傳及血流動(dòng)力學(xué)等。急性發(fā)病之后，患者可見心功能障礙，短時(shí)間內(nèi)患者的心臟負(fù)荷會(huì)增加，會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常。就急性心力衰竭，臨床治療藥物較多，最為關(guān)鍵的是選擇有效的藥物，實(shí)現(xiàn)心力衰竭療效的提升。其治療原則為合理的應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，正性肌力藥物、利尿劑等，但是一部分患者在使用利尿劑之后，會(huì)產(chǎn)生耐受作用，一旦急性起病治療，將會(huì)增加治療局限，用藥之后，極易造成心肌耗氧量增加，使得心率失常的情況出現(xiàn)。因而，針對這類患者，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施十分的關(guān)鍵。本次研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，B、C兩組心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)、腦鈉肽等水平明顯優(yōu)于治療前，B、C兩組改善水平優(yōu)于A組，C組腦鈉肽下降輻度優(yōu)于B組，C組各項(xiàng)指標(biāo)改善水平優(yōu)于A組、B組，對比有顯著差異（P＜0.05）；隨訪6個(gè)月后，C組、B組兩組住院次數(shù)、病死率均低于A組，對比有顯著差異（P＜0.05），A組心率恢復(fù)時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間與住院時(shí)間均長于B組、C組，P＜0.05；B組心率恢復(fù)時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間與住院時(shí)間均短于C組、高于A組；心率恢復(fù)時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、水腫消退時(shí)間與住院時(shí)間指標(biāo)對比，C組最佳、其次為B組，兩兩對比存在差異（P＜0.05）。與章志南[10]研究相符。分析原因：美托洛爾屬于一種可阻斷β受體的藥物，可降低自律性延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間。與此同時(shí)，該藥物對血管與支氣管藥理作用較小，因而對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的影響較小，有效保證了用藥的安全性。美托洛爾作為β1受體阻滯劑，在進(jìn)入人體后能夠降低機(jī)體兒茶酚胺釋放，這就能夠緩解心臟負(fù)荷，減少對心肌的損傷，通過長期服用有助于改善機(jī)體心肌狀態(tài)，提升預(yù)后效果，維持患者良好的生活質(zhì)量。地高辛片，其藥理作用主要表現(xiàn)在促進(jìn)細(xì)胞鈣離子濃度提高，增加患者心肌收縮能力。正性肌力作用地高辛主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，成為地高辛中毒的重要原因。電生理作用一般治療劑量下，地高辛可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時(shí)，更易發(fā)生各種快速性心律失常。迷走神經(jīng)興奮作用對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用是地高辛的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)?？梢詫剐牧λソ邥r(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響，但尚不足以取代β受體阻滯劑的作用。具有利尿作用的地高辛使心排血量增加，使腎血流量增多，從而起到利尿作用。而厄貝沙坦氫氯噻嗪作為復(fù)合制劑，則有助于促進(jìn)機(jī)體內(nèi)血漿腎素活性的提升，其中厄貝沙坦不僅能夠進(jìn)一步促進(jìn)利尿劑降壓效果的增強(qiáng)，同時(shí)還可以有效改善氫氯噻嗪所引起的低血鉀癥，兩種藥物連用能夠更好幫助患者控制血壓。諾欣妥即沙庫巴曲纈沙坦，是腦啡肽與血管緊張素受體雙重抑制劑，具有降低衰竭心臟負(fù)荷作用，抑制過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響，保護(hù)神經(jīng)激素系統(tǒng)的有害作用，治療心力衰竭效果顯著。諾欣妥是一種新型難治性心衰治療措施，該藥物的應(yīng)用既可以對AngⅡ受體和RAAS產(chǎn)生明顯拮抗作用，又可以對腦啡肽酶產(chǎn)生抑制作用，能夠發(fā)揮出雙重作用靶點(diǎn)，該藥物能夠?qū)⑸硯彀颓约袄i沙坦的藥理作用和應(yīng)用機(jī)制互補(bǔ)，能夠預(yù)防患者受免腦啡肽酶抑制劑等影響而出現(xiàn)多種致死性不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重血管性水腫等，與此同時(shí)，對于高血鉀、腎功能損傷等患者來說，該藥物也具有較高的安全性。

綜上所述，針對心功能分級和β型腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)變化，對患者心衰病情進(jìn)行評估，聯(lián)合用藥后，能明顯改善患者的心功能，改善左心室射血分?jǐn)?shù)，提高β型腦鈉肽的降幅。連續(xù)治療6個(gè)月后，也能明顯優(yōu)化各項(xiàng)指標(biāo)。表明連續(xù)用藥治療6個(gè)月后，才能表現(xiàn)出臨床治療的優(yōu)勢，而且會(huì)隨著療程增加，提高改善的效果?？梢?，重癥心力衰竭患者接受聯(lián)合用藥治療能提高臨床療效，規(guī)范療程，從而有效改善患者預(yù)后。內(nèi)科老年重癥心力衰竭患者接受β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑等藥物治療，能提高臨床治療效果，進(jìn)而對患者預(yù)后具有較好的改善作用。