某省基層醫(yī)院特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

郎 朗，于曉松，王 爽，齊殿君，吳 瑛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

為進(jìn)一步加強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，逐步解決基層全科醫(yī)生人才緊缺的問(wèn)題，2013年12月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦5部門(mén)印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃試點(diǎn)工作的暫行辦法》[1]。該“辦法”明確要求在縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門(mén)設(shè)置全科醫(yī)生特設(shè)崗位，并將所聘全科醫(yī)生派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，以此引導(dǎo)和鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)療工作，優(yōu)先解決艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生緊缺及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問(wèn)題。全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生[2]。全科醫(yī)生特崗計(jì)劃首先在安徽、湖南、四川、云南4個(gè)中西部省份開(kāi)展試點(diǎn)，國(guó)家鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)自行開(kāi)展全科醫(yī)生特設(shè)崗位（特崗）試點(diǎn)工作。目前特崗全科醫(yī)生普遍來(lái)自基層，接受全科培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，其能力有待進(jìn)一步提升，因此對(duì)其開(kāi)展培訓(xùn)很有必要。特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)目前剛剛開(kāi)始，文獻(xiàn)報(bào)道很少，如何選擇培訓(xùn)內(nèi)容和教學(xué)方法有待研究與實(shí)踐[3-6]。本研究以某省首屆特崗全科醫(yī)生為研究對(duì)象，結(jié)合需求調(diào)查構(gòu)建以結(jié)果為導(dǎo)向的特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)模式，并在培訓(xùn)結(jié)束后評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，以期為其他全科特崗培訓(xùn)提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以某省第一屆全部65名特崗全科醫(yī)生為研究對(duì)象（男生36人，女生29人），來(lái)自省內(nèi)14個(gè)市31個(gè)縣、區(qū)（市）的基層醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 模式構(gòu)建 根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查的基本原理成立本研究項(xiàng)目組，采用理論考試、問(wèn)卷調(diào)查、標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)和教學(xué)反思等方法，評(píng)估我省特崗全科醫(yī)生基本能力現(xiàn)狀，了解其培訓(xùn)需求，然后針對(duì)問(wèn)題與需求設(shè)計(jì)以勝任力為基礎(chǔ)、以結(jié)果為導(dǎo)向的特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)模式。（1）培訓(xùn)目標(biāo)：以臨床能力為導(dǎo)向進(jìn)行培養(yǎng)，使全部研究對(duì)象都能掌握本培訓(xùn)安排的教學(xué)內(nèi)容、知識(shí)點(diǎn)，并用崗位勝任力去準(zhǔn)確界定。（2）培訓(xùn)實(shí)施：采用集中授課和遠(yuǎn)程培訓(xùn)相結(jié)合的方式。①師資隊(duì)伍：由全科住培臨床基地全科醫(yī)學(xué)及其相關(guān)學(xué)科具有豐富教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)教師組成。②教學(xué)方法：合理選擇和運(yùn)用多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)、遠(yuǎn)程教學(xué)等技術(shù)，運(yùn)用課堂授課、角色扮演、案例教學(xué)、臨床帶教、反思性教學(xué)實(shí)踐、自學(xué)等多種教學(xué)方法。

1.2.2 培訓(xùn)實(shí)施 根據(jù)本研究設(shè)計(jì)的以結(jié)果為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式，采用混合式教學(xué)方式對(duì)本研究的特崗全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)包括集中培訓(xùn)20天、遠(yuǎn)程培訓(xùn)和自學(xué)為期1年。（1）培訓(xùn)內(nèi)容：主要包括：①全科醫(yī)學(xué)概論；②全科醫(yī)療基本原則與全科醫(yī)生基本能力要求；③慢性病共病的全科診療思維；④常見(jiàn)心律失常的全科診療思維；⑤解讀AHA心肺復(fù)蘇指南；⑥甲狀腺結(jié)節(jié)的全科診療思維；⑦頭暈和暈厥的全科診療思維；⑧抑郁癥的基層處理與雙向轉(zhuǎn)診；⑨兒童疾病統(tǒng)合管理；⑩合理營(yíng)養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng)；[11]不能明確診斷癥狀的全科診療；[12]基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理與實(shí)務(wù)；[13]特崗全科醫(yī)生反思日記；[14]全科醫(yī)療中的臨床診斷思維；[15]成長(zhǎng)檔案袋的建立與內(nèi)容；[16]全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法和評(píng)價(jià)。（2）培訓(xùn)時(shí)間：共2個(gè)月，不少于320學(xué)時(shí)，其中集中授課36學(xué)時(shí)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)60學(xué)時(shí)、實(shí)踐技能培訓(xùn)不少于240學(xué)時(shí)。（3）培訓(xùn)方式：采用集中培訓(xùn)和基層實(shí)踐兩種方式，合理選擇和運(yùn)用現(xiàn)代的多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)、遠(yuǎn)程教學(xué)等技術(shù)，運(yùn)用課堂教授、角色扮演、小組學(xué)習(xí)、PBL、案例教學(xué)、臨床帶教、自學(xué)等多種教學(xué)方法。①面對(duì)面授課：該階段主要采用集中面授，內(nèi)容包含全科醫(yī)生培養(yǎng)工作的意義和相關(guān)政策；全科醫(yī)學(xué)理念及全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)；全科醫(yī)學(xué)師資的職責(zé)、主要任務(wù)及其基本能力要求等。②遠(yuǎn)程培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容包含慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎着c阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、高血壓病、慢性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管?。X梗死、腦出血）、消化性潰瘍、糖尿病、甲亢和貧血概述。③自學(xué)：以本研究構(gòu)建的總體培養(yǎng)目標(biāo)（即以勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)結(jié)果）為導(dǎo)向，采用自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)的方式，在各基層師資所在全科學(xué)基層實(shí)踐基地進(jìn)行自學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者對(duì)自己學(xué)習(xí)的控制權(quán)，并對(duì)判斷個(gè)人學(xué)習(xí)需要和鑒別學(xué)習(xí)資源負(fù)責(zé)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 采用終末性評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)特崗全科醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握水平、門(mén)診接診能力、全科醫(yī)療SOAP格式接診記錄的書(shū)寫(xiě)能力。在崗前培訓(xùn)與培訓(xùn)一年后利用階段性考核成績(jī)進(jìn)行比較分析。（1）終末性考核主要包括理論考試和OSCE考試。理論考試為150道選擇題，OSCE考試包括技能操作2站、計(jì)算機(jī)模擬病例考試2站、SP接診4站。以上考試滿分均為100分。（2）采用學(xué)生成長(zhǎng)檔案袋進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)[7]。學(xué)生成長(zhǎng)檔案袋主要包括6個(gè)部分：基本情況、學(xué)習(xí)背景、學(xué)習(xí)過(guò)程、反思日記、學(xué)習(xí)效果自評(píng)、對(duì)學(xué)生成長(zhǎng)檔案袋的看法。教師在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后對(duì)學(xué)員的反思日記進(jìn)行了評(píng)分，滿分100分，自我評(píng)價(jià)、問(wèn)題反思、學(xué)習(xí)重建3個(gè)條目分別給30分、30分、40分。（3）滿意度調(diào)查。調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)組織和管理、教師表現(xiàn)5個(gè)方面的滿意度。選項(xiàng)采用李克特5分法分為“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用EpiData3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究對(duì)象平均年齡為（34±0.5）歲，男性略多于女性，以本科學(xué)歷為主，職稱以醫(yī)師為主，多數(shù)臨床工作年限大于3年，既往從事專業(yè)以內(nèi)科為主，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況

2.2 培訓(xùn)前后成績(jī)對(duì)比

研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后學(xué)員的理論考試成績(jī)、技能操作考試成績(jī)、計(jì)算機(jī)模擬病例考試成績(jī)、SP接診成績(jī)均顯著高于崗前培訓(xùn)成績(jī)（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 培訓(xùn)前后成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表2 培訓(xùn)前后成績(jī)對(duì)比（±s，分）

項(xiàng)目 崗前培訓(xùn)成績(jī) 培訓(xùn)后成績(jī)t P理論考試技能操作考試（2站）計(jì)算機(jī)模擬病例考試（2站）SP接診（4站）45.82±6.88 36.20±6.67 40.42±12.62 47.55±7.78 52.63±6.53 39.43±6.15 48.80±9.20 66.45±12.49 5.794 2.870 4.284 10.352 0.000 0.005 0.000 0.000

2.3 反思日記評(píng)分

研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后學(xué)員反思日記的自我評(píng)價(jià)成績(jī)、問(wèn)題反思成績(jī)、學(xué)習(xí)重建成績(jī)和總分均顯著高于崗前培訓(xùn)成績(jī)（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

表3 反思日記評(píng)分成績(jī)（±s，分）

表3 反思日記評(píng)分成績(jī)（±s，分）

項(xiàng)目 崗前培訓(xùn)成績(jī) 培訓(xùn)后成績(jī)t P自我評(píng)價(jià)（滿分30分）問(wèn)題反思（滿分30分）學(xué)習(xí)重建（滿分40分）總分（滿分100分）14.03±3.82 16.57±5.30 19.22±4.18 50.00±9.90 20.94±2.75 21.14±2.40 24.78±5.59 66.49±7.54 11.808 4.794 6.435 10.681 0.000 0.005 0.000 0.000

2.4 學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果

研究結(jié)果顯示，84%以上的學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)組織和管理、教師表現(xiàn)非常滿意和滿意，見(jiàn)表4。

表4 學(xué)員滿意度調(diào)查[n（%）]

3 討論

3.1 以結(jié)果為導(dǎo)向的特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)模式可以有效提高學(xué)員的臨床能力

特崗學(xué)員構(gòu)成復(fù)雜，個(gè)體差異大，學(xué)習(xí)經(jīng)歷、臨床基礎(chǔ)和培訓(xùn)期望值千差萬(wàn)別，對(duì)特崗培訓(xùn)的教學(xué)設(shè)計(jì)提出了很高的要求。本研究依據(jù)前期調(diào)查結(jié)果，針對(duì)學(xué)員能力與需求，構(gòu)建了以結(jié)果為導(dǎo)向的特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)模式，提出了具體的理論依據(jù)、培養(yǎng)目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)條件。在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后，項(xiàng)目組采用理論考試、技能操作考試、計(jì)算機(jī)模擬病例考試和SP接診考試全面評(píng)價(jià)學(xué)員臨床能力。研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后學(xué)員的理論考試成績(jī)、技能操作考試成績(jī)、計(jì)算機(jī)模擬病例考試成績(jī)、SP接診成績(jī)均顯著高于崗前培訓(xùn)成績(jī)（P＜0.01）。說(shuō)明以結(jié)果為導(dǎo)向的特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)模式可以有效提高學(xué)員的臨床能力。

3.2 以結(jié)果為導(dǎo)向的特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)模式可以有效提高學(xué)員的反思能力

特崗培訓(xùn)的時(shí)間有限，因此不僅要提高學(xué)員的臨床能力，更要提高學(xué)員的學(xué)習(xí)能力，特別是自學(xué)能力，使他們能夠在回到基層以后仍然能夠不斷實(shí)現(xiàn)自我提高和持續(xù)改進(jìn)。大量研究表明，自我反思能力是醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自我提升的重要能力。近年來(lái)，形成性評(píng)價(jià)受到了越來(lái)越多的重視。本研究采用學(xué)生成長(zhǎng)檔案袋作為形成性評(píng)價(jià)的方式，幫助學(xué)員通過(guò)總結(jié)臨床得失來(lái)進(jìn)行自我鼓勵(lì)和自我批判，培養(yǎng)學(xué)員的自我反思能力。本研究采用反思日記來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)員的自我反思能力，研究表明，在接受了一年的培訓(xùn)后，學(xué)員反思日記的深度和質(zhì)量都有了顯著提高，說(shuō)明以結(jié)果為導(dǎo)向的特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)模式有效提高了學(xué)員的反思能力，為其將來(lái)回到基層后通過(guò)自我反思實(shí)現(xiàn)自我提高奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 頂層設(shè)計(jì)培訓(xùn)模式有助于提高學(xué)員滿意度

特崗學(xué)員構(gòu)成復(fù)雜，基礎(chǔ)情況和培訓(xùn)需求差異大，因此必須基于前期調(diào)查結(jié)果進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌安排教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)組織和管理、師資培訓(xùn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)頂層設(shè)計(jì)的教學(xué)模式取得了令人滿意的學(xué)員滿意度。全科特崗培訓(xùn)與全科住培、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)區(qū)別較大，應(yīng)該根據(jù)前期調(diào)查結(jié)果因地制宜地靈活開(kāi)展教學(xué)設(shè)計(jì)，不宜盲目依賴以往全科住培和全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)。本研究描述的特崗培訓(xùn)做法可以為其他省份開(kāi)展特崗培訓(xùn)提供借鑒。