硫酸阿米卡星注射液導(dǎo)致單純APTT嚴(yán)重升高1例

姜?jiǎng)P蓮，王淑玲，毛淑敏

(青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266071)

1 病例資料

患者女性，83歲，主因“胸悶、憋喘10余天”于2020年9月15日入院。既往有冠心病、高血壓病，截癱(車禍導(dǎo)致)，潰瘍期褥瘡(右側(cè)大轉(zhuǎn)子區(qū)、會(huì)陰部)。入院診斷：1.心功能Ⅲ級(jí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2.褥瘡并感染3.肺部感染4.截癱5.高血壓病3級(jí)(很高危)6.貧血7.低蛋白血癥?；颊咴谌朐褐凹捶磸?fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3℃，半月前于外院經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦鈉3.375g q8h 靜滴，入院后患者仍發(fā)熱，給更改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g q12h 靜滴，9月21日褥瘡分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)提示菌群為陰溝腸桿菌復(fù)合群，此菌群對(duì)頭孢哌酮舒巴坦不敏感，僅對(duì)硫酸阿米卡星敏感。9月21日調(diào)整抗生素為硫酸阿米卡星注射液0.5g qd靜滴，調(diào)整后仍間斷發(fā)熱，不過體溫較前有所下降，考慮硫酸阿米卡星注射液用藥劑量不足，9月28日調(diào)整阿米卡星注射液用法為0.5g q12h 靜滴。用藥3日后患者體溫恢復(fù)正常?；颊唛L期臥床，住院期間監(jiān)測(cè)凝血功能，多次凝血常規(guī)結(jié)果顯示PT基本明顯改變，APTT出現(xiàn)進(jìn)行性升高，9月15日47.5s；9月27日 58.7s；9月30日 72s；10月2日 86.9s；10月3日09:47 102s、17:09 104.9s；23:34 107s；10月4日10:39 129.3s、23:31 162s；10月5日 07:25 168s (見圖1，圖2)。10月3日、10月5日、10月8日分別行血栓彈力圖檢查：血凝塊形成速率75.8-80.6dsg，血小板功能參數(shù)80.4-87.8mm，凝血綜合指數(shù)5.5-5.6(詳見圖3)。均提示體內(nèi)高凝狀態(tài)?？紤]APTT太高，出血風(fēng)險(xiǎn)大，期間于10月3日、4日分別輸注病毒滅活普通冷凍血漿200mL補(bǔ)充凝血因子，輸注后復(fù)查APTT繼續(xù)升高，并且褥瘡竇道內(nèi)出血。自10月5日至7日，每日肌注維生素K1 20mg，復(fù)查凝血四項(xiàng)APTT迅速下 降(見圖1，圖2)10月5日16:46 86.3s；10月6日65s；10月8日46s；10月9日24s?；颊呷殳徃]道內(nèi)無血性分泌物。

圖 1 APTT變化（柱形圖）

圖2 APTT及PT變化（折線圖）

圖3 血栓彈力圖檢查變化（柱形圖）

2 討論

氨基糖苷類藥物是主要通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成、在靜止期殺菌的一類抗菌藥物，除耳毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等外，人們很少注意到氨基糖類抗菌藥物對(duì)凝血功能的影響[1-2]。體外研究發(fā)現(xiàn)，制備的含抗菌藥物血漿，隨著硫酸阿米卡星濃度的增加，PT、APTT時(shí)間均長，當(dāng)血漿為不凝血狀態(tài)時(shí)候(APTT>120s)時(shí)候，PT往往也會(huì)明顯延長[3]。但我們這一個(gè)病例卻很奇怪，APTT越來越高，即使高達(dá)168s，PT也未見明顯升高，難以解釋。

本例患者自9月21日至28日使用硫酸阿米卡星0.5g qd靜滴，APTT出現(xiàn)緩慢升高47.5-58.7s，9月28日至10月5日硫酸阿米卡星用法調(diào)整為0.5g q12h 靜滴，藥物濃度加大后APTT出現(xiàn)快速升高58.7-168s，APTT快速升高后，給以輸入2次新鮮冷凍血漿，每次200mL，但患者APTT繼續(xù)升高，10月5日給以停用硫酸阿米卡星及維生素K1 20mg肌肉注射一次后，APTT很快就顯著下降，之后每日給以肌肉注射一次維生素K1 20mg，APTT都相應(yīng)下降。硫酸阿米卡星影響凝血功能的機(jī)制可能有3個(gè)原因：(1)纖維蛋白原降低；(2)維生素K依賴凝血因子活性影響[4]；(3)血小板功能影響[5]。該患者多次凝血常規(guī)檢查未見纖維蛋白原降低，多次檢查血栓彈力圖未見凝血速度降低，也反映纖維蛋白原功能未見異常；血常規(guī)未見血小板數(shù)量異常，血栓彈力圖提示患者血小板功能未有異常?；颊唛L期臥床，飲食差，有使用抗菌藥物病史，肝腎功能無異常，此次應(yīng)用硫酸阿米卡星后出現(xiàn)APTT升高，APTT升高的特點(diǎn)和肌肉注射維生素K1后APTT即相應(yīng)回落的特點(diǎn)，符合硫酸阿米卡星引起的APTT升高，其機(jī)理是就是硫酸阿米卡星抑制了腸道細(xì)菌，間接抑制了維生素K2的合成，導(dǎo)致維生素K依賴的凝血因子合成減少，導(dǎo)致了凝血活性降低，最終引起了APTT升高。

總之，針對(duì)老年人群、合并癥多、營養(yǎng)差患者，在應(yīng)用阿米卡星時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查凝血功能，防止凝血功能異常及出血。