培土生金法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭臨床觀察

史潤霞　伍笑敏　張用華　張文珊

摘要：目的 探討培土生金法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的臨床療效。方法 將慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的患者共80例，分為觀察組和對照組各40例。對照組患者采用重常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療前提下應(yīng)用培土生金法治療，治療時間為10 d，2組患者均需進(jìn)行氣管插管。分析2組患者治療前后痰細(xì)胞情況、CRP、PCT、血清ECP含量、血氣分析（PaO2、PaCO2、pH）和呼吸機(jī)使用時間，并評價2組的臨床療效。結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者治療后痰里的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞較低，巨噬細(xì)胞較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者CRP、PCT及血清ECP含量均較低;觀察組患者PaO2和pH均較高，而PaCO2較低;觀察組呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后總有效率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 采用培土生金法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者，療效明顯，可調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞、增加肺巨噬細(xì)胞比例，控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病急性加重;呼吸衰竭;培土生金法;炎癥

中圖分類號：R541.5?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0037-04

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）被認(rèn)為是世界上第三大死亡原因，并且患病率正不斷增加[1]。COPD也因反復(fù)發(fā)作而不斷加重，患者的功能狀態(tài)逐漸下降，以致醫(yī)療支出巨大，因此COPD成為了主要社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報道，與COPD急性加重相關(guān)的死亡率為11%～32%[2]。在急性加重需要機(jī)械通氣的患者研究中，死亡率變得更高[3-6]。雖然隨著無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）使用的增加，有創(chuàng)機(jī)械通氣的需求已大大減少，但是病情嚴(yán)重的患者仍需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣[3]。有創(chuàng)機(jī)械通氣會延緩患者的恢復(fù)過程，并可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能。此外，還會出現(xiàn)脫機(jī)失敗的可能性。因此COPD急性加重進(jìn)行機(jī)械通氣后，需盡早恢復(fù)患者器官功能，使患者短時間內(nèi)滿足脫機(jī)條件，以減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率。祖國醫(yī)學(xué)對COPD急性加重合并呼衰的患者有獨到的見解，中藥在抗炎、促進(jìn)器官功能恢復(fù)具有顯著作用。因此，這項研究探討培土生金法治療COPD急性加重合并呼衰后獲益情況，并討論其中可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年7月本院收治的COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。2組患者一般情況見表1，表明2組患者的性別、年齡和病程等基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)且所有家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中肺脾兩虛證：咳嗽，咳痰，胸悶氣促，乏力疲倦，少氣懶言，便溏。西醫(yī)診斷符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南》[8]慢阻肺急性加重和Ⅱ型呼衰的診斷：呼吸系統(tǒng)癥狀較前惡化，并有相關(guān)感染證據(jù);動脈血氣分析結(jié)果滿足PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 均需滿足中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡55～75歲;患者1個月內(nèi)為出現(xiàn)急性加重;病情嚴(yán)重出現(xiàn)意識障礙、排痰障礙需要進(jìn)行氣管插管;獲得家屬知情同意，并取得本院倫理委員會同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤、結(jié)核的患者;消化道出血、咳血和嚴(yán)重器官功能障礙的患者;免疫系統(tǒng)疾病患者;遺傳性疾病患者。

1.5 治療方法 2組患者采用COPD急性加重常規(guī)治療，包括抗感染、解痙平喘、止咳化痰，同時采用經(jīng)口插管的機(jī)械通氣，呼吸機(jī)選用邁柯唯SEVO-S呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。觀察組在此基礎(chǔ)上加用自擬培土生金方治療，藥物組成：太子參30 g，五指毛桃30 g，陳皮15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，款冬花15 g，枳殼15 g，法半夏10 g，五味子10 g，杏仁15 g，甘草6 g。每日1劑，煎至100 mL，分兩次鼻飼，療程10 d。

1.6 觀察指標(biāo) （1）收集2組患者治療前后合格痰標(biāo)本，進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類檢查。（2）2組患者均清晨抽空腹血測C反應(yīng)蛋白及降鈣素原含量。（3）將2組患者靜脈血靜置、離心后，取上清液進(jìn)行熒光檢測，測得ECP含量。（4）抽取2組患者動脈血檢測氧分壓、二氧化碳分壓及酸堿度。（5）統(tǒng)計2組患者的呼吸機(jī)使用時間和ICU住院時間。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對2組患者療效進(jìn)行評價[9]。顯效：臨床癥狀顯著改善或消失，肺部聽診未聞及干濕啰音;有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，啰音減少或減弱;無效：癥狀未見改善或病情加重。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗方式選用t檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，使用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后痰細(xì)胞比較 表2顯示，2組患者治療前巨噬細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比和嗜酸性粒細(xì)胞百分比水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組巨噬細(xì)胞百分比高于對照組，中性粒細(xì)胞百分比和嗜酸性粒細(xì)胞百分比水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組患者治療前后血清CRP和PCT水平比較 表3顯示，2組患者治療前血清CRP和PCT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組CRP和PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 2組患者治療前后血氣分析情況比較 表5顯示，2組患者治療前酸堿度、二氧化碳分壓和氧分壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組酸堿度和氧分壓高于對照組，二氧化碳分壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 2組患者呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間比較 表6顯示，觀察組呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 2組患者臨床療效比較 表7顯示，觀察組（92.5%）總有效率高于對照組（80.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

COPD的急性加重定義為呼吸道癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致需要進(jìn)一步的治療。在COPD急性加重的過程中，肺中的促炎癥刺激會吸收炎癥細(xì)胞，從而導(dǎo)致肺實質(zhì)破壞并重塑氣道上皮的多個組成部分。炎性細(xì)胞可以分泌趨化因子、促炎性細(xì)胞因子和蛋白酶，這些因子促成了COPD急性加重的發(fā)病機(jī)理和肺氣腫的形成[10-11]。在這項研究中，使用誘導(dǎo)痰技術(shù)收集中央氣道的痰液，它是非侵入性的、簡單易用，用于氣道炎癥的研究。這項研究發(fā)現(xiàn)患者治療前后的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞均明顯下降（P<0.05），表明中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)的控制，而巨噬細(xì)胞的增加（P<0.05）反應(yīng)治療后氣道免疫功能的恢復(fù)。該研究顯示應(yīng)用培土生金法后氣道炎癥改善更明顯（P<0.05）。

COPD急性加重過程中，除了有嗜中性炎癥外，其中嗜酸性炎癥也是至關(guān)重要的一部分，而嗜酸性炎癥是目前新的研究領(lǐng)域[12-13]。最新研究表明，COPD的穩(wěn)定和急性加重都存在嗜酸性粒細(xì)胞炎癥[14-15]。并且越來越多的證據(jù)表明，即使沒有哮喘，血嗜酸性粒細(xì)胞水平也可能與治療效果和預(yù)后相關(guān)[16]。Bafadhel等[17-19]發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（100/μL和300/μL）可預(yù)測病情加重和預(yù)后風(fēng)險。因此，血液嗜酸性粒細(xì)胞通常被用于評估COPD病情加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物[20-21]。ECP是由嗜酸性粒細(xì)胞釋放的陽離子蛋白，可反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞的水平，可加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道滲出增加、支氣管平滑肌痙攣，使病情進(jìn)一步加重[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，培土生金法治療后ECP含量降低更明顯（P<0.05），提示培土生金法有效的控制血嗜酸性粒細(xì)胞ECP的釋放。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD急性加重合并呼吸衰竭屬于“肺脹、喘證”的范疇，患者因外來之邪內(nèi)襲，咳嗽、氣喘反復(fù)遷延，以致肺氣受損，土為金之母，故累及脾氣，致脾氣虧虛，形成肺脾虧虛之證，脾虛不能運(yùn)化水濕，則痰濕內(nèi)生。痰濕之邪阻滯臟腑經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，而致血瘀內(nèi)生，故成肺脾氣虛，兼痰瘀內(nèi)阻之證候。因此在治療中應(yīng)用培土生金法，通過健脾補(bǔ)氣來使肺氣得到補(bǔ)益，方中重用太子參、五指毛桃有健脾補(bǔ)氣、行氣化痰之功效;陳皮理氣和胃兼以化痰;茯苓滲濕化痰又兼有健脾之效;白術(shù)補(bǔ)燥濕，補(bǔ)氣又可祛邪;款冬花益肺祛痰;枳殼行氣以助化痰;法半夏除濕以燥痰邪，又可降逆胃氣;五味子收斂肺氣又可生津;杏仁泄肺降氣;甘草調(diào)和諸藥。各味藥物相互聯(lián)用，可以使肺脾之氣得以補(bǔ)益，又可祛痰除邪，從而改善病情。

在本次研究中，治療后2組患者PaO2和pH均升高，PaCO2均降低，并且觀察組PaCO2低于對照組（P<0.05），提示通過聯(lián)用培土生金法治療，改善了血氣結(jié)果，呼吸衰竭嚴(yán)重程度得到緩解;在炎癥指標(biāo)改善方面，2組治療后CRP和PCT均下降，而加用培土生金法后，觀察組炎癥改善更明顯，表明聯(lián)用培土生金法能有效控制炎癥;此外，在呼吸機(jī)使用時間和ICU住院時間方面，觀察組患者更能提前脫機(jī)，住院時間更短;通過上述結(jié)果以及對比2組總有效率，表明培土生金法可以明顯提高患者療效。

采用培土生金法治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，療效明顯，可調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞、增加肺巨噬細(xì)胞比例，控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Adeloye D，Chua S，Lee C，et al.Global and regional estimates of COPD prevalence：systematic review and meta-analysis[J].Glob Health，2015（5）：020415.

[2]Jinjuvadia C，Jinjuvadia R，Mandapakala C，et al.Trends in outcomes，financial burden，and mortality for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in the United States from 2002 to 2010[J].COPD，2017（14）：72-79.

[3]Ai-Ping C，Lee KH，Lim TK.In-hospital and 5-year mortality of patients treated in the ICU for acute exacerbation of COPD：a retrospective study[J].2005（128）：518-524.

[4]Rivera-Fernandez R，Navarrete-Navarro P，F(xiàn)ernandez-Mondejar E，et al.Six-year mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Crit Care Med，2006（34）：2317-2324.

[5][JP3]Connors AF Jr，Dawson NV，Thomas C，et al.Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease.[JP]The SUPPORT investigators（Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments）[J].Am J Respir Crit Care Med，1996（154）：959-67.[JP]

[6]Seneff MG，Wagner DP，Wagner RP，et al.Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].JAMA，1995（274）：1852-7.

[7]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：122-129.

[8]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2020（2）：100-119.

[9]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：35-39.

[10]ODonnell RA，Peebles C，Ward JA，et al.（2004）Relationship between peripheral airway dysfunction，airway obstruction，and neutrophilic inflammation in COPD[J].Thorax，59：837-842.

[11]Cowburn AS，Condliffe AM，F(xiàn)arahi N，et al.Chilvers ER（2008）Advances in neutrophil biology：clinical implications[J].Chest，134：606-612.

[12]Bafadhel M，McKenna S，Terry S，et al.Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：identification of biologic clusters and their biomarkers[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，184（6）：662-671.

[13]Singh D，Kolsum U，Brightling CE，et al.Eosinophilic inflammation in COPD：prevalence and clinical characteristics[J].Eur Respir J，2014（44）：1697-1700.

[14]Brightling CE，McKenna S，Hargadon B，et al.Sputum eosinophilia and the short term response to inhaled mometasone in chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax，2005（60）：193-198.

[15]Brightling CE，Monteiro W，Ward R，et al.Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease：a randomised controlled trial[J].Lancet，2000（356）：1480-1485.

[16]Pavord ID，Lettis S，Locantore N，et al.Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long-acting β-2agonist efficacy in COPD[J].Thorax，2016（71）：118-125.

[17]Watz H，Tetzla K，Wouters EF，et al.Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids：a post-hoc analysis of the WISDOM trial[J].Lancet Respir Med，2016（4）：390-398.

[18]Barnes NC，Sharma R，Lettis S，Calverley PM.Blood eosinophils as a marker of response to inhaled corticosteroids in COPD[J].Eur Respir J，2016（47）：1374-1382.

[19]Hastie AT，Martinez FJ，Curtis JL，et al.Association of sputum and blood eosinophil concentrations with clinical measures of COPD severity：an analysis of the SPIROMICS cohort[J].Lancet Respir Med，2017，5（12）：956-967.

[20]Leigh R，Pizzichini MM，Morris MM，et al.Pizzichini E.Stable COPD：predicting benefit from high-dose inhaled corticosteroid treatment[J].Eur Respir J，2006（27）：964-971.

[21]Pizzichini E，Pizzichini MM，Gibson P，et al.Sputum eosinophilia predicts benefit from prednisone in smokers with chronic obstructive bronchitis[J].Am J Respir Crit Care Med，1998（158）：1511-1517.

[22]虞競峰，肖華龍，強(qiáng)新晨，等.慢性阻塞性肺疾病血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白檢測與臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（13）：2864-2865.

[23]聶漢祥，黃毅，丁續(xù)紅，等.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者支氣管舒張試驗和誘導(dǎo)痰炎性標(biāo)志物的測定[J].武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，31（1）：79-82.

（收稿日期：2021-05-26）