頸部創(chuàng)傷急性期致死性傷因meta 分析

鄭澤源 謝 芬 熊星環(huán) 許碩貴 郁毅剛

1.廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院）急診科，福建漳州 363000；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急診科，上海 200000

頸部作為神經(jīng)、血管等軀體與顱腦連接的重要樞紐，創(chuàng)傷患者傷情多呈危急性，常直接在現(xiàn)場危及患者生命，特別是穿透性頸部損傷具有顯著死亡率（10%）[1]。近年來，損傷控制性手術(shù)（damage control surgery,DCS）及損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）在創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的重要性逐漸得到證實(shí)，而如何在急性期內(nèi)針對頸部創(chuàng)傷患者的致死性傷因進(jìn)行早期DCS 是進(jìn)一步改善創(chuàng)傷患者預(yù)后的關(guān)鍵。國內(nèi)外較少有創(chuàng)傷中心具備這方面先進(jìn)的院前救治經(jīng)驗(yàn)，特別是關(guān)于急性期內(nèi)死亡流行病學(xué)研究。本研究通過meta分析總結(jié)急性期內(nèi)頸部創(chuàng)傷患者致死性傷因，探討其內(nèi)在的致死性機(jī)制，為院前急救人員評估病情提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)為進(jìn)一步研究制訂院前標(biāo)準(zhǔn)化損傷控制救治方案奠定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、EMbase 等從建庫至2020 年9 月關(guān)于頸部創(chuàng)傷急性期（院前或急診科）相關(guān)文獻(xiàn)，包括未發(fā)表的研究。檢索采用主題詞、自由詞相結(jié)合的方法。中文檢索詞：“院前”“急診科”“頸部”“死亡”“創(chuàng)傷”等，英文檢索詞：“prehospital”“Emergency Services，Medical”“Emergency Hospital Services”“Neck Injuries”“Injuries，Neck”“Death”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①各數(shù)據(jù)庫從建庫至2020 年9 月關(guān)于頸部創(chuàng)傷急性期（院前或急診科）的觀察性研究；②死亡地點(diǎn)明確，院前或急診科（滯留時(shí)間≤2 h）；③明確死亡原因?yàn)轭i部創(chuàng)傷；④有準(zhǔn)確數(shù)據(jù)可計(jì)算出死亡率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、會(huì)議、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及重復(fù)文獻(xiàn)；②院內(nèi)（ICU）或術(shù)后死亡；③無法獲取全文。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀標(biāo)題，在排除不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，聯(lián)系作者獲取對本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、總?cè)藬?shù)。

1.5 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評價(jià)，采用單臂研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——JBI 量表（joanna briggs institute，JBI），分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：低質(zhì)量：0～6；中質(zhì)量：7～13；高質(zhì)量：≥14。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

提取各文獻(xiàn)中死亡人數(shù)及受傷人數(shù)，以死亡率為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，應(yīng)用Stata 15 軟件提供的meta 程序包進(jìn)行單臂研究meta 分析。①異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用Q 檢驗(yàn)與I2檢驗(yàn)，當(dāng)P ＞0.1，I2＜50%時(shí)，各研究間不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，反之選用隨機(jī)效應(yīng)模型。②敏感性分析：對存在異質(zhì)性的研究采用逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)的方法檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。③發(fā)表偏倚：選用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，運(yùn)用Egger 檢驗(yàn)進(jìn)行對稱性檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示漏斗圖不對稱，存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)特征

共檢索獲得中英文文獻(xiàn)1140 篇，最終納入29 篇[2-30]文獻(xiàn)（中文25 篇，英文4 篇）。見圖1、表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

本研究納入的文獻(xiàn)均為觀察性研究，JBI 量表質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。見表2。

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 分別對3 種死亡原因的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：頸部大血管損傷（P=0.50，I2=0.00%）、頸部呼吸道損傷（P=0.68，I2=0.00%）、頸部脊髓損傷（P=0.01，I2=71.04%），其中頸部大血管損傷、頸部呼吸道損傷無異質(zhì)性，頸部脊髓損傷納入的文獻(xiàn)存在中等異質(zhì)性。

2.3.2 敏感性分析 頸部脊髓損傷敏感性分析顯示，無任何一篇文獻(xiàn)對本次研究的結(jié)果造成很大的干擾，意味著研究結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。見圖2。

圖2 頸部脊髓損傷敏感性分析

2.3.3 合并效應(yīng)量 頸部大血管損傷、頸部呼吸道損傷選擇固定效應(yīng)模型，頸部脊髓損傷采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：①頸部大血管損傷死亡率為0.06，95%CI：0.03～0.09，P ＜0.05；②頸部呼吸道損傷死亡率為0.03，95%CI：0.01～0.06，P ＜0.05；③頸部脊髓損傷死亡率為0.06，95%CI：0.04～0.08，P ＜0.05。見圖3～5。

圖3 頸部大血管損傷森林圖

圖4 頸部呼吸道損傷森林圖

圖5 頸部脊髓損傷森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚評估 本研究的漏斗圖見圖6～8，并對各圖進(jìn)行對稱性檢驗(yàn)：①頸部大血管損傷：P=0.333，不存在發(fā)表偏倚；②頸部呼吸道損傷：P=0.042，繼續(xù)通過剪補(bǔ)法進(jìn)行處理，結(jié)果見圖9，正方形的四個(gè)點(diǎn)表示如果納入相應(yīng)效應(yīng)量的文獻(xiàn)，就可以保證漏斗圖的對稱，消除發(fā)表偏倚；③頸部脊髓損傷：P=0.340，不存在發(fā)表偏倚。

圖6 頸部大血管損傷漏斗

圖7 頸部呼吸道損傷漏斗圖

圖8 頸部脊髓損傷漏斗圖

圖9 頸部呼吸道損傷剪補(bǔ)圖

3 討論

頸部作為肢體與顱腦連接的重要樞紐，頸部創(chuàng)傷與高死亡率、高致殘率密切相關(guān)。近年來，創(chuàng)傷救治提倡早期進(jìn)行DCS，許多專家學(xué)者認(rèn)為改善創(chuàng)傷患者預(yù)后的下一個(gè)重大突破將來自院前生存期的改善。因此，定量分析頸部創(chuàng)傷急性期內(nèi)死亡流行病學(xué)，可為院前急救人員進(jìn)行DCR 提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

頸部脊髓損傷急性期死亡率為7%。國內(nèi)外證據(jù)表明，頸部脊髓損傷后死亡時(shí)間與受傷節(jié)段存在顯著相關(guān)性。高位頸部脊髓損傷（完全性C1～C2 節(jié)段損傷）大多在院前環(huán)境中直接死亡，與延髓受損導(dǎo)致呼吸循環(huán)驟停有關(guān)。當(dāng)損傷累及C3～C5 節(jié)段，死亡原因主要是膈肌癱瘓導(dǎo)致呼吸功能不全，這部分患者死亡時(shí)間主要分布在后續(xù)治療期間。研究顯示，針對不完全性頸部脊髓損傷，早期手術(shù)干預(yù)減壓有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善患者預(yù)后[31]。因此，院前階段早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療可能是影響頸部脊髓損傷患者救治成功率及預(yù)后的關(guān)鍵因素。

頸部大血管損傷急性期內(nèi)死亡率為6%，Burgess等[32]研究顯示，頸部穿透性損傷的死亡率在3%～6%，死亡原因主要是頸部血管損傷出血，與本研究結(jié)果相一致。許多可預(yù)防的創(chuàng)傷性死亡是由于大出血造成的，F(xiàn)oley 氣囊導(dǎo)管填塞是一項(xiàng)公認(rèn)的損傷控制止血技術(shù)，能夠迅速穩(wěn)定無法通過壓迫控制的頸部血管大出血。目前Foley 氣囊導(dǎo)管僅限于院內(nèi)使用，將其作為DCR 技術(shù)運(yùn)用到院前環(huán)境中，是進(jìn)一步提高頸部血管損傷患者院前生存率的有效方案。

頸部呼吸道損傷患者急性期內(nèi)死亡率為3%，主要是由頸部鈍性或穿透性損傷引起的喉氣管損傷。環(huán)狀軟骨是喉氣管內(nèi)唯一完整的軟骨環(huán)，環(huán)狀軟骨骨折后可造成喉腔塌陷引起氣道梗阻，導(dǎo)致患者窒息死亡，特別是頸部氣管橫斷的患者，可能只存活幾分鐘[33]。因此，嚴(yán)重頸部創(chuàng)傷患者需要建立有創(chuàng)氣道，環(huán)甲膜及氣管切開是簡單而安全的損傷控制外科干預(yù)手段。喉氣管損傷救治成功的關(guān)鍵是確保氣道通暢、及時(shí)重建斷裂氣管，構(gòu)建具備DCS 能力的院前急救團(tuán)隊(duì)是降低死亡率的重要保障。

本研究局限性：①由于院前急救特殊性及倫理學(xué)原因，無法進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此以觀察性研究為主；②本研究納入文獻(xiàn)均為單臂研究，患者的異質(zhì)性、提供的救治不一致性使得這類研究測量、實(shí)施等偏倚無法避免。

綜上所述，頸部創(chuàng)傷急性期內(nèi)的致死性傷因包括頸部脊髓損傷、頸部大血管損傷及頸部呼吸道損傷，積極適當(dāng)?shù)脑呵癉CR 干預(yù)是進(jìn)一步改善頸部創(chuàng)傷患者預(yù)后的有效方案。同時(shí)，本研究結(jié)果可為院前急救人員評估病情、根據(jù)急性期死亡流行病學(xué)進(jìn)行DCR 救治提供客觀依據(jù)。