通督調(diào)神針刺法聯(lián)合多奈哌齊治療血管性輕度認(rèn)知障礙的臨床效果

沈志強(qiáng) 程紅亮 張聞東 白 琳

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，安徽合肥 230061

隨著我國人口逐步邁入老齡化階段，血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的發(fā)病率逐年攀升，僅次于阿爾茨海默病，VCI 導(dǎo)致的記憶力、注意力、定向力及視空間功能等障礙都是腦血管疾病常見的神經(jīng)功能障礙[1]。漸進(jìn)性認(rèn)知功能減退是其主要特征，患者多有缺血性腦血管病史[2]。血管性輕度認(rèn)知障 礙（vascular mild cognitive impairment，VMCI）是 血管性因素，或者與血管性因素相關(guān)的腦血管疾病而導(dǎo)致的輕度認(rèn)知功能障礙綜合征，是VCI 的輕度階段，也是癡呆的早期階段[3]。此時(shí)患者的認(rèn)知障礙癥狀尚輕，采取有效干預(yù)可延緩其病情的進(jìn)一步發(fā)展，契合“未病先防，既病防變”的中醫(yī)辨證思維，與中醫(yī)“治未病”的理念相對(duì)應(yīng)。中醫(yī)藥對(duì)改善VMCI 的癥狀有獨(dú)特的優(yōu)勢，研究表明，針灸可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)腦血流甚至清除氧自由基從而改善認(rèn)知功能障礙[4-6]。本研究觀察通督調(diào)神針刺法聯(lián)合多奈哌齊治療VMCI的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017 年9 月至2019 年9 月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腦病科就診的VMCI 患者為研究對(duì)象，共64 例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組32 例。其中，對(duì)照組男21 例，女11 例；年齡50～80 歲，平均（65.50±3.50）歲；平均病程（1.32±0.46）個(gè)月。觀察組男20 例，女12 例；年齡50～79 歲，平均（65.20±3.70）歲；平均病程（1.38±0.50）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 年中國血管性輕度認(rèn)知障礙診斷指南中的VMCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②簡易精神狀態(tài)檢查（mini mental status examination，MMSE）[7]評(píng)分≤26 分；③經(jīng)影像學(xué)相關(guān)檢查認(rèn)知功能障礙確由腦血管疾病引起；④記憶力輕度障礙[蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[8]評(píng)分為16～26 分]；⑤簽署知情同意書，依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿爾茲海默病、腦外傷等原因造成的癡呆；②嚴(yán)重心血管疾病、意識(shí)不清；③無法有效安全完成相關(guān)評(píng)價(jià)；④正在參與其他藥物研究。

1.2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療（包括調(diào)控血壓及血糖、抗血小板、改善循環(huán)等對(duì)癥治療），同時(shí)口服多奈哌齊（生產(chǎn)廠家：江蘇省連云港豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：171002；規(guī)格：5 mg×10 片/盒），5mg/次，1 次/d，連續(xù)服用8 周。對(duì)照組同時(shí)加用常規(guī)針刺治療；觀察組加用通督調(diào)神針刺治療。

常規(guī)針刺取穴為百會(huì)、四神聰、太溪、懸鐘、足三里[9]。操作如下：施術(shù)穴位皮膚常規(guī)消毒，使用一次性不銹鋼無菌毫針[規(guī)格：0.30 mm×（25～40）mm，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司]，百會(huì)、四神聰均平刺約0.8 寸，太溪、懸鐘、足三里直刺1 寸，得氣后留針30 min，行針1 次，采用提插補(bǔ)瀉法，1 次/d，6 次/周，連續(xù)治療8 周。

通督調(diào)神針刺取穴為百會(huì)、風(fēng)府、神庭、大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)[10]。操作如下：施術(shù)穴位皮膚常規(guī)消毒，使用一次性不銹鋼無菌毫針[規(guī)格：0.30mm×（25～40）mm，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司]，百會(huì)、神庭均向后沿皮平刺，百會(huì)平刺約0.8 寸，神庭沿皮平刺0.5 寸，平補(bǔ)平瀉；風(fēng)府穴進(jìn)針時(shí)針尖需向著下頜的方向緩緩刺入1 寸，得氣為宜；大椎、命門、腰陽關(guān)直刺進(jìn)針1.0～1.5 寸，至陽在棘突下略微向上斜刺進(jìn)針，得氣后留針30 min，行針1 次，行針手法為提插法，1 次/d，6 次/周，連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MMSE、MoCA 評(píng)分 依據(jù)MMSE 及MoCA 評(píng)分對(duì)兩組治療前后的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)定。MMSE 包括時(shí)間、地點(diǎn)定向力、瞬間記憶力、注意力、計(jì)算能力、語言表達(dá)能力、視覺7 個(gè)方面，滿分30 分，得分越低表明認(rèn)知能力越差。MoCA 評(píng)分包括延遲記憶能力、語言復(fù)述能力及流暢性、命名能力、執(zhí)行能力、抽象思維能力、視空間能力，MoCA 評(píng)分為0～26 分表示存在認(rèn)知功能障礙，分值越高代表智能恢復(fù)越好。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）量表評(píng)分 根據(jù)ADL 量表[11]評(píng)估兩組日常生活活動(dòng)能力，包括用餐、洗漱、穿脫衣褲、控制大小便能力、平地行走、座椅轉(zhuǎn)移及上下樓梯等內(nèi)容，總分100 分，評(píng)分越高表示ADL 越好。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損量表（neurological function defect scale，NFDS）評(píng)分 依據(jù)NFDS 量表[12]評(píng)估兩組神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的能力，包括意識(shí)狀態(tài)水平、水平凝視功能、面癱、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、言語能力8 項(xiàng)。0～15 分為輕度神經(jīng)功能缺損評(píng)分，16～30 分為中度神經(jīng)功能缺損，31～45 分為重度神經(jīng)功能缺損評(píng)分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.4 血清學(xué)指標(biāo) 抽取兩組治療前、治療8 周后的清晨空腹肘靜脈血5 ml，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，CysC），循環(huán)酶法檢測血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，各指標(biāo)檢測步驟均由同一人按規(guī)范嚴(yán)格進(jìn)行操作。

1.4 療效評(píng)定方法

以MMSE 量表評(píng)分來評(píng)判療效，改善率=（治療后-治療前MMSE 量表評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。改善率≥20%，評(píng)定為顯效；12%≤改善率＜20%，評(píng)為有效；改善率＜12%，評(píng)為無效?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)束時(shí)，觀察組退出1 例，1 例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，予以剔除；對(duì)照組失訪1 例，1 例復(fù)發(fā)急性腦血管疾病，予以剔除。最后納入統(tǒng)計(jì)分析共60 例。

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后MMSE、MoCA 評(píng)分比較

兩組治療前MMSE、MoCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MMSE、MoCA 評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MMSE、MoCA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后MMSE、MoCA 評(píng)分比較（分，）

注：MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

2.3 兩組治療前后ADL、NFDS 評(píng)分比較

兩組治療前ADL、NFDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組ADL 評(píng)分高于治療前，NFDS 評(píng)分低于治療前，且觀察組ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，NFDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后ADL、NFDS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后ADL、NFDS 評(píng)分比較（分，）

注：ADL：日常生活活動(dòng)能力；NFDS：神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表

2.4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

兩組治療前CysC、Hcy 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組CysC、Hcy 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較（）

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較（）

注：CysC：胱抑素C；Hcy：同型半胱氨酸

3 討論

研究表明，血管性因素是VMCI 發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[13-14]。血管內(nèi)皮功能受損加重腦小血管病變，導(dǎo)致大腦缺血、缺氧，造成敏感神經(jīng)元損傷，繼而出現(xiàn)認(rèn)知障礙[15]。Hcy 及CysC 都是腦血管疾病的常見影響因素，CysC 與半胱氨酸蛋白酶之間具有相互拮抗作用[16]，可刺激血管炎癥因子的釋放，導(dǎo)致神經(jīng)元毒性作用進(jìn)一步放大，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能及行為能力出現(xiàn)不同程度障礙，加快了VMCI 的進(jìn)程。VMCI 患者往往起病隱匿，家屬容易忽視，臨床上容易漏診，患者語言復(fù)述、理解能力及日常生活能力均出現(xiàn)不同程度的障礙[17]，影響其生活質(zhì)量。西醫(yī)治療VMCI 主要以對(duì)癥治療為主，但西藥起效緩慢，常伴有頭痛、惡心等不良反應(yīng)[18]。近年來，針刺作為治療VCI 的中醫(yī)特色療法逐漸被越來越多患者所接受[19-20]。

中醫(yī)學(xué)將VMCI 歸入“呆證”“善忘”范疇，其病位在腦，腦髓不充，神智兩失，而見呆證、善忘，治療應(yīng)當(dāng)益腦填髓、調(diào)神益智。我院全國知名中醫(yī)張道宗教授創(chuàng)立的通督調(diào)神針刺法在臨床應(yīng)用廣泛[21-22]。本研究選取督脈穴位治療VMCI，體現(xiàn)了督脈調(diào)元神，益腦髓的優(yōu)勢。督脈與腦緊密聯(lián)系，督脈為“陽脈之?！?，督統(tǒng)一身陽經(jīng)之脈氣，督脈穴能夠很好地治療腦部疾病。研究發(fā)現(xiàn)[23]，皮質(zhì)脊髓束和督脈循行密切，針刺督脈穴位能增加腦灌注量，減少對(duì)腦神經(jīng)元的障礙，提高認(rèn)知水平。百會(huì)有“三陽五會(huì)”之別稱，能調(diào)節(jié)皮質(zhì)中樞功能，改善腦部血氧循環(huán)，通絡(luò)益智，通督調(diào)神；神庭調(diào)神通督；風(fēng)府醒腦開竅；大椎、至陽上盈腦髓；命門、腰陽關(guān)益精填髓，諸穴聯(lián)用則髓海豐盈，頭腦精明而有記憶。多奈哌齊能夠選擇性地作用于乙酰膽堿酯酶，改善認(rèn)知障礙[24]。研究顯示[25-26]，針刺聯(lián)合藥物可提高VCI 的治療效果，并在提高認(rèn)知功能、恢復(fù)神經(jīng)功能受損、降低相關(guān)血清因子水平方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組MMSE、MoCA及ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，NFDS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示通督調(diào)神針刺法聯(lián)合多奈哌齊的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示通督調(diào)神針刺法的機(jī)制可能與降低血清CysC、Hcy 水平有關(guān)。臨床研究證實(shí)[27-28]，針刺百會(huì)、神庭、四神聰?shù)妊ㄎ豢梢栽黾幽X血流灌注量，改善腦血氧循環(huán)，減輕腦自由基的損傷，治療后VMCI 患者血清超氧化物歧化酶水平明顯上升，一氧化氮、Hcy 水平下降，認(rèn)知能力明顯改善。CysC、Hcy 水平降低，則血清因子對(duì)血管內(nèi)皮的刺激作用減弱，可改善腦小動(dòng)脈微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞抗缺氧能力，改善認(rèn)知能力[29-30]。本研究中兩組CysC、Hcy 水平較治療前都有改善，且通督調(diào)神針刺法聯(lián)合多奈哌齊治療效果更佳，改善更為明顯。提示通督調(diào)神針刺有保護(hù)神經(jīng)元的作用，有助于減少神經(jīng)細(xì)胞的損傷，改善認(rèn)知功能。但本研究也存在樣本量有限、觀察指標(biāo)不夠全面等局限性，后期將開展進(jìn)一步的工作。

綜上所述，通督調(diào)神針刺法聯(lián)合多奈哌齊治療VMCI，可以改善患者認(rèn)知能力及日常生活活動(dòng)能力，效果確切。其具體作用機(jī)制可能是其可以抑制血清CysC、Hcy 因子水平的表達(dá)有關(guān)。