以急性肺栓塞為臨床特征的重癥恙蟲病1例

文韜，李軍，農(nóng)進，寧中興，苑東杰

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000）

0 引言

恙蟲病是由恙螨東方體亦稱恙蟲病立克次體寄生在恙螨身上而后通過恙螨叮咬易感人群從而引起的一種地方疫源性疾病[1]。恙螨寄生宿主種類廣闊，最主要的是嚙齒類動物，然后是食蟲類動物，其中嚙齒類動物中以鼠類居多。因此，在生活環(huán)境衛(wèi)生欠佳的地方發(fā)病較高。在我國以及亞太地區(qū)廣泛分布，甚至毗鄰亞太地區(qū)的中亞、中東也有該疾病的相關(guān)報道[2]。恙蟲病既往曾被列為我國法定傳染性疾病。究其典型病理表現(xiàn)為血管炎，若診治不及時將可能導(dǎo)致全身多器官功能障礙。我國對于恙蟲病的診斷多采用第四版《實用傳染病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3周野外活動史;(2)發(fā)熱;(3)焦痂或潰瘍;(4)肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大;(5)外斐反應(yīng)≥1∶160;同時滿足以上3項即可診斷恙蟲病。本文回顧性分析2018年8月入住右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的一例以急性肺栓塞、高熱伴器官功能障礙為臨床特征的重癥恙蟲病病例診治體會報告如下。

1 病例簡介

1.1 病史及查體

王某，男，54歲，因“畏寒、發(fā)熱3天，胸悶、胸痛呼吸困難1天?！庇?018年8月8日21時入住我院重癥醫(yī)學(xué)科?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.6℃，熱型不詳，偶有干咳，伴頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛呼吸困難，無腹痛、腹瀉等。于當(dāng)?shù)卦\所治療后（具體不詳），發(fā)熱較前減低。入院前當(dāng)天凌晨5時許，無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，胸痛位于胸骨后，呈撕裂樣持續(xù)性疼痛，與呼吸無關(guān)，伴有頭暈、乏力、咳嗽、咳痰，無咯血，無惡心、嘔吐。遂前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行急診CT檢查，提示：“肺栓塞、肺部感染”，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，遂由救護車送至我院就診，我院急診行相關(guān)檢查后，遂擬：“1、肺栓塞2、肺部感染3、急性呼吸功能衰竭”收入我科。病后精神、睡眠、食欲差，小便減少，大便無，體重?zé)o明顯變化。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓2年（最高壓不詳），未規(guī)律服用藥物；吸煙30余年，約10支/天，余無特殊。入住我科體格檢查：體溫：36.8℃，心率：166次/分，呼吸：39次/分，血壓：106/68mmHg（帶入多巴胺泵注 12μg/kg min），SPO289%（吸氧流量5L/min）。神清，精神差，稍有煩躁，急性病容，自動體位；全身皮膚黏膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓（約3mm）；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈充盈；呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音；心界不大，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛；右側(cè)腋前可見一約黃豆大小焦痂（圖1），右側(cè)腋窩可觸及多個淋巴結(jié)腫大；生理反射存在，病理反射未引出；四肢皮溫正常，無水腫。入住我科后完善血常規(guī)、血氣、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、腦利鈉肽前體（proBNP）、甲功、凝血等檢查。

圖1 右側(cè)腋前焦痂

1.2 輔助檢查

入住我院后行相關(guān)檢查：床邊動脈血氣分析：PCO221mmHg、PO268mmHg、PH7.34、Lac 4.8mmol/L、ABE-14.2mmol/L；凝血5項：APTT 67.2s、FDP 69μg/L；血常規(guī)：WBC 7.8×109/L、N 7.0×109/L、L 0.62×109/L、N% 89.8%、RBC 5.0×109/L、Hb 151g/L、PLT 27×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白136.7mg/L；生化：DBIL 17.9μmol/L、TP 37g/L、ALB 19.6g/L、CREA 472μmol/L、MREA 26.56mmol/L、MA 1076μmol/L、LDH 983M/L、CK 281M/L、CK-MB 48M/L、TG 5.0mmol/L、ALT 8M/L、AST 23M/L、GGT264M/L、K 4.2mmol/L、Na 134mmol/L；降鈣素原 40.49；D-二聚體 8.6、外斐試驗：陰性。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)未見異常。我院急診CTA：（1）考慮左肺下葉后基底段遠端分支局限性栓塞；（2）兩肺炎癥；（3）兩側(cè)胸腔少量積液；下肢動靜脈彩超：未見異常。

1.3 診療過程

根據(jù)病史+查體+輔助檢查，我科考慮診斷：（1）重癥恙蟲病；（2）膿毒性休克；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸衰竭；（5）急性腎損傷；（6）多器官功能障礙綜合征；（7）凝血功能障礙；（8）肺部感染；（9）低蛋白血癥。其中，根據(jù)患者近期有田間勞作史+高熱+焦痂+腋窩淋巴結(jié)腫大等病史及查體，考慮患者恙蟲病診斷。再按照第四版《實用傳染病學(xué)》及park等[3]于2011年所提出的重癥恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在恙蟲病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官功能損害，即診斷為重癥恙蟲病。治療上：患者入住我科后呼吸急促、血氧下降，立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸；藥物治療：予恙蟲病立克次體敏感性藥物多西環(huán)素100mg Q12h+脂溶性抗生素阿奇霉素0.5g QD抗立克次體感染，以及經(jīng)驗性使用哌拉西林舒巴坦鈉 2.5g Q8h聯(lián)合抗感染；地塞米松 5mg Qd減輕血管炎癥反應(yīng)，抗休克；低分子肝素鈣5000u溶栓；咖啡酸片升血小板；輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥；8月9日復(fù)查生化：AST 263U/L，ALT 88U/L，加用還原性谷胱甘肽保肝降酶；患者因入院至8月9日15時許，患者總?cè)肓?695mL,總出量：550mL，結(jié)合8月9日復(fù)查：CREA 484μmol/L，遂行床旁血液凈化治療，病程中共計血液凈化3次。經(jīng)以上綜合治療后，患者病情較前改善，于8月17日轉(zhuǎn)入感染科普通病房治療，8月20日，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

重癥恙蟲病是恙蟲病發(fā)展的重癥階段，其在恙蟲病的基礎(chǔ)上導(dǎo)致多器官功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。常見的有肝功能障礙、呼吸系統(tǒng)損害、急性腎損傷等一系列臨床綜合征。其中，肝功能損害是重癥恙蟲病患者中最易發(fā)生的器官功能損害。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重癥恙蟲病伴肝功能損害可高達74.2%[4]，輔助檢查中常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，并且可高達正常值的兩倍以上；而位列于重癥恙蟲病多器官功能衰竭損害第二位的就是呼吸功能損害。恙蟲病及重癥恙蟲病的血管性炎癥，常導(dǎo)致肺部間質(zhì)性炎癥、充血、肺部水腫等，進而還可引起呼吸困難，血氧飽和度下降，胸腔積液[5]，嚴(yán)重者將直接導(dǎo)致呼吸衰竭。對于疾病的診斷，主要依靠病史+臨床表現(xiàn)+焦痂+外斐試驗進行判定，但是外斐試驗陽性率極低，缺乏敏感性和特異性[6]。并且和時間的發(fā)展有著一定關(guān)系。因此，往往許多恙蟲病患者的外斐試驗結(jié)果呈陰性。隨著科研的深入，實驗室檢查已經(jīng)擴展到如血清學(xué)檢查、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、二代基因測序(NGS)等目前最新診斷技術(shù)。

就本病例而言，重癥恙蟲病伴肺血栓栓塞在目前的文獻報道中較為少見，探究其病因，考慮恙蟲病立克次體導(dǎo)致全身血管炎，進而常發(fā)生多灶性血管凝血[7]，以及肺部炎性介質(zhì)的釋放、肺水腫的出現(xiàn)等原因?qū)е路窝芩ㄈ?。但是，因目前較少有對恙蟲病伴肺栓塞的實驗?zāi)Ｐ徒?，因此，在其發(fā)病機制上還需要進行更加進一步的討論。診療上，因本地區(qū)處于恙蟲病及重癥恙蟲病的疫區(qū)，因此對重癥恙蟲病有一定認(rèn)識，能夠及時甄別；由于實驗室檢查如外斐試驗對于該病的敏感性及特異性較低，因此在無其他最新診斷技術(shù)的條件下，詳細(xì)的詢問病史以及仔細(xì)的查體發(fā)現(xiàn)特征性焦痂是對于本病早診早治的關(guān)鍵。治療上，及時正確治療，是改善器官功能的核心。重癥恙蟲病病因治療包括西環(huán)素、阿奇霉素等脂溶性抗生素的抗立克次體作用；對癥支持治療如血液凈化和呼吸支持、血漿輸注等綜合治療方案；然而，根據(jù)該病的病理機制，全身血管性炎癥，合理及時使用激素對于炎癥的控制有極大的幫助。但是，對于激素劑量的把握和時間點的控制目前卻少有文獻報道和治療規(guī)范，常根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的臨床經(jīng)驗決定，而這也導(dǎo)致該病的療效差異的原因。因此，對于重癥恙蟲病肺血栓形成的具體機理以及激素的使用，仍有待進一步探索。