急診搶救室多發(fā)傷患者早期死亡原因分析

趙繼軍，馬磊

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科，寧夏 銀川 750004）

0 引言

隨著機動化時代的出現(xiàn)及人們出行方式的改變，創(chuàng)傷的發(fā)生率顯著增加，已然成為中國人群死亡的第五位死亡原因，是45歲以下青壯年致殘及死亡的主要原因[1-2]。多發(fā)傷是一種嚴重創(chuàng)傷，具有早期死亡率高的特點，Trunkey等[3]提出了多發(fā)傷患者死亡的三個高峰，即刻、早期（傷后數(shù)h）、晚期（數(shù)天），多發(fā)傷患者的死亡大多發(fā)生在傷后24h內(nèi)，即第二死亡高峰，這一時期是急診救治的關鍵時期，稱為“黃金時間”[4],對于多發(fā)傷患者早期識別、快速有效干預及治療可有效降低創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。因此本研究通過回顧性分析我院急診搶救室收治的1040例多發(fā)傷患者，分析其早期（24h內(nèi)）死亡的原因及其危險因素，了解其死亡特點，提高早期救治率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年1月至2019年12月就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診搶救室的多發(fā)傷患者1040例。納入標準：（1）外傷明確，診斷符合多發(fā)傷診斷標準[5]；（2）年齡≥16歲；（3）受傷后至轉(zhuǎn)入我院急診時間≤24h；排除標準：（1）急診入院時已死亡的患者；（2）入院后24h內(nèi)自動出院的患者；（3）數(shù)據(jù)不完整及數(shù)據(jù)存在明顯錯誤的病例資料；（4）既往伴有嚴重器官功能障礙或惡性腫瘤及其他疾病終末期患者。

1.2 分組方法

所有多發(fā)傷患者以傷后24h是否死亡分為早期死亡組與存活組，其中死亡組92例，存活948例。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)整理分析。呈正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的進行非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 檢驗），以中位數(shù)和四分位數(shù)M（Q25，Q75）表示；計數(shù)資料以例（%）表示，并采用c2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別、創(chuàng)傷機制的比較

本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示多發(fā)傷患者早期死亡率為8.85%，損傷人群中以男性為主，占80.19%，男性死亡率為9.23%，在性別比較中兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。總體年齡為47（34,56）歲，死亡組年齡為49.5（32.5,63）歲，損傷患者中以46～55歲為主，占27.12%，早期死亡組以56～65歲為主，占23.91%，年齡組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。損傷機制中以交通事故所致車禍傷最為常見，占64.71%，其次為高處墜落傷（18.0%），而死亡患者中車禍傷占72.8%，其中跌摔傷在兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示顱腦損傷在多發(fā)傷患者早期死亡中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 多發(fā)傷患者院前時間比較

多發(fā)傷患者來院方式主要以外地轉(zhuǎn)入為主，占比87.4%，傷后入院時間為4.0（3.0,6.0）h，院前時間主要分布在傷后1-6h（62.98%），其中以院前時間≤1h、1-6h在兩組間的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 多發(fā)傷患者院前時間的比較[n（%）]

表1 多發(fā)傷患者性別、年齡、損傷機制、損傷部位與死亡關系比較[n（%）]

表3 多發(fā)傷患者傷情評分比較 M（Q25，Q75）

2.3 多發(fā)傷患者GCS評分與ISS評分的比較

多發(fā)傷患者入院后計算GCS評分，總體中位數(shù)為13（8,13）分，多發(fā)傷早期死亡組為5（3,7）分，兩組間比較死亡組GCS評分明顯低于存活組，且差異有統(tǒng)計學 意 義（P＜0.001），見 表3。ISS評分在存活組中位數(shù)為25（20,34）分，死亡組為29（21,34）分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

多發(fā)傷是瞬間高能量所造成的一種嚴重創(chuàng)傷，常涉及多個部位或臟器損傷，其具有較高的早期死亡率，死亡主要集中在傷后1-6h內(nèi)，在傷后早期識別出高危患者，并給予快速、高效的干預及治療可有效降低多發(fā)傷患者早期死亡率及相關并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示我院急診室就診的多發(fā)傷患者早期死亡率為8.85%，主要以46～55歲男性為主，有向老齡化發(fā)展的趨勢，損傷機制以交通事故傷和高處墜落為主，損傷部位大多同時伴有顱腦和胸部損傷，與當前研究一致[6]。

結(jié)果也顯示發(fā)生顱腦損傷與跌摔傷是多發(fā)傷患者急診救治中早期死亡的危險因素，考慮發(fā)生跌摔傷的患者以老年患者為主，老年患者合并多種基礎疾病，機體機能減退，對代謝紊亂代償能力有限，對缺氧、酸中毒反應較遲鈍，且易發(fā)生顱腦及骨盆、四肢受損，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及出血等相關。同時又研究結(jié)果表明出血與嚴重顱腦損傷是多發(fā)傷患者的主要死亡原因[7-8],合并顱腦損傷時死亡率為普通多發(fā)傷患者的3倍，因此對于伴有顱腦損傷患者入院后需仔細評估及早期干預，避免繼發(fā)性腦損傷嚴重影響多發(fā)傷患者死亡及預后。

多發(fā)傷患者傷情危重，病死率高，其救治具有時間依賴性，早在20世紀末Trunkey等[3]首次提出了創(chuàng)傷的三大死亡高峰，第二死亡高峰發(fā)生在傷后1～6h內(nèi)，本研究納入的急診救治患者傷后就診時間中位數(shù)為4h，傷后1h內(nèi)就診死亡率相對較低，1～6h就診死亡率顯著增加，這就要求加強院前急救，多發(fā)傷傷情發(fā)生后及早就診并轉(zhuǎn)運至有條件的創(chuàng)傷中心進一步救治。

ISS評分是目前使用較為廣泛的多發(fā)傷傷情評估系統(tǒng)，本研究中多發(fā)傷患者早期死亡組ISS評分明顯高于存活組，隨著ISS評分的升高，多發(fā)傷患者的死亡風險顯著增加，傷情越重，更易出現(xiàn)嚴重應激、高代謝反應，死亡三聯(lián)征等嚴重病理生理代謝功能紊亂，加重患者病情[9-11]。顱腦損傷是多發(fā)傷患者最常見、最主要死亡原因，GCS評分用來評估伴顱腦損傷患者傷情。本研究結(jié)果顯示死亡組GCS評分顯著低于存活組，差異差異具有統(tǒng)計學意義。Ellis的研究[12]發(fā)現(xiàn)GCS評分為3～8分的患者早期死亡率顯著增加，每下降1～2分，顱內(nèi)病理學病變發(fā)生率為三分之一，顱內(nèi)出血的可能性為二分之一，評分越低住院時間越長。

綜上所述，急診接診多發(fā)傷患者時盡早了解多發(fā)傷患者的傷情特點，進行早期評估篩出高?；颊?，早期進行有效的干預可顯著降低多發(fā)傷患者早期死亡率。