高頻超聲精確定位聯(lián)合VATS應用于多發(fā)肋骨骨折內固定術的臨床價值

袁海，劉云，謝永林，譚貢平，陳元巖，黃灼釗，姚智元，黃靜，徐永恒

（廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510800）

0 引言

肋骨骨折是常見胸部創(chuàng)傷形式，由交通事故、高處墜落、擠壓及直接暴力等原因導致，嚴重影響患者呼吸功能。多發(fā)性肋骨骨折指患者存在3根及以上肋骨骨折，臨床可見胸部劇烈疼痛，并隨咳嗽、深呼吸及身體轉動導致疼痛感加重。該病骨折發(fā)生部位較多，導致患者胸壁浮動和軟化，形成連枷胸，嚴重者可引起呼吸及循環(huán)障礙等，使病情復雜化，需立即進行手術治療[1]。臨床治療多發(fā)性肋骨骨折主要有保守治療和手術治療，但保守治療效果欠佳，外固定術無法糾正肋骨移位，內固定術是治療多發(fā)性肋骨骨折的有效術式[2]。隨著胸外科診療技術的提高及醫(yī)療器械的改進，電視胸腔鏡（videoassisted thoracoscopy，VATS）技術輔助下微創(chuàng)治療具有傷口小、恢復快等優(yōu)點，廣泛應用于多發(fā)性肋骨骨折，取得滿意臨床效果[3]。對骨折部位進行準確判斷是進行內固定術的必要前提，臨床多采用X線片及CT三維重建在術前體表定位，但存在一定漏診。研究顯示，高頻超聲在骨病中可精確定位，具有重要輔助診斷作用[4]。目前采用高頻超聲引導下對骨折部位進行精確定位，并聯(lián)合VATS進行內固定術治療多發(fā)性肋骨骨折研究鮮少報道，本研究采用該方式治療多發(fā)性肋骨骨折，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2020年8月本院收治的83例多發(fā)肋骨骨折患者，其中男性48例，女性25例，年齡35～76歲，平均（55.44±4.32）歲，根據(jù)治療方式分為對照組（42例）和觀察組（41例）。對照組男性25例，女性17例，年齡34～75歲，平均（55.03±4.76）歲；觀察組男性23例，女性18例，年齡36～79歲，平均（55.87±4.93）歲。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折根數(shù)、骨折類型、合并損傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

所有患者均自愿參加本研究，對研究知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表 1 兩組一般資料比較

1.2 納入排除標準

納入標準：（1）年齡＞18周歲；（2）經(jīng)X線片或胸部CT明確診斷為多根肋骨骨折；（3）單側肋骨骨折數(shù)≥3根，伴或不伴每根骨折部位≥2處,疼痛劇烈；（4）生命體征穩(wěn)定，意識清楚。

排除標準：（1）合并顱腦外傷、心臟大血管損傷等全身多發(fā)傷需要進行手術干預者；（2）合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾??；（3）合并不穩(wěn)定椎體骨折等無法耐受麻醉或側臥位；（4）合并有嚴重心血管病等基礎疾病；（5）凝血功能障礙；（6）合并惡性腫瘤。

1.3 超聲診斷標準[5]

正常肋骨皮下組織和肋間肌厚度均勻，結構清晰，骨皮質長軸為連續(xù)線狀強回聲，短軸為連續(xù)弧形強回聲。骨折超聲顯示：局部皮下組織增厚，骨皮質強回聲帶中斷，斷端分離，骨折周圍出現(xiàn)低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。

1.4 治療方法

對照組：進行肋骨正位、斜位X線片及CT三維重建檢查，結合觸診及患者壓痛點，尋找肋骨骨折部位，進行體表標記。

觀察組：在X線片及CT三維重建基礎上結合超聲檢查。根據(jù)患者病情，術前到超聲科并設計好手術體位后或者術中麻醉成功并擺好手術體位后進行超聲檢查?；颊咂脚P或側臥位，暴露骨折部位，皮膚涂耦合劑，使用PHILIPS iu22 彩色多普勒超聲診斷儀或SIEMENS彩色多普勒超聲診斷儀，先采用頻率3～5 MHz探頭常規(guī)檢測胸腹腔，排除實質器官損傷及胸腹腔積液積血；之后采用7.5～12 MHz高頻探頭，沿肋骨長軸方向，對肋骨橫切面、縱切面及斜切面逐一掃查，仔細觀察皮下組織和肋間肌是否水腫積液等，骨皮質回聲帶連性是否中斷續(xù)，排查腫脹和疼痛處，同時與健側肋骨比較，判斷骨折情況，斷端進行體表標記。

兩組患者均進行VAST指導下復位內固定術，手術方法：患者雙腔氣管插管，全身麻醉，健側臥位，常規(guī)消毒，患者根據(jù)體表標記位置，設計手術切口，根據(jù)骨折數(shù)量以及范圍，在盡量減少創(chuàng)傷前提下，相鄰4根縱行骨折采用單一切口（切口位于術野中間并平行于肋骨），5根以上縱行骨折或者多處骨折并相鄰位置遠者采取雙切口或者多切口,在肋骨表面游離皮下組織，拉鉤暴露術野，切口遠處的骨折采用奧林巴斯5mm腔鏡置入皮下，在腔鏡下選擇肋骨接骨板（預成型型肋骨接骨板或者環(huán)抱型肋骨接骨板）行肋骨骨折復位內固定；合并血胸患者在切口處經(jīng)肋間隙將VATS置入胸腔認真探查,清除胸腔內積液及凝血塊,明確出血位并止血,若存在肺挫裂傷行肺修補術并留置引流管,切口較低位置或者腋中線第7肋間隙留置引流管，關閉胸腔，術后給予抗感染、鎮(zhèn)痛及補液營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。隨訪6個月。

1.5 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術相關指標：包括切口長度、切口定位準確率、手術時間、術中出血量、引流量等。（2）記錄恢復期相關指標：包括下床活動時間、住院時間、切口愈合時間等，術后3d，進行視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[6]評價疼痛程度，分值0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，分值越高，表示疼痛越劇烈。（3）末次隨訪時，檢測骨折愈合情況，骨折愈合標準：患處叩擊無疼痛感，X線片及CT顯示骨折線模糊，形成連續(xù)性骨痂。（4）記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥情況：包括肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥及切口不良事件，肺部感染以臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[7]評估感染嚴重程度，最高分為12分，＞6分可診斷為肺部感染；切口不良事件包括感染和愈合不良等，感染主要通過血液化驗、臨床癥狀和切口分泌物性狀及培養(yǎng)情況判斷。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標比較

與對照組比較，觀察組切口長度及手術時間較短、切口定位準確率較高、術中出血量較少（P＜0.05）。兩組患者引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 術后恢復相關指標比較

與對照組比較，觀察組下床活動時間、住院時間及切口愈合時間較短，術后3dVAS評分較低（P＜0.05）。兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。典型病例見圖1。

表2 兩組患者術后恢復相關指標比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復相關指標比較（±s）

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圖1 典型病例

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生肺部感染2例，肺不張1例，切口感染3例，切口愈合不良2例，并發(fā)癥發(fā)生率19.05%；觀察組發(fā)生肺部感染1例，切口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.88%。與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折多由間接或直接暴力導致，損害胸廓完整性和連續(xù)性，常致胸壁畸形軟化，形成連枷胸，引起患者反常呼吸。同時，由于骨折端不穩(wěn)定，易損傷胸部血管、神經(jīng)及肺組織，引起血氣胸及肺挫傷等，疼痛加劇造成患者咳痰困難，進一步導致肺部嚴重并發(fā)癥，增加治療難度[8]。隨著微創(chuàng)技術的進步，采用VATS輔助內固定術治療肋骨骨折具有切口小、恢復快等優(yōu)點，有助于減輕患者疼痛程度，減少并發(fā)癥，促進病情恢復[9]。盡管VATS應用于肋骨骨折內固定術優(yōu)勢明顯，但手術切口大小依賴于術前能否對骨折部位精確定位，因此，術前進行及時有效的檢查，正確診斷骨折部位，對指導手術發(fā)揮關鍵作用。

肋骨內固定術切口應遵循易于顯露、損傷較小且外形美觀的原則，目前臨床主要根據(jù)患者胸部特征，采用CT三維重建或X線片對骨折部位進行定位，具有重要診斷價值。但肋骨前后重疊時及錯位不明顯的骨折易造成漏診，加之患者手術時常需變換體位，導致定位不精確，手術切口設計難度增加，患者常面臨增加或延長切口的可能，甚至發(fā)生錯誤切口現(xiàn)象，增加手術創(chuàng)傷，因此，精確定位對于內固定術能否順利進行至關重要[10-11]。超聲定位臨床應用廣泛，具有無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可靈活在體表進行精確定位并標記，更易被患者接受。肋骨表面光滑，高頻超聲能清晰顯示骨皮質強回聲帶的連續(xù)性，如果肋骨骨折則強回聲帶中斷，呈不連續(xù)狀態(tài)，通過檢測骨皮質強回聲帶是否中斷即可確診是否發(fā)生骨折，無需顯示肋骨內部結構，并且對錯位輕微及隱匿骨折也能良好顯示[12-13]。臨床研究顯示，非急診情況下，胸部超聲診斷肋骨骨折的靈敏度為91.5%，特異度為91.7%[14]。同時，高頻超聲對大部分X線及CT三維成像無法顯示的肋骨骨折，均有較高檢出效果，為肋骨骨折術前定位提供良好參考[15]。本研究觀察組在X線片及CT基礎上，采用高頻超聲輔助定位，準確率達97.06%，體表定位精確有利于縮短手術時間，切口更小更少，術中出血量更少，提示高頻超聲聯(lián)合VATS指導肋骨復位內固定術，可精確定位骨折斷端，減少手術切口數(shù)量，降低手術難度，節(jié)省手術時間，減輕手術相關損傷，使手術更加簡單、微創(chuàng)，促進患者快速恢復。

術前采用X線片結合CT三維重建以及傳統(tǒng)觸診進行體表定位不夠精確，導致切口較大或者發(fā)生偏移，手術創(chuàng)傷較大，疼痛感較強，不利于患者恢復。超聲機移動靈活，可進行床旁檢查，避免患者移動帶來的二次損傷，并可根據(jù)患者體位多次檢查，另外，超聲定位不受呼吸偽影影響，對肋骨及肋軟骨都可清晰顯示，診斷準確率更高。超聲頻率越高，淺表組織分辨率越高，對周圍組織器官形態(tài)學改變均可清晰顯示，并進行明確定位[16]。研究顯示，超聲引導下經(jīng)皮肋間冷凍神經(jīng)溶解術，可為肋骨骨折患者提供有效術后鎮(zhèn)痛[17]。本研究觀察組參照高頻超聲成像進行體表定位，根據(jù)定位點選擇切口，所有患者切口均一次成形，順利找到骨折斷端，減少手術對患者的創(chuàng)傷，有利于患者術后康復，縮短下床活動時間、住院時間及切口愈合時間，減少疼痛。超聲診斷肋骨骨折具有較高的準確性和靈敏度，本研究結果還顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示肋骨骨折部位采用高頻超聲定位后選擇切口，有利于精確選擇切口，縮短組織暴露時間，減少感染機會，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合VATS指導內固定術可對多發(fā)性肋骨骨折部位進行精確定位，有助于縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，減輕患者疼痛并加速患者康復，具有較多優(yōu)勢，值得臨床應用和推廣。但超聲定位仍存在一定局限性，皮下脂肪過厚、氣腫或肩胛骨遮擋可導致超聲影像顯示不清；另外，如患者檢查時體位和手術體位不一致，可影響手術切口的選擇和設計，應根據(jù)患者實際情況靈活應用床旁超聲定位，為臨床診斷提供客觀參考。