純單孔VATS治療結核性包裹性胸膜炎的療效研究

陳存存，陳志祥，閆曉剛，車勇

（新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院胸外中心，新疆 烏魯木齊830000）

0 引言

胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）是20世紀90年代以來胸外科領域最受關注的新技術之一，已被廣泛地應用到胸部疾病的診療中[1]。結核性包裹性胸膜炎嚴重影響患者的呼吸，增加患者的痛苦和治療費用。目前，結核性包裹性胸膜炎多采取抗結核治療的同時分次抽水，并向胸腔內注入尿激酶溶解分隔。此方法反復胸腔穿刺抽液，每次不易抽盡，不僅增加患者痛苦，且具有治療時間長和形成包裹性膿胸幾率高等缺點[2-4]。VATS具有創(chuàng)傷小、出血少、對肺功能損傷小和恢復快等優(yōu)點，較開胸胸膜剝脫術具有明顯優(yōu)勢，已被應用于包裹性胸膜炎的手術治療[3,5]。目前國內外常規(guī)采用單操作孔（兩孔）胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術，隨著單孔胸腔鏡技術的成熟發(fā)展及進一步減輕病痛、快速康復需求的日益增加，更加微創(chuàng)化的純單孔胸腔鏡下胸膜剝脫術已勢在必行，以真正實現(xiàn)快速康復理念。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2020年9月至2022年02月在新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院胸外中心住院治療的結核性包裹性胸膜炎患者為研究對象。納入標準：①曾規(guī)律抗結核治療至少3個月；②初次發(fā)現(xiàn)且胸部B超提示胸膜增厚，纖維索條分隔包裹，無法定位引流的胸腔積液，且經胸部CT或DR片證實胸膜纖維板增厚、包裹，內科治療效果欠佳，需要經手術剝脫去除病灶；③無手術禁忌證；④知情同意。排除標準：①非結核性胸膜炎急性胸膜炎癥期（Ⅰ期）；②慢性膿胸胸膜纖維板明顯增厚，胸廓塌陷、肋間隙明顯狹窄；③考慮胸部其他臟器破裂（食道、支氣管胸膜瘺，肺膿腫）；④考慮來源于其他臟器惡性腫瘤胸腔轉移的包裹；⑤心肺功能差無法耐受手術麻醉。

1.2 分組及手術方法

采用隨機數字表法將研究對象分配至對照組和試驗組，對照組采用單操作孔（兩孔）VATS胸膜剝脫術，試驗組采用純單孔VATS胸膜剝脫術。對照組根據術前常規(guī)胸部選擇的手術入路、切口（腋中線與第7、8肋骨相交處肋骨上緣切口為觀察孔（1.0cm），包裹腔范圍中間偏上選取切口（≤3cm））。試驗組設計單孔VATS胸腔鏡常規(guī)切口（≤3cm）( 增厚胸膜纖維板常導致肋間隙變窄，膈肌上抬，切口選擇中心偏下的肋間更有利于暴露) ，在肋骨上緣入胸，不切除肋骨，打開手術操作間隙后，置入切口保護套進行剝脫程序。兩組均采用胸腔鏡為輔助，剝除增厚纖維板，消滅殘腔，改善肺功能，不切除肺結核病灶。

1.3 評價指標

術后帶管時間（天）、術后24h引流量（mL）、術后疼痛視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）、手術時間（min）、術后住院時間（天）、術后并發(fā)癥（局限性殘腔、胸腔積液、切口感染、出血、肺無法復張）及術后2周肺功能[肺活力量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），F(xiàn)VC占預計值百分比（FVC%），一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），F(xiàn)EV1占預計值的百分比（FEV1%），每分鐘通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）]。

1.4 統(tǒng)計學分析

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，顯著性檢驗水準設定在雙尾P=0.05。計量數據采用均數±標準差(±s)進行描述，并采用獨立成組樣本t檢驗進行單組間比較；計數資料通過百分比或率（%）進行描述，采用Chi-square檢驗進行組間比較。

2 結果

2.1 基線資料

本研究收集64例結核性包裹性胸膜炎患者，包括39例 男 性 患 者 和25例 女 性 患 者，年 齡 范 圍13～50歲，平均（29.62±12.47）歲，發(fā)病時間21～32天。隨機分為試驗組（n=32）和對照組（n=32）。兩組患者在性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、發(fā)病時間、部位、是否合并肺結核及術前肺功能方面的差異無統(tǒng)計學意義，具備組間可比性（表1）。

2.2 術后療效

試驗組與對照組均未發(fā)生術后并發(fā)癥，且在術后24h引流量（mL）和手術時間（min）方面的差異無統(tǒng)計學意義，試驗組術后帶管時間（天）、術后疼痛視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS）和術后住院時間（天）均顯著低于對照組（表2）。

2.3 術后肺功能

試驗組與對照組術后2周肺功能均顯著低于術前，且試驗組術后2周肺功能顯著高于對照組術后2周肺功能（表3）。

表1 試驗組與對照組基線資料比較

表2 試驗組與對照組術后療效比較結果

表3 試驗組與對照組術前術后肺功能的比較(±s)

注：FVC：肺活力量，F(xiàn)VC%：FVC占預計值百分比，F(xiàn)EV1：一秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%：FEV1占預計值的百分比，MVV：每分鐘通氣量；*：P＜0.05，vs術前；＃P＜0.05，vs試驗組術后2周

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3 討論

結核性胸膜炎是指人體感染結核桿菌后胸膜出現(xiàn)的炎癥性病變，包括滲出、充血、增生、壞死和纖維化等，主要由結核桿菌對胸膜的直接侵犯引起。國際上將結核性胸膜炎歸為肺外結核，位列第二位[6]。在發(fā)展中國家，結核感染是引起胸腔積液的最常見原因[7]。臨床上按結核性胸膜炎的病理過程，將其分為三期，即滲出期、纖維素期和機化期。在纖維素期，由于胸腔滲液中含有大量蛋白凝固，沉淀形成的纖維分隔及條索，形成包裹性積液。此期治療的關鍵是去除纖維隔膜和條索，引流出胸腔積液。若診斷和治療不及時，治療不正確或結核菌對抗結核藥物產生耐藥，最終引起胸膜肥厚或形成慢性結核性包裹性膿胸，嚴重影響患者呼吸，需要手術治療，增加患者的痛苦和治療費用。

結核性胸膜炎的內科治療主要采取全身抗結核，同時向胸腔內注入尿激酶后反復抽胸腔積液。這種方法適用于胸膜粘連輕者，但對已形成分隔包裹，且包裹性積液內存在大量纖維素樣粘連，不易抽出胸水者，效果不佳。因此，開放性手術仍是胸膜明顯增厚、病程較長、肋間隙變窄、胸廓塌陷之局限性結核性膿胸患者治療的首選[2,8,9]。

對于結核性胸膜炎的治療而言，VATS能利用電凝鉤、活檢鉗解除胸膜肥厚、胸膜粘連、纖維包裹、干酪壞死組織和纖維分隔等，從而完全吸出胸腔積液。此外，分離臟壁層胸膜表面的纖維條索有利于其表面淋巴管和毛細血管的通暢，從而顯著增強胸膜的再吸收能力，減少胸腔積液的生成，并促進患者肺的盡早復張，顯著降低患者的肺功能損害[10]。劉福升等[11]對112例內科反復穿刺及置管引流不暢的早期結核性包裹性胸腔積液患者進行了VATS輔助治療，隨訪9～12月顯示VATS安全有效。唐文等[3]采用單操作孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術對21例結核性包裹性膿胸患者進行了手術治療，隨訪3～12月顯示患者無胸廓畸形發(fā)生、肺功能恢復情況良好。王樹偉等[5]采用VATS對86例包裹性胸膜炎患者進行治療，結果發(fā)現(xiàn)：相較于開胸手術者，VATS能顯著促進患者肺功能的恢復。隨著單孔胸腔鏡技術的不斷成熟發(fā)展，單孔肺葉、肺段切除也已經成熟，針對日益增加的進一步減輕病痛、快速康復的需求，更加微創(chuàng)化的純單孔胸腔鏡下胸膜剝脫術已勢在必行。本研究采用純單孔VATS胸膜剝脫術治療結核性包裹性胸膜炎，結果顯示相較于單操作孔VATS胸膜剝脫術，其能減少術后帶管時間和術后24小時引流量，減輕術后疼痛，縮短手術時間，減少術后住院時間，并且無明顯術后并發(fā)癥。因此，純單孔VATS胸膜剝脫術治療結核性包裹性胸膜炎安全有效，值得臨床推廣。