肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤一例

楊潔清，任俊羽，李宏菊

（云南玉溪市人民醫(yī)院 病理科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者，女，38 歲，病案號523323。患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛就診。患者10 余天以來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無心悸、胸悶、呼吸困難。查：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸形及蠕動波，無上腹部異常波動，中下腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕。腸鳴音4 次/分，未聞及血管雜音及振水音。肝上界分別在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線上5、7、10 肋間，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟于右肋下2cm 可及腫大，質(zhì)中，邊界清，有輕壓痛。肝頸靜脈回流征陰性，膽囊、脾、雙腎未觸及，雙側(cè)上中輸尿管點無壓痛，膀胱未觸及。腫瘤標(biāo)志物：CEA 0.97 ug/L，AFP 4.99 ug/L，CA19-9 3.9 U/ml，NSE 8.61 ug/L。 乙 肝： HBsAb： 0.00 mIU/mL；HBeAb：0.664 PEIU/mL：HBcAb>>3.900 PEIU/mL。血常規(guī)正常；腎功、血脂、GLU 正常；肝功能示：TBIL：29.8 umol/L；DBIL：10.2 umol/L，ALT：95 IU/L，AST：89 IU/L。腹部彩超：左肝厚7.4cm，右葉斜厚徑12cm，實質(zhì)回聲增粗，不均，見較多邊界模糊的小結(jié)節(jié)樣回聲，于右前葉及部分左內(nèi)葉見6.0×5.4cm 的實質(zhì)不均質(zhì)中低回聲塊，邊界清楚，輪廓規(guī)整。腹部CT：1、肝左內(nèi)葉巨塊型肝癌并肝內(nèi)多發(fā)播散轉(zhuǎn)移灶；2、肝硬化；3、膽囊炎；4、貧血影像表現(xiàn)；臨床以“肝左內(nèi)葉巨塊型肝癌”行穿刺活檢。穿刺送檢標(biāo)本約0.4cm×0.2cm 灰白組織兩條，鏡下：瘤細(xì)胞部分呈上皮樣，胞漿豐富，紅染，其間見大小不等的血管腔，見圖1，2。免疫組化標(biāo)記CD31（+），見圖3、F8（+），見圖4，AFP （-）、Cga（-）、Sy（-）、EMA（-）、CD34（-）、HMB45（-）、CD45（-）、CK（-）、Ki67（10%+）。網(wǎng)織纖維染色：小血管腔被網(wǎng)織纖維環(huán)繞。病理診斷：（肝） 上皮樣血管內(nèi)皮瘤。

圖1 HE 10×10

圖2 HE 10×40

圖3 CD31(+) 10×10

圖4 F8（+） 10×40

2 討論

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE） 是一種罕見的惡性血管源性腫瘤，發(fā)病率小于0.1/100000[1]。女性患者約占60%，比男性患者更常見，平均發(fā)病年齡47 歲（范圍12～86歲）[2]。臨床上患者會出現(xiàn)全身癥狀，如疲勞不適、厭食，惡心和嘔吐以及體重減輕。腹痛也是一種癥狀，體檢時常發(fā)現(xiàn)肝腫大。其他表現(xiàn)包括肝衰竭、黃疸、巴德-吉利亞（Budd-chiari）綜合征和門靜脈高壓癥。少數(shù)患者沒有癥狀，故有時腫瘤為偶然發(fā)現(xiàn)。

該病的病因和發(fā)病機制未知，有人認(rèn)為以口服避孕藥以及氯乙烯有關(guān)；Demetris 等人提出了可能源自沿內(nèi)皮細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞途徑分化的原始網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的假說；還有病例報告描述了與肝硬化和結(jié)節(jié)再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH） 相關(guān)[3]。

診斷：肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤通常為周圍型、多灶性，累及肝雙葉，從直徑幾毫米至10 厘米以上不等，質(zhì)硬、棕褐色砂礫樣，邊界不清，與血管肉瘤相似。HE 染色顯示：腫瘤細(xì)胞呈短索狀，部分細(xì)胞呈上皮樣，胞漿豐富，嗜酸，部分細(xì)胞不規(guī)則，多角形，細(xì)胞核增大空泡狀。而對于粗針肝活檢標(biāo)本或在伴有廣泛肝硬化的病例診斷中腫瘤細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物免疫組化染色CD34、CD31 呈強陽性。而其他如Vonwillebrand 因子在腫瘤細(xì)胞漿和腫瘤性血管腔陽性。D2-40 抗體所標(biāo)記的Podoplanin 也呈陽性，而CK 則有約15%陽性。超微結(jié)構(gòu)檢查可見魏貝爾-帕拉德（Weibel-Palade） 小體，與其他血管源性腫瘤相同[3]。

鑒別診斷：首先應(yīng)與血管源性其他腫瘤鑒別：如血管肉瘤，血管肉瘤由明顯異型的梭形細(xì)胞組成，是一種更具破壞性的腫瘤，匯管區(qū)通常被破壞消失。而上皮樣血管內(nèi)皮瘤異型性較小，匯管區(qū)一般完好。另外其他如血管瘤界限清楚且細(xì)胞無異型。再有與腺癌鑒別如周圍型膽管上皮癌、轉(zhuǎn)移性腺癌等鑒別，需借助免疫組化標(biāo)記如內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物（CD34 和CD31）：上皮樣血管內(nèi)皮瘤陽性，而腺癌則陰性。最后還應(yīng)與非腫瘤性的病變鑒別如與肝反應(yīng)性或修復(fù)性病變鑒別，這主要通過細(xì)胞有無異型，是否侵潤等加以鑒別。

治療與預(yù)后：肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種生物學(xué)行為不確定的惡性腫瘤。約1/4 的病例發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移的部位是淋巴結(jié)、肺和網(wǎng)膜，但患者可以存活多年?？傮w生存期優(yōu)于血管肉瘤，但其病程不可預(yù)測。據(jù)報道，肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤5年生存率為43%～76%[2]。出現(xiàn)臨床癥狀的患者預(yù)后可能較差[4]。腫瘤細(xì)胞豐富與不良預(yù)后相關(guān)，而其他組織學(xué)特征則沒有顯著地相關(guān)性，如肝被膜侵潤，核分裂像和核非典型性[2]。對于治療沒有一致的指南，雖然據(jù)報道存在肝外轉(zhuǎn)移灶的患者經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療可能優(yōu)于手術(shù)治療，但這些患者通常預(yù)后較差。而對于肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤手術(shù)切除、肝移植、放射治療和化療都已獲得不同程度的成功[3]。